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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003;4

Temas de actualización

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", Ciudad de La Habana

Endarterectomía carotídea: Resultados tempranos y tardíos

Dr. Dennys Corteguera Torres,1 Dr. Humberto González Vega,2 Dr. Osvaldo Eliseo Mussenden,3 Dra. María Luisa García Lizame,4 Dr. Carlos Villar Rentería,5 Dra. Yolanda De Armas Vicens,6 Dra. Yanela Peguero Brínguez1 y Dr. Orestes Díaz Hernández4

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo mediante seguimiento clínico y con ultrasonografía Doppler a 32 pacientes sometidos a un total de 36 endarterectomías carotídeas realizadas de forma consecutiva durante un período de 6 años en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". En la mayoría de las intervenciones quirúrgicas (94,45 %) se obtuvieron resultados satisfactorios. No se demostró relación directa de estos resultados con las variables estudiadas. El hematoma cervical fue la complicación menor encontrada con mayor frecuencia en la serie (16,66 %) y en 2 de nuestros casos (5,55 %) se diagnosticó un accidente cerebrovascular isquémico en el posoperatorio inmediato. La mortalidad operatoria fue nula y no se diagnosticó reestenosis carotídea durante la investigación. Se concluye que en este servicio la endarterectomía carotídea parece ser un procedimiento seguro.

DeCS: ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA/métodos; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD.

El descenso en la calidad de vida como consecuencia de enfermedades invalidantes constituye en el mundo de hoy uno de los aspectos que se atiende, en primer orden, como índice de satisfacción en el desarrollo sanitario.

Estudios epidemiológicos recientes han demostrado que la enfermedad cerebrovascular constituye un problema de salud tanto en países desarrollados como en algunos países en vías de desarrollo.

En Cuba han adquirido mayor notoriedad las enfermedades crónicas no transmisibles como importantes causas de muerte, donde las afecciones cerebrovasculares ocupan la tercera posición.1

Se ha demostrado que 75 % de los accidentes vasculares encefálicos que ocurren cada año tienen un origen tromboembólico y entre ellos la lesión estenoclusiva de la arteria carótida es probablemente el factor causal más importante. Otros estudios han sugerido que los pacientes portadores de estenosis carotídeas severas con manifestaciones cerebrales isquémicas reversibles presentan un riesgo de ictus que asciende a 10 % durante el primer año y a 35 % en 5 años, mientras que aquellos con lesiones carotídeas asintomáticas tienen un riesgo anual de 3 a 5 % de padecer de ictus.2,3

Estos estudios epidemiológicos demuestran que la enfermedad cerebrovascular constituye un verdadero problema de salud en Cuba. La endarterectomía carotídea es un procedimiento quirúrgico eficaz en la prevención del ictus. Este tipo de cirugía debe practicarse en centros o unidades quirúrgicas que garanticen una morbimortalidad operatoria inferior a 6 % en el grupo de pacientes sintomáticos y en el grupo de pacientes asintomáticos, inferior a 3 %. El objetivo principal de este trabajo fue evaluar los resultados a corto y largo plazo de la endarterectomía en la enfermedad carotídea extracraneal en nuestro medio mediante la determinación de la morbimortalidad operatoria y la frecuencia de reestenosis carotídea, además de relacionar los resultados posquirúrgicos con las variables categoría clínica, grado de estenosis y localización topográfica de las lesiones.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo mediante seguimiento clínico y con ultrasononografia Doppler de onda pulsada color (Triplex) a 32 pacientes sometidos a un total de 36 endarterectomías carotídeas realizadas de forma consecutiva durante un período comprendido entre enero de 1996 y enero de 2002.

El universo de la muestra fue clasificado según la categoría clínica, el grado de estenosis carotídea y la localización topográfica de las lesiones.

Las principales medidas diagnósticas utilizadas fueron el Eco-Doppler color de vasos carotídeos y la angiografía por sustracción digitálica (ASD) con visualización de troncos supraaórticos y vasos del cuello.

La tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo y el ecocardiograma también fueron utilizados para excluir enfermedades asociadas de interés para diagnóstico diferencial.

Todos los pacientes incluidos en la serie recibieron anestesia general endotraqueal por la técnica de hipnoanestesia y se les realizó endarterectomía carotídea clásica que incluyó bulbo, carótida interna y en la mayoría de los casos a la carótida externa, con o sin parche venoso o sintético.

Las medidas de protección cerebral incluyeron la heparinización transoperatoria sistémica y la utilización de Shunt según la presión residual del muñón carotídeo.

Para la definición de la morbimortalidad operatoria se tuvo en cuenta la aparición de accidentes vasculares encefálicos, eventos cardiovasculares perioperatorios, reestenosis carotídea y muerte precoz.

En el seguimiento se evaluó también las complicaciones locales relacionadas con la herida quirúrgica y se consideró como resultado no satisfactorio a todo paciente en cuya evolución clínica posoperatoria apareció alguna de las complicaciones mayores antes señaladas.

Para el análisis de los datos recogidos se empleó como medida de resumen la proporción y el porcentaje y se utilizó en las comparaciones estadísticas el método de Chi-cuadrado de independencia.

Resultados

Se practicaron un total de 14 (38,88 %) endarterectomías en el lado derecho, 14 (38,88 %) en el lado izquierdo y en 4 pacientes el proceder fue bilateral (11,11 %).

Del total de los casos, 20 (62,5 %) pertenecían al sexo masculino y 12 (37,5 %) al femenino, demostrándose un franco predominio de la enfermedad carotídea en hombres.

De todas las intervenciones realizadas durante la investigación, algo más de la mitad (52,77 %) correspondían a lesiones carotídeas sintomáticas y 47,23 % a lesiones asintomáticas. Al analizar la tabla 1 se observaron los resultados obtenidos; según la categoría clínica, se constató que en solo 5,55 % de la serie se obtuvieron resultados no satisfactorios. Este último grupo estaba formado por el universo de las lesiones carotídeas asintomáticas y más de las 3 cuartas partes (89,47 %) de las lesiones sintomáticas; no se observó diferencia estadísticamente significativa al respecto (P = 0,52, X2 = 0,42, con factor de corrección). Más de la mitad (55,55 %) de las lesiones carotídeas intervenidas se clasificaron como estenosis severa (> 80 %) y siguieron en orden de frecuencia aquellas que presentaban una estenosis carotídea moderada (60-79 %) con un porcentaje de 41,67. Solo uno de nuestros casos (2,78 %) tenía una lesión estenótica de la carótida interna que no superaba el 60 % de su luz.

Tabla 1. Categoría clínica y resultados.

Fuente: Expedientes clínicos, HHA 2002
X2 con factor de corrección = 0,42 P = 0,52
X2 sin factor de corrección = 1,9 P = 0,17

En la tabla 2 se relacionan los resultados obtenidos en nuestra serie, según el grado de estenosis carotídea, demostrando que no existe diferencia estadísticamente significativa (P = 0,94, X2 = 0,106) entre dichos resultados con la variable antes mencionada, pues en la totalidad de las lesiones con estenosis carotídea ligera (100 %) se obtuvo resultados satisfactorios y de forma similar se comportaron las lesiones con estenosis carotídea moderada y severa, cuyos resultados también fueron catalogados como satisfactorios con porcentaje de 93,33 y 95,00 respectivamente.

Tabla 2. Grado de estenosis y resultados.

Fuente: Expedientes clínicos, HHA 2002
X2 = 0,106 P = 0,94

Al distribuir los casos según el diagnóstico topográfico se demostró que cerca de la mitad del universo de nuestro estudio (47,23 %) se trataba de pacientes portadores de lesiones bilaterales con estenosis significativa u oclusión contralateral, algo más de la cuarta parte (27, 77 %) eran pacientes con estenosis carotídea unilateral y las lesiones bilaterales con estenosis contralateral no significativa fueron representadas en sólo 25,55 % de todos los casos.

En la tabla 3 se comprobó que en las 2 intervenciones con resultado quirúrgico no satisfactorio se trataba de lesiones bilaterales con estenosis significativa u oclusión contralateral, lo que representaba el 11,77 % de dicho grupo, pero esto no fue estadísticamente significativo (P = 0,306, X2 = 2,367). Ambos resultados fueron dados por un accidente vascular encefálico de origen isquémico que se manifestó en el posoperatorio inmediato, pero con un carácter reversible; los pacientes quedaron libres de secuelas en menos de 72 h.

Tabla 3. Localización topográfica y resultados.

Fuente: Expediente clínicos, HHA 2002
1 Lesiones bilaterales con estenosis significativa u oclusión contralateral.
2 Lesiones bilaterales con estenosis contralateral no significativa.
X2 = 2,367 P = 0,306

El hematoma cervical fue la complicación local más frecuente encontrada en la serie, demostrado en 6 intervenciones (16,66 %); en 4 ocasiones (11,11 %) se produjeron lesiones neurológicas periféricas que se manifestaron de forma transitoria.

Discusión

La endarterectomía carotídea es un procedimiento quirúrgico vascular frecuente que, sin embargo, continúa controvertido por un alta morbimortalidad en algunos centros hospitalarios.4

Los resultados de la cirugía carotídea en dependencia de la categoría clínica de los pacientes intervenidos no han sido estudiados de forma específica en ensayos prospectivos randomizados multicéntricos, pero según las principales series dichos resultados muestran índices de morbimortalidad operatoria ligeramente mayores en el grupo de pacientes sintomáticos.5,6

La American Heart Association recomienda para las lesiones carotídeas asintomáticas un riesgo neurológico de morbimortalidad quirúrgica no mayor de 3 % y para las lesiones carotídeas sintomáticas no mayor de 6 %.7

En la serie se obtuvo un índice de morbilidad neurológica posoperatoria de 10,53 % en lesiones carotídeas sintomáticas y de 0 % en las lesiones asintomáticas. Opinamos que el universo del estudio es aún muy escaso para establecer conclusiones referentes a este aspecto.

Warlow considera que el riesgo de stroke aumenta a medida que aumenta la estenosis, pero el riesgo quirúrgico es independiente del grado de estenosis.8 En nuestro medio tampoco el grado de estenosis influyó sobre los resultados del proceder quirúrgico.

Parece obvio que una estenosis carotídea que tenga asociada una estenosis significativa u oclusión contralateral sea un factor de riesgo operatorio evidente. Sin embargo algunos autores demostraron que la afección multifocal aumenta sensiblemente las ya altas morbilidad y mortalidad de la isquemia cerebrovascular, pero no reportan variaciones significativas con respecto a la morbimortalidad quirúrgica.9

En nuestra serie no se demostró relación entre los resultados obtenidos con la localización topográfica de las lesiones, pero se considera importante destacar que las 2 intervenciones en las cuales no se obtuvieron resultados satisfactorios correspondieron a pacientes con oclusión de la carótida contralateral a la intervenida.

La sepsis y la hemorragia secundaria son complicaciones infrecuentes en la mayoría de las series,9,10 sin embargo los hematomas de la herida operatoria no son raros, generalmente relacionados con la administración de heparina sistémica en el transoperatorio.11 De igual forma se comportaron los resultados obtenidos en nuestra investigación en la que 16,66 % de las complicaciones estuvieron dadas por un hematoma del cuello.

El traumatismo de los pares craneales es también una complicación no grave, pero que influye notoriamente en la morbilidad posoperatoria y su frecuencia oscila entre 15 y 39 %, dependiendo del interés con que se busquen estas complicaciones.12 La tasa está incluida dentro de los límites que se comunican en la literatura mundial revisada. Se acepta que el rango de reestenosis en la mayoría de las series oscila entre 10 y 36 % de los pacientes sometidos a endarterectomía carotídea, siendo sintomática solo entre 3 y 5 % de los casos.13 En este estudio no se reportaron casos de reestenosis carotídea.

El déficit neurológico posoperatorio es la complicación más temible en este tipo de cirugía profiláctica, su frecuencia oscila alrededor de 5 % como término medio en la mayoría de las series,1,15 lo que coincide con lo reportado en nuestro estudio (5,55 %). La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte, tanto precoz como tardía de la endarterectomía carotídea, pues el infarto del miocardio es responsable de 50 a 70 % de las muertes que se producen después de dicho proceder, por lo que muchas series demuestran la importancia de un estudio cardiológico cuidadoso y selectivo a todo paciente que será sometido a este tipo de intervención.16 En esta serie el infarto del miocardio constituyó la causa de las 2 únicas muertes tardías reportadas durante el período de seguimiento.

Summary

A prospective study through clinical follow-up and with Doppler ultrasonography was performed on 32 patients, who underwent 36 carotid endarterectomies in a row for a period of 6 years at the Angiology and Vascular Service of "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital. Most of surgeries (94,45%) achieved good results. No direct relation was proved between these results and the studied variables. The cervical hematoma was the more frequent minor complication in the series (16,55%) whereas 2 cases (5,55%) were diagnosed with ischemic cerebrovascular attack in the immediate post-operative period. Operative mortality rate was zero and no carotid restenosis was diagnosed during the research. It was concluded that carotid endarterectomy seems to be a safe procedure in this service.

Subject headings: ENDARTERECTOMY CAROTID/methods; PROSPECTIVE STUDIES; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY.

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Recibido: 9 de mayo de 2002. Aprobado: 22 de enero de 2003.
Dr. Dennys Corteguera Torres. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. (INACV). Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 12000.

1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Consultante.
3 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Jefe del Servicio.
4 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesora Asistente.
5 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Consultante.
6 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructora.

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