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ACTA MÉDICA 2002;10(1-2)

Prueba ergométrica en el anciano

Dra. Martha Mirella Rivero Varona,1 Dr. Carlos Ramos Emperador2 y Dra. Danis Oliva Martínez3

Resumen

Se establece la importancia del diagnóstico oportuno de la cardiopatía isquémica en el paciente anciano. Las limitaciones diagnósticas de la clínica y el electrocardiograma de reposo en referencia a la utilidad de la prueba ergométrica es un elemento básico en el diagnóstico, evolución y eficacia del tratamiento en el anciano. La sensibilidad y la especificidad de la prueba ergométrica se compara con la ecocardiografía de estrés y estudios de perfusión. Pudo explicarse la metodología de la prueba ergométrica. Se plantea que la prueba ergométrica es el examen no invasivo de elección para el diagnóstico de enfermedad coronaria y los beneficios que aportan los planes de rehabilitación cardiovascular en la tercera edad.

DeCS: TEST DE ESFUERZO; ANCIANO; ISQUEMIA MIOCÁRDICA.

Introducción

Es una suerte que el tema de la calidad asistencial esté de actualidad en nuestro sistema de salud. Es probable que sea una gran oportunidad para los ancianos con problemas de salud, y para todos los que en el campo de la salud trabajamos con ellos.

Aún no sabemos cuál es la óptima calidad asistencial que ellos se merecen en el contexto del paciente geriátrico. Ni siquiera es suficiente demostrar que con dicho paciente las cosas se deben hacer mejor que con los demás. Es mucho más importante hacer las cosas bien que hacerlas mejor que los otros. El cómo hacerlas bien es el grado de calidad en la asistencia médica.1

Diagnosticar a una persona mayor es habitualmente más difícil que a otras edades: plurienfermedades, manifestaciones atípicas, más limitaciones en la aplicación de técnicas diagnósticas, etc. Los errores diagnósticos son más frecuentes, precisamente en ellos que soportan peor el retraso del diagnóstico correcto. Pero probablemente la mayor deficiencia de calidad sea la ausencia de diagnóstico, lo cual impide toda la posibilidad de corrección, y por tanto de actuación.2

Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de cardiopatía isquémica aumenta de forma muy notable con la edad, y constituye la primera causa de muerte en el anciano.3

La necesidad de un mejor conocimiento de las cardiopatías en el anciano y en otros grupos de población, junto con la limitación diagnóstica de la clínica y especialmente del electrocardiograma (ECG) de reposo, ha impulsado el desarrollo de ciertas técnicas que cumplen varios requisitos (ser incruentas, fiables, de fácil realización y seguras) y permiten, tanto un mejor diagnóstico como una correcta valoración funcional del cardiópata.

Quizás ninguna otra técnica, junto con la ecocardiografía, ha experimentado un mayor desarrollo que la prueba de esfuerzo (PE), hasta constituir una de las de mayor demanda en la práctica cardiológica diaria. La PE, que constituye un elemento básico en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, lo es también para valorar la evolución de la enfermedad coronaria o de la eficacia del tratamiento (médico o quirúrgico).4

Las indicaciones de la PE han evolucionado, así mientras en un principio se realizaban a un grupo etario y con fines diagnósticos, posteriormente sus indicaciones se ampliaron hasta ser hoy de uso común y obligado en la valoración funcional del cardiópata. Hay discrepancias en cuanto a si la prueba pudiera ser rigurosa para los pacientes de edad avanzada.
En personas de edad avanzada han sido reveladas particularidades de enfermedades isquémicas del corazón que están ligadas a los cambios morfológicos de la edad en los vasos coronarios, particularidades de las influencias neurorreflectoras y humorales sobre el sistema cardiovascular y alteraciones en los procesos metabólicos en el miocardio.

Para los pacientes de edad avanzada con enfermedades isquémicas del corazón, es característico la disminución de las manifestaciones clínicas, además de un curso atípico de la enfermedad, frecuentemente se encuentran formas sin dolor de la enfermedad. Se dificulta el electrocardiograma en la edad avanzada y en ancianos, debido a los cambios que sufre la actividad bioeléctrica del miocardio por la edad. Todo esto dicta la necesidad de una utilización más amplia de las pruebas funcionales con carga, con el fin de diagnosticar una enfermedad isquémica del corazón, la revelación de formas clínicas sin dolor de la enfermedad, para así valorar la posibilidad funcional del organismo y de este modo, prescribir el sistema óptimo de tratamiento y control de la enfermedad.5-7

Se ha observado que la prevalencia de enfermedad coronaria diagnosticada en vida constituye sólo del 33 al 50% de la prevalencia de enfermedad coronaria, demostrada en la autopsia de los pacientes mayores de 65 años.7

Esto se debe a la dificultad que existe, en numerosas ocasiones, para obtener una buena historia clínica (por deterioro cognitivo del paciente, pérdida de memoria reciente, dificultad de expresión, etc) a la disminución de la actividad física con la edad que puede hacer que no aparezcan síntomas isquémicos y a la presencia frecuente de plurienfermedades asociadas que hace difícil catalogar la clínica del paciente.

Se ha observado que, con frecuencia, el paciente anciano con enfermedad coronaria no presenta síntomas8 y que la incidencia de dolor atípico, disnea o edema agudo del pulmón, como manifestaciones de la isquemia es significativamente mayor que en los pacientes jóvenes.9

Por otra parte, cuando presentan angina, esta puede ser confundida con otras enfermedades frecuentes en el anciano; por ejemplo, el dolor de hombro o espalda con artrosis, la angina nocturna o el dolor epigástrico con enfermedad péptica o la angina posprandial con hernia del hiato. Por tanto, el diagnóstico de enfermedad coronaria en el anciano es difícil.

El entrenamiento con ejercicios puede ayudar a reducir las limitaciones para realizar actividades y proveer la sensación de bienestar y la autoestima necesarias para llevar una vida activa e independiente.10

Los ancianos con cardiopatía isquémica sometidos a un régimen de ejercicios poshospitalarios pueden obtener beneficios similares a los de la población más joven.11 Existe suficiente experiencia en nuestro país como para afirmar que la prueba cicloergométrica en el anciano es una técnica de utilidad clínica práctica en la valoración de la cardiopatía isquémica del anciano y de sus programas de rehabilitación cardíaca.12-15

Hasta hace algunos años, los pacientes de la tercera edad no eran incorporados a un programa de rehabilitación cardíaca (RC) por considerarse casos de alto riesgo e inclusive en algunos centros constituía criterio de contraindicación el ejercicio físico; en los últimos años se ha confirmado que el beneficio obtenido en este grupo de pacientes es al menos similar al observado en los más jóvenes, sin la aparición de mayor número de complicaciones.14-16 De manera que la edad avanzada y las cardiopatías severas ya no constituyen contraindicaciones estrictas para el ejercicio físico y esto está avalado por múltiples trabajos publicados.14,15 Desde hace alrededor 10 años se ha planteado que los ejercicios tienen efectos beneficiosos en estos pacientes.16-18

En una sociedad en la que la edad de la población es cada vez mayor, el diagnóstico de cardiopatía isquémica en este grupo de edad constituye un reto importante.

Desde que Bruce en 1956 dio a conocer un protocolo para realizar la prueba de esfuerzo sobre un tapiz ergométrico12 esta ha constituido la única prueba no invasiva para el diagnóstico y valoración pronóstica de la enfermedad coronaria durante muchos años.

Pero la prueba de esfuerzo no es una prueba ideal, no se puede realizar en pacientes con incapacidad física o falta de motivación y disminuye su valor en los pacientes en los que no se puede alcanzar la frecuencia cardíaca necesaria, todo ello más frecuente en el paciente anciano.

Por este motivo, se desarrollaron en las últimas décadas otras pruebas no invasivas que intentaron solventar estos problemas y mejorar las posibilidades diagnósticas de la prueba de esfuerzo; fundamentalmente la ecocardiografía de estrés y las pruebas isotópicas.8 Todo ello ha demostrado su utilidad y ha sido incorporado al arsenal de métodos diagnósticos.19-23

La prueba de esfuerzo ha sido la prueba de elección no invasiva para el diagnóstico de enfermedad coronaria, sin embargo, él número de pacientes mayores de 65 años que no pueden realizar prueba de esfuerzo o no realizan prueba de esfuerzo concluyente por alteraciones basales del electrocardiograma o por no alcanzar el 85 % de la frecuencia máxima teórica para su edad es numeroso, entonces, debe elegirse una segunda prueba diagnóstica no invasiva como la ecocardiografía de estrés.

Las limitaciones fundamentales de la ecocardiografía de estrés son, ventana acústica inadecuada en una técnica no cuantitativa y por lo tanto subjetiva y personal poco experimentado para su realización y precisión para detectar enfermedad multivaso. 8,21-23

Existen algunas ventajas de la ecocardiografía de estrés frente a los estudios de perfusión, como son el menor costo, ausencia de radiación, la posibilidad de estratificar la respuesta isquémica respecto al tiempo, igual que la prueba de esfuerzo, y de especial interés en el anciano, la posibilidad de realizar en un solo tiempo la valoración funcional y morfológica del corazón, como la fracción de eyección ventricular izquierda, movimiento regional, grosor de paredes o la presencia de disfunción valvular asociada (esclerosis, estenosis, insuficiencia mitral, etc.).21-23

La realidad es que, al ser tanto la ecocardiografía de estrés como los estudios de perfusión, técnicas ya validadas, la elección entre ambas dependerá de la disponibilidad y experiencia que exista de las mismas en cada centro.

La prueba de esfuerzo tiene una primordial importancia en el diagnóstico y valoración de la cardiopatía isquémica del anciano.8,11,24-28 Puede sorprendernos la alta sensibilidad de la prueba de esfuerzo.8 Sin embargo, sabemos que el valor diagnóstico de una prueba depende en gran parte de la prevalencia de la enfermedad en la muestra estudiada, que como sabemos en la tercera edad es alta.29-32

Podemos afirmar que la prueba de esfuerzo en el anciano es una técnica aplicable y que la sensibilidad y la especificidad de la prueba concluyente son similares a las de la ecocardiografía de estrés y los estudios de perfusión.8,26,30,32

Los objetivos básicos de la prueba de esfuerzo en la cardiopatía isquémica32son:

La Sociedad Española de Cardiología y la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias han elaborado periódicamente guías y normas para la práctica clínica sobre pruebas de esfuerzos a través de documentos de consenso emitidos por diferentes expertos en la materia.32,33

En Cuba la prueba de esfuerzo en el anciano sigue las guías y normas metodológicas emitidas por diferentes expertos 32-36 y además satisface los siguientes requisitos:

Como normas generales, los ancianos necesitan un mayor tiempo de adaptación para una intensidad de trabajo.36 El protocolo óptimo combina un período prolongado de calentamiento (al menos de 3 minutos) con un inicio de ejercicio a bajas cargas de trabajo (0,5-1,0 m por estadio). Al tener menor fuerza y presentar una mayor fatigabilidad conviene elegir un protocolo con una duración total de 8-12 min. Si se realiza en estera conviene aumentar la pendiente antes que la velocidad del mismo.

La PE se realiza en nuestro centro, Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" con un equipamiento automatizado de alta tecnología (ERGOCID-AT) con un ergómetro y han sido creadas las condiciones para una amplia utilización de la PE en los ancianos en la práctica clínica.

Esto permite que la prueba ergométrica ocupe un lugar de elección entre otras pruebas con carga física, sobre todo en la práctica de la geriatría.

Metodología

La PE debe realizarse no antes de transcurridas 1 ó 2 horas después de la ingestión de alimentos y pasados 30 min de fumar (si el paciente fuma). La temperatura ambiente en el cubículo debe ser en los límites entre 18-24.

El día de la investigación es necesario excluir la ingestión de café y té fuerte, suspender la medicación que influya en el electrocardiograma (ECG) si el procedimiento es diagnóstico. Un día antes de la realización se le explica al paciente la metodología de la PE, o sea, cómo realizar el trabajo en la bicicleta ergométrica. La ejecución de la PE requiere la observación de las medidas necesarias de seguridad en un laboratorio de ergometría como el carro de paro, desfibrilador, jeringuillas, etc.

Las contraindicaciones absolutas para la realización de la PE en los ancianos:

  1. Pacientes con IMA de menos de 15 días de evolución.
  2. Angina inestable aguda.
  3. Síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca.
  4. Enfermedades agudas respiratorias o digestivas.
  5. Complicaciones tromboembólicas.
  6. Bloqueos AV de 2do o 3er grado.
  7. Enfermedades infecciosas agudas, neumonías, tumoraciones malignas, enfermedades de la sangre y otras que limiten la actividad física.

Las contraindicaciones relativas serían:

  1. Taquicardia mayor de 100/min.
  2. Arritmias ventriculares.
  3. Taquicardias paroxísticas.
  4. Extrasístoles multiformes.
  5. Bloqueos de rama izquierda.
  6. Síndrome de WPW.
  7. Insuficiencia pulmonar con disminución de la capacidad vital.
  8. Anemia con una hemoglobina más baja del 60 %.
  9. Elevación de la presión arterial 200-100

Los criterios de suspensión de la PE: alcanzar la frecuencia máxima teórica según edad y sexo, angina intensa, síntomas limitantes como disnea, dolor en las piernas, mareos, descenso del segmento ST superior a 3 mm PAS superior a 210
mm Hg o aparición de arritmias ventriculares frecuentes o complejas, etc.12

El electrocardiograma (ECG) se monitoriza continuamente en 3 derivaciones seleccionadas a voluntad del médico en el ERGOCID-AT y se realizan 12 derivaciones simultáneas cada 15 s que puede verse en pantalla. El EGC se registra en papel milimetrado a velocidad de 25 mm/s y estandarización de 10 mm=1 mv en las siguientes condiciones:

  1. Antes del esfuerzo:

    a. En decúbito supino después de 10 min de reposo.
    b. En posición de pie, después de 5 min de adoptada esta posición.
  2. En los últimos 30 s de cada etapa de ejercicio.
  3. En la recuperación, después de haber terminado el esfuerzo al primer segundo, cuarto, décimo, décimo quinto y vigésimo minutos. En la etapa de esfuerzo se incrementan las cargas de trabajo 25w cada 3 min previo un calentamiento de 12w. La recuperación del anciano se realiza en 20 min.

En la interpretación de la PE se tiene en cuenta las siguientes variables:

El equipo ERGONOCID-AT ha introducido nuevas variables de interpretación en la prueba ergométrica, tales como la pendiente ST y la variación ST-FC de 68,2 % 36 en relación con la coronariografía. La pendiente ST tiene una precisión para el diagnóstico y pronóstico, y esto es muy útil en las PE que se hacen en pacientes de la tercera edad.

Los criterios de positividad en las PE realizada en ERGOCID-AT son:

La presencia de angina o disnea inducida al esfuerzo.

Infradesnivel del ST más de 1 mm a 0,08 s después del punto J en 2 o más derivaciones consecutivas en relación con el basal y con PST anormal.

Variación ST-FC mayor de 0,0140 para los infradesniveles y de 0,0320 para los supradesniveles.

La presencia de arritmias ventriculares inducidas o empeoradas por el esfuerzo.

En una investigación realizada estudiamos 80 ancianos para evaluar un programa de RC. A todos se les realizó una PE antes y después de 40 sesiones de entrenamiento físico, a los 6 meses y al año. En el Instituto de Cardiología se han realizado otras investigaciones con ancianos 33-35 y en la literatura mundial, 5,7,8,11,13,15,16,18,20,27-30 existe suficiente evidencia científica como para concluir:

La prueba ergométrica sigue siendo la prueba no invasiva de elección para el diagnóstico de enfermedad coronaria en el anciano.

Los ancianos pueden incorporarse a programas de rehabilitación cardíaca donde obtienen beneficios físicos, psicológicos y sociales.

Con el decursar del tiempo y ya en el siglo XXI el concepto de calidad de vida se vislumbra como un importante índice de salud. Las nuevas tecnologías, conocimientos nuevos y modelos de rehabilitación cardíaca, y en particular en la enfermedad coronaria se desarrollarán no solamente a niveles hospitalarios o de centros específicos muy desarrollados, sino también a nivel de la comunidad misma. Creemos, por tanto, que la edad avanzada no constituye una contraindicación para las PE ni entrenamientos físicos y son quizás los pacientes sintomáticos los más beneficiados en la mejoría de la calidad de vida.

Summary

We emphasize significance of timely diagnosis of ischemic heart disease in elderly.
Sensitivity and specificity of ergometer-test were compared to stress echocardiography, and studies of perfusion. Methodology of ergometer test could be explained. We propose that ergometer test be the choice non-invasive examination to diagnosis of coronary disease and the benefits of cardiovascular rehabilitation plans in third-age.

Subject headings: EXERCISE TEST; AGED; MYOCARDIAL ISCHEMIA

Referencias Bibliográficas

  1. Rui Pérez I. Calidad en la asistencia a las personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:63-6
  2. Lituria M, Yangues J. Jubilación y calidad de vida. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:l-2.
  3. Duncan AK, Vittore J, Fleming KC, Smith HC. Cardiovascular disease in elderly patients. Mayo Clin Proc 1996;71:184-96.
  4. Fuentes A. Prueba de esfuerzo y aspectos prácticos. Madrid: Edit Ergon; 1995:3-29.
  5. Campo F, Ledesma C,Amibas A. El test de esfuerzo en la valoración de la cardiopatía isquémica en el viejo. Rev Esp Cardiol 1987;40:79-80.
  6. Fletcher G, Froelicher UF, Hartley H, Hasbell W,Pollock ML.. Exercise standars special. Report. Circulation 1990;82:2284-300.
  7. Perlado F. Teoría y práctica de la geriatría. Madrid: Edit. Díaz de Santos; 1995:209-25.
  8. Batle E, Vilacosta I, San Ramón JA, Revel U, Hernández M, Castillo JA. Prueba no invasiva de elección en el diagnóstico de enfermedades coronarias en el anciano. Rev Esp Cardiol 1998; JI:35-42.
  9. Bruce RA. Evaluation of juntional capacity and exercise toleranca of cardiac patients. Concepts Cardiovasc Dis 1956;25:321.
  10. Organización Mundial de la salud. Rehabilitación de las enfermedades cardiovasculares con especial atención.Ginebra:OMS;1993.(Serie de Informes Técnicos;No.831).
  11. Rivas E, Sui Chesa C, Hevie L. Valor pronóstico a largo plazo de la prueba ergométrica en pacientes con infarto cardiaco. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1993;7:19-25.
  12. Bruce RA. Evolution of junctional capacity and exercise tolerance of cardiac patients. Concepts Cardiovasc Dis 1956;25:321-5.
  13. Lima Gutiérrez H. Estudio comparativo del método clínico e instrumental para el dignóstico de cardiopatía isquémica: Ciudad de La Habana, HCQ "Hermanos Ameijeiras", 1989(Tesis de grado).
  14. Fletcher M. Estado actual de la rehabilitación cardiaca. Curr Probl Cardiol 1992;4:222- 53.
  15. Pablo G. Rehabilitación cardiaca en el anciano. Rev Esp Cardiol 1995;48:54-9.
  16. Lorie CJ, Melani RU, Littman AB. Beneficts of candice rehabilitation and exercise training in secondary cananary prevention in the elderby. J AM Coll Cardiol 1993;22:678-83.
  17. William RS. Exercise training of patients with ventricular disjuncytion and heart failure. Cardiovas Clin 1985:15:219-32.
  18. Velazco JA, Maureira JJ,Ridacci F. La Rehabilitación de pacientes con riesgo e insuficiencia cardiaca. Barcelona:Ed Doyuna;1993:157-63.
  19. Vilacosta I, Castillo JA, San Ramón JA, Domínguez L, Rollón MJ, Hernández M, et.al. Selection of the optimal stress test for the diagnosis of cananary disease. Circulation 1995;92(Suppl 1):90.
  20. Apenili M, Barba J, Peteiro J, Hidalgo R, Sanz P, Castillo R. Sensibilidad y especificidad de la prueba ergométrica en el paciente geriátrico. Med Clin (Barc)1997;93:321-4
  21. Anthopoulos CP, Bonou MS, Randones FA, Siones EP, Randone DN, Sideris AM, et.al. Stress echocardiography in elderly patients with cananary artery disease. J AM Coll Cardiol 1996;28:52-9.
  22. Frohwein S, Klein JL, Loeve A, Taylor WR. Travesophagued dohertamine stress echocardiography in the evolution of cananary artery disease. J Am Coll Cardiol 1995;25:823-9.
  23. Vilacosta I, San Ramón JA, Castillo JA, Rollán MJ, Angonde L, Alonso L, et.al. Aplicaciones de la ecocardiografía estrés farmacológico. Rev Esp Cardiol 1994;47(supply):14-25.
  24. San Román JA, Vilacosta I, Castillo JA, Rollán MJ, Peral U. Dipyridamole and Doburtamine-Atropina stress echocardiography in the diagnosis of cananary stresss disease. Chest 1996;110:1:248-54.
  25. ACC/AHA Directrices para pruebas de esfuerzo: un informe del American College of cardiology y la American Heart association Task Force Guidelines( Comité para las pruebas de esfuerzo) Nueva York: Medical Trends;1999? (ACC/AHA Practice Guidelines).
  26. Peral U, Vilacosta I, San Ramón JA, Castillo JA. Prueba no invasiva de elección para el diagnóstico de enfermedades coronarias en mujeres. Rev Esp Cardiol 1997;JV:421-7.
  27. Abdulmessile S, Iskendrian I. Angina: Dx of atypical presentations in the elderly geriatric. Cardiology 1986;41:10-20.
  28. Vasilomanolakis E. Lien exercises stress testing is justified. Ger Cardiol 1985;40:10-30.
  29. Fletcher A,Froelicher UF, Hartley H, Hasbell W,Pollock ML. Exercise standars special report. Circulation 1995;91:580-614.
  30. Fletcher A, Flipse TR, Khigfield P, Malouf JR. Situación actual de la prueba de esfuerzo electrocardiografica. Curr Probl Cardiol 1999;1:1-125.
  31. Anos F, Baraiste A, Alegurie E, Alonso AM, Bardej A, Lauciel R. Murias de práctica clínica de la sociedad española de cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 200;53:1063-94.
  32. Alegría E, Alijande M, Cando JC, Chamo FJ, Cajasian A. Utilidad de la prueba de esfuerzo y otros métodos diagnósticos en la cardiopatía isquémica . Rev Esp Cardiol 1997;50:6-14.
  33. Rivas E, Castillo M, Rodríguez L. Caracterización mediante pruebas no invasivas de pacientes con infarto y disfunción de ventrículo izquierdo incorporados a programas de rehabilitación. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1997;11:84-93.
  34. Mir O. Efecto de la rehabilitación cardíaca en pacientes de edad avanzada con infarto cardíaco. Ciudad de la Habana: Instituto de Cardiología, 1996. (Tesis de grado).
  35. Becerra JD, Rivas E, Alvarez J, Echarte J. Rehabilitación cardíaca en la disfunción de ventrículo izquierdo. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1996;10 (1): 32-6.
  36. Rivero MM, Flores R, Tamarole A, Yania D. La pendiente ST/FC en la isquemia de esfuerzo. Relación con la magnitud de los síntomas y la localización de la isquemia post-infarto. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovas 1992;6:109-15.

1Especialista de II Grado en Cardiología. Asistente.
2 Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar.
3 Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación.

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