Figura
Rubén Cañedo Andalia,1 Ricardo Arencibia Jorge,2 Ligeya Perezleo Solorzano2 y Juan A. Araújo Ruiz3
OBJETIVOS: Mostrar las características cuantitativas y cualitativas
del flujo de información de guías para la práctica clínica,
procesadas en la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003. MÉTODOS:
Se identificaron las guías para la práctica clínica procesadas
por Medline, a partir de una estrategia de búsqueda diseñada para
estos propósitos. Se revisó manualmente la relevancia de los registros
recuperados. Se elaboraron índices de frecuencia para un grupo de variables
seleccionadas por su relevancia para caracterizar el flujo estudiado. Dichos índices
se realizaron con el auxilio del software denominado Procite. El estudio de la
distribución temática se realizó con el software denominado
Refviz ,una herramienta para la minería de datos, desarrollada por el Institute
for Scientific Information de los Estados Unidos. RESULTADOS: Se identificaron
6 350 guías clínicas procesadas por la base de datos Medline entre
los años 1994 y 2003. Dichas guías, escritas en 22 idiomas y procedentes
de 43 países, se publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes.
Según país, los Estados Unidos de Norteamérica produce más
de la mitad (53,5%) de las guías clínicas procesadas en Medline.
La revista más productiva fue Pediatrics de los Estados Unidos con 208
contribuciones. Las instituciones más productivas fueron el American College
of Obstetricians and Gynecologists, la American Heart Association, la American
Academy of Pediatrics, el American College of Cardiology y la American Diabetes
Association. Existen 4 áreas donde se concentra la mayor parte de los subgrupos
temáticos más tratados: terapéutica de las enfermedades generales,
del cáncer y los tumores malignos, así como de las infecciosas y
cardiovasculares. CONCLUSIONES: Aun cuando existe un indiscutible predominio de
los Estados Unidos en la producción de guías para la práctica
clínica, la reconocida tendencia de la base de datos Medline a procesar
prioritariamente publicaciones estadounidenses o anglosajonas puede ejercer una
influencia desfavorable sobre los resultados y las posiciones que ocupan otros
países.
Palabras clave: guías para la práctica clínica,
informetría, Medline.
AIM: To show the qualitative and quantitative features of information flow of medical practice guides processed by Medline in 1993 and 2004. METHODS: The guides for medical practice procesed by Medline were identified using search approach design for that purpose. The relevant of retrieved records was handy reviewed. The frecuency indexes were prepared for a variable group chosen according relevance to distinguish the study flow. The foremention indexes were conceived using the Procite software. The study of topic distribution was carried out using the Refvitz software, a tool for data mining created by Institute for Scientific Information. RESULTS: The identification of 6 350 clinical guides processed by Medline in the years 1993 and 2004 was possible. These guides, written in 22 languages proceedings from 43 countries, were published in 1 094 different journals. According to country, The United States of America produced more than the half (53,5%) of the clinical guides published in Medline. The most productive journal was Pediatrics from U.S.A containing 208 contributions. The most productive institutions were the American College of Obstetricians and Gynecologists, The American Heart Association, The American Academy of Pediatrics, The American College of Cardiology and The American Diabetes Association. The majority of the most treated thematic subgroups were concentrated in 4 areas: therapy of general diseases, cancer and malignant tumors as well as the infectious and cardiovascular diseases. CONCLUSION: Even though the predominance of the U.S.A in clinical guide production is unquestionable, the recognized trend of Medline database to process mainly publications from U.S.A and also from english speaking countries could a disavantage for the results and positions occupied by other countries.
Keywords: clinical practice guidelines, informetry, Medline.
Del
caos a la organización, de la organización a la dirección;
sin información es imposible transitar
de un escalón a
otro.
Los autores
La toma de decisiones, tanto en el plano biológico
como social, es una actividad ineludible para todos los seres humanos. Cada decisión
que se toma implica un riesgo, que se minimiza, según la cantidad y la
calidad de la información disponible, útil para dicha toma de decisiones.
El grado de elaboración que requiere la información para
soportar una decisión es, con frecuencia, mucho mayor que el exigido para
su ejecución en la práctica. Ella exige de la identificación,
evaluación y selección de un considerable número de fuentes;
así como de la interpretación, validación, comparación
-comprende el análisis de las ventajas y desventajas de las principales
opciones disponibles-, síntesis y presentación de la información
en un formato capaz de facilitar su comprensión y rápida conversión
en conocimiento. Para ello, su presentación debe corresponderse con las
peculiaridades de la actividad, el entorno y las características propias
de los individuos que la necesitan.
Los profesionales de la salud,
médicos, gestores y pacientes necesitan información para resolver
cuestiones relacionadas con la práctica clínica, datos sólidos
sobre los cuales soportar sus decisiones y cursos de su acción; ellos son,
en esencia, consumidores de información y, debido a las presiones de su
entorno requieren de piezas de información concretas que respondan a sus
interrogantes, en consecuencia, exigen información validada, precisa y
enriquecida con ciertos datos útiles -efectividad, costos, beneficios,
know-how, etc.- para su aplicación en pacientes con condiciones particulares.
La calidad -sin descuidar la calidez- se ha convertido en un aspecto central
del debate sobre los cuidados de salud. El informe del Instituto de Medicina de
los Estados Unidos, titulado "Crossing the Quality Chasm: A New Health
System for the 21st Century", publicado en marzo del 2001, mostró
al público, que existe una diferencia significativa entre los cuidados
de salud que reciben los norteamericanos y los que ellos debieran y pudieran obtener.
El informe, y los datos que lo soportan, estimularon, como nunca antes, las demandas
de los clientes y del sistema de cuidados de salud de una demostración
del valor real de las tecnologías, tratamientos, procedimientos y otros
recursos empleados en la atención médica, así como de una
organización más efectiva del sistema en su totalidad. Las presiones
para un perfeccionamiento nunca fueron mayores.1
El ejercicio de una práctica clínica basada en la evidencia
- una manifestación de la extensión de los modelos de la gestión
de la calidad a la esfera de la salud y, en particular, al área de los
cuidados de salud al paciente- así como de una gestión clínica
efectiva requiere de una gestión sólida de la información
en pos del conocimiento.
La gestión de la información
en pos del conocimiento se revela con particular fuerza en los enfoques de la
medicina basada en la evidencia, una respuesta particular del sector de la salud
a la necesidad de elevar la calidad de los cuidados de salud a los pacientes,
su calidad de vida y su bienestar en general.
Ahora bien, para que
la información alcance el nivel necesario de consolidación para
la toma de decisiones clínicas adecuadas y confiables, ella debe transcurrir
antes por un largo proceso de agregación.
Dicho proceso se
inicia con la investigación original.
Los informes de los diferentes
tipos de estudios originales ocupan el nivel inferior en la pirámide de
la consolidación del conocimiento clínico. Sin ellos, es imposible
escalar al nivel superior. En el escalón superior, se sitúan las
revisiones: tradicionales, sistemáticas, metanalíticas u otras.
Y, entre ellas, en el entorno de las decisiones, las llamadas guías o lineamientos
y los algoritmos para la práctica clínica, con sus análisis
de evidencias, árboles de decisión y diagramas de los posibles cursos
clínicos para la asistencia -diagnóstico, tratamiento, pronóstico,
etc.- de los pacientes con condiciones específicas, ocupan el nivel más
alto por su grado de elaboración. Ellas se nutren, tanto de las investigaciones
originales como de otras revisiones oportunamente validadas.
La consolidación
de la información en las llamadas guías o lineamientos para la práctica
clínica es el resultado de un largo proceso de búsqueda e identificación,
evaluación y selección, así como de análisis y síntesis
de la información útil, importante y válida disponible para
responder a situaciones clínicas específicas de pacientes reales
con condiciones y requerimientos particulares.
Algunas de las claves
para el éxito de los procesos de revisión y de elaboración
de guías para la práctica clínica son: la exhaustividad de
la búsqueda, la rigurosidad de la evaluación y selección
de las evidencias que se soportarán las propuestas y conclusiones, así
como su constante actualización.
El presente artículo se propone mostrar las características cuantitativas y cualitativas del flujo de información de guías para la práctica clínica, procesadas en la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003.
Marco
teórico
La Medicina Basada en la Evidencia no
es
anticuada o imposible de practicar.
La Medicina Basada en la Evidencia
no es un libro de cocina.
La Medicina Basada en la Evidencia
no
reduce los costos.
La Medicina Basada en la Evidencia no se circunscribe
a los ensayos clínicos aleatorios
y los metanálisis.
SackettDL,
Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS.
Evidence-Based Medicine:
What it is and what it isn't Disponible en:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/312/7023/71
Los profesionales de la
salud son incapaces de manejar el volumen de información disponible. Se
requiere de revisiones sistemáticas para integrar adecuadamente toda la
información válida y crear una base para tomar decisiones de manera
racional.2
Una revisión sistemática
o metanalítica es una valoración crítica de la evidencia
que responde a una interrogante clínica y que comprende una búsqueda
exhaustiva en la literatura disponible, que responde a la cuestión clínica
tratada; la evaluación de la calidad de los estudios y el informe de los
resultados de forma sistemática (anexo 1).
Las revisiones sistemáticas
establecen la consistencia de los efectos de la atención sanitaria; la
aplicabilidad de los resultados de la investigación para diferentes grupos
de población y ámbitos; las diferencias necesarias en los tratamientos
-por ejemplo, en cuanto a dosis-; así como la existencia de variaciones
significativas de los efectos. El uso de métodos explícitos y sistemáticos
en las revisiones limita los sesgos -errores sistemáticos- y reduce los
efectos producidos por el azar; y por ello, proporcionan resultados más
fiables para obtener conclusiones y tomar decisiones.3,4
Una revisión sistemática o metanalítica
debe describir explícitamente los criterios establecidos para la selección
de los estudios, de los participantes, de las intervenciones y de los parámetros
(indicadores) para medir los resultados o desenlaces. Asimismo, debe mostrar detalladamente
la estrategia de búsqueda utilizada para la identificación de los
estudios, los métodos de revisión empleados, una descripción
de los estudios, un análisis de la calidad metodológica de la revisión,
así como sus resultados y discusión.5
Si los estudios informan datos cuantitativos comparables y
presentan un bajo grado de variación en sus hallazgos, puede realizarse
un metanálisis, es decir, una integración estadística de
los resultados de los estudios individuales para obtener un estimado global del
efecto de la intervención.
Un artículo de revisión tradicional es frecuentemente una revisión no sistemática de un tema. En la mayoría de los casos, no se basa en una revisión estructurada y exhaustiva de la literatura y no evalúa sistemáticamente la calidad de los estudios incluidos.
Las guías para la práctica clínica son lineamientos
desarrollados sistemáticamente para asistir a médicos y pacientes
en la toma de decisiones sobre los cuidados de salud apropiados para circunstancias
clínicas específicas.6,7
Sus
lineamientos o planteamientos, que integran la mejor evidencia externa disponible
con otros conocimientos necesarios para la toma de decisiones en problemas específicos
de salud en forma sencilla y comprensible, conforman estrategias para el perfeccionamiento
de la calidad.8
Aunque provienen
generalmente de sociedades profesionales relevantes, organizaciones públicas
o privadas, agencias de gobierno u otras instituciones de gran prestigio, pueden
ser elaboradas por autores individuales o colectivos pequeños.
La
preparación de una guía para la práctica clínica requiere
de tres pasos claves:7
Este
es aún el paso más difícil. Gran parte de las áreas
clínicas carecen de evidencias de investigación adecuadas. Una de
las piedras angulares de la práctica basada en la evidencia es el requerimiento
de que las evidencias sean relevantes a los pacientes individuales. La mayor parte
de la evidencia presentada en las revisiones formales, aunque exhaustiva y válida,
por su forma, no es relevante al cuidado de pacientes con condiciones particulares.
En esta etapa, se identifican explícitamente, evalúan y resumen,
en forma relevante para quienes toman decisiones, la mejor evidencia sobre prevención,
diagnóstico, pronóstico, terapia, daños, costo-efectividad
u otro aspecto de interés y se precisan los puntos de decisión en
los cuales estas evidencias válidas necesitan integrarse con la experiencia
clínica individual en la decisión de un curso de acción.
Ellas no dicen cuál decisión tomar pero identifican un rango de
decisiones potenciales y aporta las evidencias, las que, junto a su juicio clínico
individual, así como los valores y expectativas de sus pacientes, lo ayudarán
a tomar una decisión con respecto a la conducta a seguir en su atención.
El incremento del interés en una práctica médica basada
en la evidencia, así como en las propias guías ha descubierto vacíos
significativos de evidencias.
Dichas revisiones revelan, con frecuencia,
vacíos de investigación y señalan el camino para la ejecución
de nuevos estudios, necesarios para completar los escenarios de la realidad clínica.
Este proceso es como armar un rompecabezas donde faltan piezas. Así, una
revisión revela lo que existe, lo que falta, lo que sirve y lo que no.
Ellas conforman un escalón importante para la consolidación del
conocimiento, para la formulación de nuevas líneas de investigación.
Cada curso señalado, cada alternativa, que presenta una guía
para la práctica clínica, debe soportarse en un grupo de evidencias.
Ellas deben aparecer en forma explícita, clasificadas según su fortaleza.
Los clínicos necesitan
guías, simples, amistosas y para pacientes específicos.
Las
guías frecuentemente se acompañan de algoritmos que ilustran los
puntos de decisión y las opciones fundamentales. Los algoritmos son modelos
esquemáticos de alternativas -posibles cursos de acción- para la
toma de decisiones clínicas. Tanto el algoritmo como la propia guía
para la práctica clínica pueden no considerar todas las variables
relacionadas con los pacientes, como: el estado de la enfermedad, el establecimiento
clínico o aspectos del seguro o la economía. Por lo tanto, ellas
deben utilizarse sólo como una guía y nunca deben situarse por encima
del médico o del paciente.9
Las
guías para la práctica clínica pueden basarse en las evidencias
de las investigaciones o en el consenso de los expertos.
Una guía
basada en la evidencia contiene un grupo de recomendaciones para la práctica
clínica, resultantes de la búsqueda exhaustiva de la literatura
y la evaluación de la calidad individual de los estudios. Sus recomendaciones
se gradan para reflejar la calidad de las evidencias que las soportan. La búsqueda,
la evaluación crítica y los métodos de gradación se
describen explícitamente y son reproducibles para autores con similares
habilidades.
A diferencia de la anterior, una guía basada en
el consenso contiene recomendaciones para la práctica clínica, basadas
en la opinión de un grupo de expertos, que típicamente no son el
resultado de una búsqueda sistemática de la evidencia disponible,
la evaluación de la calidad de los estudios individuales y carecen de un
sistema explícito para clasificar la fortaleza de las recomendaciones.
Es el método más común para el desarrollo de guías.
Persons y Beck, afirman que las guías de consenso no son adecuadas,
porque:
Una guía para la práctica clínica está compuesta
por:11
I. Elementos de la introducción
II. Elementos del método
III. Elementos de los resultados
La guía del lector para evaluar la validez, utilidad y aplicabilidad
de los lineamientos para la práctica clínica se basa en las siguientes
interrogantes:12
I. Son válidos
los resultados del estudio?
II. Cuáles fueron
los resultados.
III. Ayudan los resultados de la
guía en el cuidado de sus pacientes.
Se identificaron las guías para la práctica clínica procesadas en la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003.
Se consideraron como guías para la práctica clínica
aquellas contribuciones que contienen un grupo de principios o directrices para
asistir al médico práctico en la toma de decisiones relacionadas
con los cuidados de salud al paciente - diagnóstico, tratamiento u otro
procedimiento clínico apropiado- para circunstancias clínicas específicas.
Las guías para la práctica clínica pueden ser desarrolladas
por agencias de gobierno a cualquier nivel, instituciones, organizaciones como
sociedades profesionales u organismos de gobierno, así como por paneles
de expertos convocados al efecto. Ellas pueden proveer el fundamento para determinar
y evaluar la calidad de los cuidados en términos de mejoría de salud
y la reducción de la variabilidad, tanto de los servicios y procedimientos
de la atención como de los resultados de los cuidados de salud.13
Para identificar las guías clínicas procesadas por la base de datos Medline en el período de estudio, se empleó la siguiente estrategia de búsqueda:
1: "Practice Guideline"
[PT]
PT es el tipo de publicación.
Los resultados
de la búsqueda se revisaron para comprobar la relevancia de los registros
recuperados.
La búsqueda se realizó el día 23
de febrero del 2004.
Los campos que se utilizaron para el procesamiento
fueron: para el año: (SO), para la fuente: (TA), para el país de
la fuente: (PL), para el tipo de publicación: (PT), para el idioma: (LA),
para el autor: (AU), para las materias (MH) y para la afiliación: (AD).
La elaboración de los índices de frecuencia para las variables
mencionadas se realizó con el auxilio del software denominado Procite.
El estudio de la distribución temática se realizó
mediante el software denominado Refviz,14 una
herramienta para la minería de datos, desarrollada por el Institute
for Scientific Information de los Estados Unidos, capaz de analizar,
organizar y graficar la distribución temática de grandes volúmenes
de referencias bibliográficas [Torricella Morales RG, Lee Tenorio
F, Araújo Ruiz JA. Aplicación de la mapificación conceptual
en la creación de bases de datos temáticas especializadas: estudio
de caso. En: Congreso Internacional de Información; abril 12-16; La Habana,
Cuba. La Habana: IDICT, 2004. [CD-ROM]. ISBN: 959-234-040-4]. Dicho programa ofrece
un gran número de herramientas para la organización temática
del contenido de las referencias recuperadas en un grupo de bases de datos internacionales
de gran prestigio y es compatible con el gestor de referencias Procite, empleado
para el procesamiento de los registros en el presente trabajo.
Refviz crea descriptores primarios y secundarios, a partir de las palabras contenidas en el título, el resumen y los descriptores de los registros. Así, contribuye a eliminar cualquier sesgo que pueda presentar la indización de un conjunto de contribuciones.
Se identificaron 6 350 guías clínicas procesadas por la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003. Dichas guías, escritas en 22 idiomas y procedentes de 43 países, se publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes. Medline ha procesado hasta la fecha en que se realizó la búsqueda 7747 guías, las estudiadas representan el 81.96%.
Desde el año 1994 hasta el 2003, se observa una tendencia a un crecimiento sostenido del número de guías procesadas por la base de datos estudiada, con sólo una inflexión en el año 2002 (tabla 1).
Tabla 1. Distribución según año
| 1994 | 1995 |
1996 | 1997 |
1998 | 1999 |
2000 | 2001 |
2002 | 2003 |
| 451 | 438 |
526 | 579 |
632 | 746 |
782 | 763 |
655 | 778 |
Los Estados Unidos de Norteamérica
produce más de la mitad (53,5%) de las guías clínicas procesadas
en Medline. A continuación se sitúan el Reino Unido, Alemania, Francia
y Canadá, que juntos publican aproximadamente la mitad (26,2%) de las correspondientes
a los Estados Unidos (tabla 2).
Tabla 2. Países con 30 o más guías publicadas.
| País | Contribuciones |
% |
| Estados Unidos | 3
396 | 53,5 |
| Reino Unido |
588 | 9,3 |
| Alemania | 367 | 5,8 |
| Francia | 364 | 5,7 |
| Canadá | 346 | 5,4 |
| Irlanda | 228 | 3,6 |
| Holanda | 202 | 3,2 |
| España | 152 | 2,4 |
| Italia | 119 | 1,9 |
| Suiza | 96 | 1,5 |
| Australia | 74 | 1,2 |
| Finlandia | 54 | 0,9 |
| Japón | 48 | 0,8 |
| Dinamarca | 43 | 0,7 |
| Sudáfrica | 37 | 0,6 |
| Brasil | 32 | 0,5 |
| Bélgica | 30 | 0,5 |
Las 6 350 guías clínicas identificadas se
publicaron en 1 094 títulos de seriadas diferentes. Un total de 25 (2.28%)
revistas produjeron el 29.70% de las guías y 73 (6,7 %), -(39, 53,4%, norteamericanas)-,
publicaron 20 o más guías. Este 6,7 %, sin embargo, publica el 47,8
% del total de guías (tabla 3).
La revista más productiva
fue Pediatrics de los Estados Unidos con 208 contribuciones. La distribución
de las fuentes presenta una gran dispersión, factor que dificulta considerablemente
la adquisición rentable de los títulos necesarios para disponer
de un cubrimiento en originales, al menos, aceptable. Entre las seriadas más
productivas sólo se encuentran 3 revistas iberoamericanas, españolas;
la Revista Española de Cardiología es la mejor ubicada
El promedio de guías publicadas por revista en el periodo estudiado es de 5.8, es decir, que cada título identificado produjo unas 6 contribuciones de este tipo en el período estudiado, 10 años. Las revistas de algunos países como Canadá, Brasil y los países escandinavos muestran promedios superiores a la media. Estados Unidos y España se encuentran muy cercanos a la media general.
Tabla 3. Revistas que publicaron 20 o más guías.
| Título | País |
Contribuciones | % |
| Pediatrics | USA
| 208 |
3,3 |
| Int J Gynaecol Obstet |
IRL | 150 |
2,4 |
| Am Fam Physician | USA |
136 | 2,1 |
| Circulation | USA | 127 |
2,0 |
| Diabetes Care | USA
| 87 | 1,4 |
| CMAJ | CAN | 84 |
1,3 |
| Ann Emerg Med | USA
| 80 | 1,2 |
| MMWR Recomm Rep | USA | 79 |
1,2 |
| Ned Tijdschr Geneeskd |
HOL | 74 |
1,0 |
| Gastrointest Endosc |
USA | 65 |
1,0 |
| Resuscitation | IRL
| 65 | 1,0 |
| Ann Intern Med | USA | 61
| 0,9 |
| Oncology (Huntingt) | USA | 60 |
0,9 |
| AORN J | USA |
56 | 0,8 |
| Neurology | USA | 53 |
0,8 |
| Can Commun Dis Rep |
CAN | 51 | 0,8 |
| Duodecim | FIN | 50 |
0,7 |
| Bull Cancer | FRA |
47 | 0,7 |
| Nephrol Dial Transplant | UK |
47 | 0,7 |
| Obstet Gynecol | USA | 47 |
0,7 |
| Arch Pathol Lab Med |
USA | 44 |
0,7 |
| Clin Infect Dis | USA
| 41 | 0,6 |
| Pneumologie | ALE | 41 |
0,6 |
| J Am Acad Dermatol |
USA | 40 | 0,6 |
| J Am Coll Cardiol | USA | 40
| 0,6 |
| J Nucl Med |
USA | 39 |
0,6 |
| Rev Esp Cardiol | ESP
| 39 | 0,6 |
| Z Gastroenterol | ALE | 38
| 0,6 |
| Can J Cardiol | CAN | 37 |
0,6 |
| J Am Acad Child Adolesc Psychiatry | USA | 36 |
0,6 |
| Chest | USA
| 35 | 0,6 |
| J Neurotrauma | USA | 34
| 0,5 |
| Eur Heart J |
UK | 33 |
0,5 |
| Hautarzt | ALE
| 32 | 0,5 |
| Am J Health Syst Pharm | USA |
31 | 0,5 |
| JAMA | USA | 31 |
0,5 |
| S Afr Med J |
SUDAF | 31 |
0,5 |
| Respir Care |
USA | 30 |
0,5 |
| Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl | HOL |
29 | 0,5 |
| Gastroenterology | USA |
29 | 0,5 |
| Am J Respir Crit Care Med | USA
| 28 |
0,4 |
| Gut |
UK | 28 |
0,4 |
| Thorax |
UK | 28 |
0,4 |
| Br J Cancer |
UK | 27 |
0,4 |
| J Obstet Gynaecol Can | CAN | 27 |
0,4 |
| Presse Med |
FRA | 27 |
0,4 |
| Gastroenterol Clin Biol | FRA |
26 | 0,4 |
| Gastroenterol Nurs | USA |
26 | 0,4 |
| J Periodontol | USA
| 26 |
0,4 |
| Arq Bras Cardiol | BRA | 25 |
0,4 |
| Sex Transm Infect | UK | 25 |
0,4 |
| Am J Gastroenterol | USA | 24
| 0,4 |
| J Am Diet Assoc | USA |
24 | 0,4 |
| J Clin Oncol | USA
| 24 |
0,4 |
| Postgrad Med |
USA | 24 |
0,4 |
| AAOHN J |
USA | 23 |
0,4 |
| Am J Clin Pathol | USA | 23 |
0,4 |
| Med J Aust |
AUS | 23 |
0,4 |
| Arch Mal Coeur Vaiss | FRA | 22 |
0,3 |
| J Allergy Clin Immunol | USA | 22 |
0,3 |
| J Am Geriatr Soc | USA | 22 |
0,3 |
| Lakartidningen |
SUE | 22 |
0,3 |
| Schweiz Med Wochenschr |
SUIZ | 22 |
0,3 |
| Stroke |
USA | 22 |
0,3 |
| Z Arztl Fortbild Qualitatssich | ALE |
22 | 0,3 |
| Am J Kidney Dis | USA |
21 | 0,3 |
| An Esp Pediatr | ESP
| 21 |
0,3 |
| Arch Bronconeumol | ESP | 21 |
0,3 |
| Br J Haematol |
UK | 21 |
0,3 |
| Diabetes Educ |
USA | 21 |
0,3 |
| Int J Radiat Oncol Biol Phys | USA |
21 | 0,3 |
| Int J STD AIDS | UK |
20 | 0,3 |
| Urologe A | ALE |
20 | 0,3 |
Las revistas de los Estados Unidos representan el 45,6% del total de todas las seriadas identificadas. Las revistas de 4 países: Estados Unidos, Reino Unido, Alemania y Francia representan el 69,6% del total procesado. Las fuentes de España sólo representan el 2,0% (tabla 4).
Tabla 4. Países con 5 o más títulos de seriadas.
| País | No revistas | % |
| Estados Unidos | 499 | 45,6 |
| Reino Unido | 155 | 14,2 |
| Alemania | 59 | 5,4 |
| Francia | 48 | 4,4 |
| Holanda | 43 | 3,9 |
| Canadá | 43 | 3,9 |
| Italia | 37 | 3,4 |
| Japón | 29 | 2,6 |
| Suiza | 29 | 2,6 |
| España | 22 | 2,0 |
| Australia | 17 | 1,6 |
| Dinamarca | 15 | 1,4 |
| Bélgica | 11 | 1,0 |
| Noruega | 9 | 0,8 |
| Rusia | 8 | 0,7 |
| India | 7 | 0,6 |
| Irlanda | 6 | 0,5 |
| Polonia | 6 | 0,5 |
| Sudáfrica | 5 | 0,5 |
Se identificaron 4 420 guías (69,6 %) con autor declarado
explícitamente, 3 509 poseen autor individual, 911 están registradas
por un autor corporativo y 1 927 no poseen identificación en los campos
"Author Afiliation" o "Notes".
Existe un total de 13 instituciones que produjeron 20 o más guías clínicas durante el período estudiado. Se destaca particularmente el caso del American College of Obstetricians and Gynecologists, una institución que ha generado prácticamente el doble de la American Heart Association, la segunda en la clasificación según su productividad (tabla 5). La presencia de dichas instituciones, junto a la American Academy of Pediatrics, el American College of Cardiology y la American Diabetes Association, muestra la importancia y el interés que presentan estas áreas de la salud para las autoridades sanitarias norteamericanas.
Tabla 5. Relación de instituciones con 20 o más contribuciones.
| Institución | Contribuciones |
% |
| American College of Obstetricians and Gynecologists (USA) | 146 | 3,3 |
| American Heart Association (USA) | 79 |
1,8 |
| American Academy of Pediatrics (USA) | 77 | 1,7 |
| American College of Cardiology (USA) | 61 |
1,4 |
| American Diabetes Association (USA) | 57 | 1,3 |
| Expert Group on Renal Transplantation (UK) | 34 |
0,8 |
| European Resuscitation Council (BEL) | 31 | 0,7 |
| Agence Nationale D'Acreditation et D'Evaluation en Sante (FRA) |
31 | 0,7 |
| United States Preventive Services (USA) | 27
| 0,6 |
| American Society of Health-System Pharmacists (USA) | 24 |
0,5 |
| Association of Genitourinary Medicine (USA) | 23 | 0,5 |
| United States Public Health Services (USA) | 22 |
0,5 |
| Centers for Disease Control and Prevention (USA) | 21 | 0,5 |
| Total (muestra): | 4 | 420 |
La distribución geográfica, según el país del autor, muestra el predominio de los autores estadounidenses, cuyo número de contribuciones es casi 7 veces superior a las del Reino Unido, que ocupa el segundo lugar en la clasificación (tabla 6).
Tabla 6. Relación de países con 30 o más contribuciones, según país del autor.
| País | Contribuciones | % |
| Estados Unidos | 2 544 | 57,6 |
| Reino Unido | 378 | 8,6 |
| Francia | 263 | 6,0 |
| Alemania | 240 | 5,4 |
| Canadá | 190 | 4,3 |
| España | 130 | 2,9 |
| Italia | 124 | 2,8 |
| Holanda | 107 |
2,4 |
| Australia | 67
| 1,5 |
| Finlandia |
61 | 1,4 |
| Suecia | 42 | 1,0 |
| Bélgica | 40 | 0,9 |
| Suiza | 33 | 0,7 |
| Total de países: | 43 |
La distribución por grandes regiones, según país del autor, vuelve a mostrar la supremacía de los países de América del Norte sobre Europa, cuya producción es prácticamente la mitad de los autores de la región norteamericana (tabla 7).
Tabla 7. Distribución por grandes regiones, según país del autor.
Región | Contribuciones |
% |
| América del Norte |
2 734 | 61,9 |
| Europa | 1 513 | 34,2 |
| Australia | 76 | 1,7 |
| Asia y Medio Oriente | 52 | 1,2 |
| América Latina y el Caribe | 29 |
0,6 |
| África | 16 |
0,4 |
| Total (muestra): | 4
| 420 |
Al procesar la base de datos creada en
Procite con Refviz, se obtuvo una muestra de 2 168 registros (34%), debido a que
este software desecha aquellos registros que no presentan el campo "Abstract".
Las referencias, entonces, se agruparon en 46 grupos con temáticas afines.
Existen 4 áreas donde se concentra la mayor parte de los subgrupos
temáticos más tratados: terapéutica de las enfermedades generales,
del cáncer y los tumores malignos, así como de las infecciosas y
cardiovasculares (figura , tabla 8 y 9).
Si se cruzan los datos procedentes
de la distribución según afiliación del autor y de las temáticas,
se observa coincidencias en áreas como la Ginecología y Obstetricia
-la American College of Obstetricians and Gynecologists y el subgrupo G-34-; la
Cardiología - la American Heart Association y el American College of Cardiology,
entre otros, y los subgrupos G-15, G-36 y G-21-; la Pediatría - la American
Academy of Pediatrics y los subgrupos G-7, G-44, G-28 y G-40-; así como
en las enfermedades infecciosas - el United States Public Health Services y el
Centers for Disease Control and Prevention y los subgrupos G-28, G-29 y G-13 en
particular.
Sin embargo, es notable que, entre las instituciones más productivas en materia de guías clínicas no aparezcan las relacionadas con el tratamiento del cáncer y los tumores malignos, un área muy bien representada en la distribución temática -subgrupos G-17 y G-29.
Figura
Tabla 8. Áreas temáticas más tratadas.
| Área | Temática | Contribuciones |
| A | Terapéutica del cáncer y los tumores malignos | 449 |
| B | Terapéutica de las enfermedades cardiovasculares | 167 |
| C | Guías terapéuticas de enfermedades generales | 809 |
| D | Terapéutica de las enfermedades infecciosas | 284 |
Tabla 9. Grupos temáticos más tratados.
| Grupos seleccionados | Descriptores principales | Contribuciones |
| G-3 | Standard - Therapy - Disorders | 219 |
| G-15 | Therapy - Drug - Heart | 212 |
| G-17 | Standard - Cancer - Therapy | 180 |
| G-29 | Cancer - Tumor - Standard | 160 |
| G-36 | Therapy - Drug - Cardiovascular | 147 |
| G-21 | Therapy - Drug - Emergency | 138 |
| G-7 | Screen - Child - Nurse | 123 |
| G-44 | Pediatric - Child - Disorders | 78 |
| G-28 | Infection - Child - Vaccine | 74 |
| G-39 | Infection - Antibiotic - Therapy | 67 |
| G-40 | Child - Pediatric - Adolescent | 61 |
| G-13 | Infection - HIV - Therapy | 51 |
| G-34 | Woman - Fetus - Pregnancy | 44 |
| Total de registros: | 6 347 | |
| Registros procesados por Refviz: | 2
168 |
Se identificaron guías en 22 idiomas, así como 129 contribuciones escritas en más de un idioma. El 81,4% de las guías se escribieron en idioma inglés y el 12% en francés y alemán (tabla 10).
Tabla10. Idiomas con 35 o más contribuciones.
| Idioma | Contribuciones |
% |
| Inglés | 5
174 | 81,5 |
| Francés |
455 | 7,2 |
| Alemán | 304 | 4,8 |
| Español | 167 | 2,6 |
| Holandés | 86 | 1,4 |
| Italiano | 81 | 1,3 |
| Finlandés | 50 | 0,8 |
| Portugués | 35 | 0,6 |
El estudio de la distribución según autor permitió establecer
la existencia de 16 666 autores: 2840 corporativos y 13 826 individuales. Estos
últimos generaron 3 510 contribuciones (55,27%) para un promedio de asociación
de 3,9 autores por artículo. Un total de 20 autores individuales participaron
en la elaboración de 20 o más guías clínicas (tabla
11). La presencia de un alto por ciento de autores corporativos confirma la existencia
de una tendencia hacia la elaboración de guías clínicas por
organizaciones más que por autores o pequeños grupos de ellos.
Tabla 11. Relación de autores que publicaron 20 o más guías.
| Autor | Afiliación | Contribuciones |
% |
| Smith SC, Jr | Office of Scientific Affairs, American Heart Association, Dallas, TX 75231-4596, USA. |
49 | 0,8 |
| Gibbons RJ | Educational Services, American College of Cardiology, Bethesda, Maryland 20814-1699, USA. | 47 |
0,7 |
| Fuster V | American College of Cardiology. | 38 | 0,6 |
| Russell RO | American College of Cardiology. | 34
| 0,5 |
| Gregoratos G | American College of Cardiology. | 33 |
0,5 |
| Faxon DP | American College of Cardiology. | 28 | 0,4 |
| Hiratzka LF | American College of Cardiology. | 27 |
0,4 |
| Jacobs AK | American College of Cardiology. | 25 | 0,4 |
| Blanc-Vincent MP | Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, 101, rue de Tolbiac, 75654 Paris Cedex | 13. |
25 0,4 |
| Falgel DO | American Society for Gastrointestinal Endoscopy. | 24 |
0,4 |
| Eagle KA | Office of Scientific Affairs, American Heart Association, Dallas, TX 75231-4596, USA. | 22 |
0,3 |
| Ressel GW | National Institutes of Health. | 22 | 0,3 |
| Taubert KA | University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, USA. | 21 | 0,3 |
| Wheeler-Harbaugh J | American Society for Gastrointestinal Endoscopy. | 21 | 0,3 |
| Cheitlin MD | American College of Cardiology | 20 |
0,3 |
| Drake LA | American Academy of Dermatology, Schaumburg, IL 60168-4014, USA. | 20
| 0,3 |
| Eisen GM | American Society for Gastrointestinal Endoscopy. | 20 |
0,3 |
| Fanelli RD | American Society for Gastrointestinal Endoscopy. | 20 |
0,3 |
| Fervers D | Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, 101, rue de Tolbiac, 75654 Paris Cedex | 13. 20 | 0,3 |
| Lewis CW | American Academy of Dermatology, Schaumburg, IL 60168-4014, USA. | 20 |
0,3 |
La reconocida tendencia de la base de datos Medline a procesar
prioritariamente publicaciones estadounidenses o anglosajonas puede ejercer una
influencia desfavorable sobre los resultados y las posiciones que ocupan muchos
otros países.
Anexo 1. Clasificación de las evidencias
Los médicos valoran altamente las revisiones
como una vía para mantenerse al día con la literatura médica.
Sin embargo, en ocasiones, estos artículos se basan más en la experiencia
personal de sus autores, anécdotas o en revisiones incompletas de la literatura
que en la recolección exhaustiva de las mejores evidencias disponibles.
Como resultado, se realiza actualmente un gran esfuerzo en el campo de la lectura
y la publicación médica para mejorar la calidad de los artículos
de revisión a partir del uso de gradaciones más explícitas
de la fortaleza de las evidencias sobre las cuales se basan las recomendaciones.
Incluso existen múltiples guías, diseñadas para leer críticamente
los diferentes tipos de informes clínicos de investigación (anexo
1a).
Son decenas las taxonomías o sistemas de clasificación
disponibles para establecer la calidad de los estudios individuales y la fortaleza
de una recomendación basada en un cuerpo de evidencias.
Una
de las más recientemente publicadas, la "Taxonomía para medir
la fortaleza de la recomendación (SORT en inglés)", y que dispone
de la aprobación de los editores de un grupo de prestigiosas revistas norteamericas
sobre medicina familiar y cuidados primarios, como American Family Physician
y Family Medicine, entre otras, se basa en la calidad, la cantidad y la consistencia
o coherencia de las evidencias, así como en la relación entre beneficios,
daños y costos para el paciente.1
La validez de un estudio se basa en la evaluación de su diseño.
El nivel de evidencia puede referirse a estudios individuales o a múltiples
estudios útiles para responder a una interrogante específica o a
la calidad de la evidencia que soporta una intervención clínica.
Se considera evidencia de investigación aquella que aparece
publicada en los informes de investigaciones originales y contempla la recolección
de datos originales o la revisión sistemática de otras publicaciones
también originales. No comprende editoriales, opiniones o artículos
de revisión no realizados de forma sistemática o metanalítica.
SORT enfatiza el uso de resultados orientados a los pacientes -y que midan
los cambios en su morbilidad y mortalidad- por encima de los resultados orientados
a la enfermedad.
Los resultados (indicadores) orientados al paciente
consideran a éste como su objetivo - reducción de la mortalidad
y la morbilidad, mejoría de los síntomas, mejor calidad de vida,
menos costos, etc.-, su meta es que él viva más y mejor. Por su
parte, los resultados orientados a la enfermedad comprenden resultados intermedios,
histopatológicos, fisiológicos y otros sustitutivos o potencialmente
útiles para mejorar la condición del paciente - azúcar en
sangre, presión arterial, etc.- que pueden o no reflejar la mejoría
real del paciente.
Entonces, clasifica las evidencias en tres niveles:
A, B y C. Una recomendación del nivel A se basa en evidencias de estudios
consistentes y de buena calidad orientados a los pacientes. Una recomendación
del nivel B en evidencias aportadas por estudios inconsistentes o de calidad limitada,
orientados al paciente. Una recomendación del nivel C se basa en el consenso,
la práctica común, la opinión, las evidencias orientadas
a la enfermedad, o en series de casos para estudios de diagnóstico, tratamiento,
prevención o pesquisaje.
La fortaleza de una recomendación
para la práctica clínica se basa en el cuerpo de la evidencia existente
-típicamente más de un estudio.
Su consideración del nivel de la evidencia de los estudios individuales, el tipo de resultado medido -orientado al paciente o la enfermedad; el número, la consistencia, la coherencia de la evidencia; así como la relación entre beneficios, daños y costos para el paciente, generan dos aciertos importantes: la colocación del paciente (cliente) como objetivo principal de la atención -como corresponde a una filosofía de la calidad actual- y su posibilidad de integrar muchos de los esquemas existentes para clasificar las evidencias.
Anexo 1a. Guía del lector
A. Para evaluar un artículo que propone un tratamiento o terapia.2
I. Son válidos los resultados del estudio?
II. Cuáles fueron los
resultados
III.
Los resultados del estudio ayudarán en el cuidado de los pacientes propios?
B. Para evaluar un artículo que propone una prueba diagnóstica.3
I.
¿Son válidos los resultados del estudio?
II. ¿Cuáles fueron
los resultados?
III. ¿Me ayudarán estos resultados en el cuidado de
mis pacientes?
C. Para evaluar un artículo que realiza un pronóstico.4
I. ¿Son
válidos los resultados del estudio?
II. ¿Cuáles
fueron los resultados?
III. ¿Me ayudarán estos resultados en el cuidado de
mis pacientes?
D. Para evaluar un artículo que trata establecer los daños o efectos adversos de una terapia o procedimiento.5
I. ¿Son válidos los resultados del estudio?
II. ¿Cuáles fueron los
resultados?
III. ¿Me ayudarán estos resultados en el cuidado de
mis pacientes?
E. Para evaluar un artículo
de revisión.6
I. ¿Son válidos
los resultados del estudio?
II. ¿Cuáles fueron los resultados?
III.
¿Me ayudarán estos resultados en el cuidado de mis pacientes?
F. Para evaluar un artículo que realiza un análisis económico de la práctica clínica.7
I.
¿Son válidos los resultados del estudio?
II. ¿Cuáles fueron
los resultados?
III.
¿Me ayudarán estos resultados en el cuidado de mis pacientes?
Recibido: 26 de junio del 2004.
Aprobado:
14 de julio del 2004.
Lic. Rubén Cañedo Andalia
Red Telemática
de Salud en Cuba (Infomed).
Centro Nacional de Información de Ciencias
Médicas.
Calle 27 # 110 entre N y M, El Vedado. C P 10 400.
Ciudad
de La Habana, Cuba.CP 10 400 AP 6520
Correo electrónico:
ruben@infomed.sld.cu
1Licenciado
en Información Científico-Técnica y Bibliotecología.
Red Telemática de Salud en Cuba (Infomed). Centro Nacional de Información
de Ciencias Médicas.
2Técnico
Medio en Información Científico-técnica y Bibliotecología.
Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC).
3Ingeniero
en Telecomunicaciones. Jefe del Departamento de Información Científica.
Centro Nacional de Investigaciones Científicas.
Clasificación: Artículo original
¿Cómo citar esta contribución
según el estilo Vancouver?
Cañedo Andalia R, Jorge Arencibia
R, Perezleo Solórzano L, Araújo Ruiz JA. La Colaboración
Cochrane en Cuba. Producción de guías para la práctica clínica:
una visión desde la perspectiva de la base de datos Medline. Acimed 2004;
12(4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol12_4_04/aci03404.htm Consultado:
día/mes/año.
Términos sugeridos para la indización
Según DeCS 1
BASES DE DATOS BIBLIOGRAFICAS; ANALISIS CUANTITATIVO;
ANALISIS CUALITATIVO; MEDLINE; MEDICINA CLINICA.
DATABASES BIBLIOGRAPHICS;
CUANTITATIVE ANALYSIS; CUALITATIVE ANALYSIS; MEDLINE; CLINICAL MEDICINE.
Según
DeCI 2
FLUJO DE INFORMACION/análisis; ANALISIS CUALITATIVO; ANALISIS
CUANTITATIVO; BASES DE DATOS BIBLIOGRAFICAS; MEDLINE.
INFORMATION FLOW/analysis;
CUALITATIVE ANALYSIS; CUANTITATIVE ANALYSIS.