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Descriptores DeCS: ISQUEMIA MIOCARDICA TABAQUISMO.
El tabaquismo es un conocido factor de riesgo de infarto de miocardio y muerte súbita.1-4 Se cree que existe una gran variedad de mecanismos por los cuales el tabaquismo afecta al corazón y a los vasos sanguíneos. Entre estos mecanismos figura el efecto de la nicotina y del monóxido de carbono sobre el corazón, las arterias coronarias y la sangre. Los efectos específicos consisten en un aumento de los requerimientos miocárdicos de oxígeno producidos por la nicotina, disminución del aporte de oxígeno por la carboxihemoglobina; aumento de la adhesividad de las plaquetas y disminución del umbral de fibrilación ventricular.
En fumadores con cardiopatía isquémica cada cigarro puede causar profundos disturbios silentes en la perfusión miocárdica regional que pueden ocurrir frecuentemente en la vida diaria, los cuales pueden representar un importante mecanismo de vinculación entre el hábito de fumar y los eventos coronarios.5-7
Cuando se induce isquemia en un paciente con angina crónica secundaria a una obstrucción coronaria, hay una elevación de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo con afectación de la relajación y un incremento de la rigidez miocárdica diastólica que pueden preceder, temporal y secuencialmente, a las alteraciones de la función contráctil.7,8 Este hecho no es sorprendente, si se tiene en cuenta la mayor dependencia de la relajación del músculo cardíaco de los fosfatos de alta energía en comparación con la necesaria para la interacción entre la actina y la miosina durante la contracción del músculo cardíaco.8,9
La ecocardiografía Doppler del flujo transmitral es un método no invasivo, reproducible y de bajo costo para detectar alteraciones de la función diastólica del ventrículo izquierdo. Su valor ha sido demostrado durante intervenciones agudas farmacológicas o de cardiología invasiva.8-14
El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar los efectos agudos del fumar cigarrillos en pacientes con cardiopatía isquémica demostrada, por su indiscutible influencia en la evaluación del manejo clínico, la eficacia de la medicación antianginosa y en su prevención secundaria.
Se excluyeron los pacientes con las siguientes características:
Tomando en cuenta los pacientes incluidos y sus características
generales (edad, sexo y superficie corporal) se seleccionó un grupo
control de pacientes fumadores sin patología cardíaca. Los
criterios de ausencia de patología cardíaca fueron los siguientes:
Los pacientes con cardiopatía isquémica fueron sometidos
a un período de abstinencia sin fumar de 12 h tras el cual se le
realizó un ecocardiograma con Doppler pulsado; se colocó
al paciente en decúbito lateral izquierdo según el protocolo
de adquisición del patrón de flujo diastólico mitral
propuesto por Labovitz y Nishimura,12,15 y en 5 latidos consecutivos
se determinaron las variables siguientes:
Al terminar este registro cada paciente fue conminado a fumar un
cigarrillo verificándose la absorción del humo en forma habitual.
Al finalizar esta acción se repitió el estudio ecocardiográfico
Doppler
para valoración del flujo transmitral diastólico, registrándose
el mismo número y tipo de variable que en el ecocardiograma anterior.
El tiempo para obtener el segundo patrón no fue menor de 5 min ni
mayor de 20 min después de haber finalizado de fumar el cigarrillo.
Los pacientes del grupo con cardiopatía isquémica suspendieron toda medicación antianginosa por un período no menor al de 5 vidas medias de los fármacos en tratamiento.
En cada uno de los ecocardiogramas Doppler se determinó el electrocardiograma y la frecuencia cardíaca.
Los datos recogidos fueron procesados a través del programa estadístico SPSS, antes y después de la fuma de un cigarrillo en ambos grupos. Para probar si existían diferencias significativas (p < 0,05) entre las medias se utilizó la prueba de t de Student y en el caso que se compararon más de 2 medias se empleó el análisis de varianza.
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| Isquémicos |
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| Controles |
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En el pico E no hubo cambios significativos en su comportamiento como se muestra en la figura 1 (p > 0,05), pero sí se observa una disminución por debajo del límite de los valores establecidos como normales (0,86-0,16) desde antes y después de fumar el cigarrillo en los isquémicos.
Fig. 1. Comportamiento del pico E.
La figura 2 presenta la integral de área E, variable de función diastólica que en el grupo de isquémicos presentó una disminución significativa de sus valores medios de 9,93 a 7,40 (p = 0,05). En los controles no hubo cambios significativos.
Fig. 2. Comportamiento de la integral del área E.
La relación pico E/A mostró una disminución no significativa de sus valores medios de 1,36 a 1,14 en los isquémicos y de 1,65 a 1,52 en los controles (Fig. 3).
Fig. 3. Comportamiento de la relación pico E/pico A.
La relación de la integral de área E/integral de área A la observamos en la figura 4. Se puede ver una disminución significativa de 2,92 a 1,44 (p = 0,01) en los isquémicos por debajo del límite de la normalidad (2,35-0,63). En el grupo control no hubo cambios significativos.
Fig. 4. Comportamiento de la relación integral área E/ integral área A.
La determinación de los aspectos de la vida diaria que pueden favorecer la aparición de episodios de isquemia miocárdica son importantes para el manejo integral del paciente con cardiopatía isquémica.
Kyrakides y otros6 estudiaron el efecto de fumar cigarrillos sobre la función diastólica del ventrículo izquierdo en 20 pacientes isquémicos y encontró una disminución de la velocidad del pico E y de la relación pico E/A significativa en los pacientes isquémicos con respecto al grupo control.
Los hallazgos de nuestra investigación no coincidieron con el estudio de referencia en las variables de pico E y la relación pico E/pico A que son parámetros de velocidades, pero sí demostraron una disminución significativa de la integral del área E y de la relación de integral de área E/integral de área A que reflejan el flujo antes y después de fumar cigarrillos en el grupo de isquémicos, permaneciendo inalterables en el grupo control.
La interpretación de los patrones de llenado diastólico en pacientes individuales suele afectarse por múltiples factores complejos e interrelacionados que influyen sobre las velocidades de flujo de entrada mitral como son la precarga, la frecuencia cardíaca, la restricción pericárdica, la presión y distensibilidad de la aurícula izquierda, la interdependencia de ambos ventrículos y las propiedades intrínsecas de la aurícula y el ventrículo izquierdo.8-10,16-20
Los efectos de la frecuencia cardíaca deben ser cuidadosamente considerados cuando evaluamos cualquier patrón de flujo transmitral y más cuando examinamos los resultados de intervenciones sobre él. 9,10,21-24
Un aspecto importante en nuestra investigación es el significativo aumento de la frecuencia cardíaca tanto en el grupo de pacientes con cardiopatía isquémica como en el grupo de control que fue similar y que consideramos que es provocado por la estimulación adrenérgica al fumar el cigarrillo después de 12 h de abstinencia.25 Uno de los factores invocados en la etiología de isquemia aguda inducida al fumar cigarrillos es el aumento de las resistencias coronarias y del consumo de oxígeno miocárdico.1,4,5,18
La disminución del área E y de la relación de integral de área E/ integral de área A que consideramos producto de una relajación prolongada por isquemia miocárdica encontrada en nuestra investigación, no se acompañó de una prolongación del tiempo de desaceleración como correspondería al patrón de relajación afectada descrito por Hatle y Nishimura.12
Sin embargo, Weyman y otros plantearon que la descripción de los patrones de flujo clásicos en condiciones fisiopatológicas específicas no justifican el amplio e indiscriminado uso para el diagnóstico clínico.10,16,22
Otro factor que hay que tomar en cuenta y que constituye una limitación, es el número de pacientes estudiados que pudiera influir en la significación estadística de algunas variables.
La no existencia de alteraciones de la función diastólica en el grupo control pareado, refuerza el planteamiento de que las alteraciones de la función diastólica encontrada en los pacientes isquémicos, son directamente dependientes de los efectos agudos de fumar cigarrillos.
La fuma de cigarrillos puede provocar isquemia miocárdica transitoria
en pacientes con cardiopatía isquémica, que se manifiesta
por alteraciones de la función diastólica del ventrículo
izquierdo.
Subject headings: ISCHEMIA, MYOCARDIAL; TABAQUISM.
Recibido: 28 de enero de 1999. Aprobado: 24 de mayo de 1999.
Dr. Juan Prohías Martínez. Hospital Clinicoquirúrgico
"Hermanos Ameijeiras", Ciudad de La Habana, Cuba.