Dr. Radamés I. Adefna Pérez,1
Dr. Armando Leal Mursulí,2 Dra. Francoise
T. Izquierdo Lara,3 Dr. Juan A. Castellanos
González3 y Dr. Rafael Arocha Rodríguez4
Desde los años 80 se ha desarrollado el concepto de la llamada "Medicina
basada en la evidencia" (MBE), que constituye un replanteamiento sobre
los conceptos teórico-prácticos en la formación del médico
actual, la cual no sólo toma en cuenta la mejor evidencia científica,
sino también la experiencia individual de cada médico. No son
estos conceptos actuales, pues desde su propio origen los médicos se
han ligado a ella por su afán de conocer la información más
actualizada y real. La MBE se encarga de publicar revistas seleccionadoras de
investigaciones validadas científicamente, y en esta revisión
se indican algunas de estas fuentes, así como los pasos para realizar
la MBE, la cual se ha constituido en el brazo ejecutor del perfeccionamiento
médico.
DeCS: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA; MEDICINA CLINICA/tendencias.
"... No juzgará según la vista de sus ojos, ni argüirá
por lo que oyeren sus oídos" Isaías, cap.11, versículo
3
En los últimos años la medicina moderna ha sido testigo de la
aparición de nuevas, complejas y sofisticadas tecnologías que
le han brindado un impulso considerable al desarrollo de las ciencias médicas.
Sin embargo, no nos equivoquemos al pensar que el presente y futuro de la medicina
es puramente tecnológico, sino que también cosas mucho más
elementales, como las concepciones teórico-prácticas sobre la
formación del médico, así como de la realización
de su labor son motivo de interés actual para muchos de nosotros.
Es en este contexto donde ha nacido uno de los "niños de oro"
de la medicina moderna, la llamada "medicina basada en la evidencia".
La "medicina basada en la evidencia" (MBE) como corriente o movimiento,
tiene su origen en los años 80 en la Escuela de Medicina de la Universidad
de McMaster de Ontario,1 Canadá, donde
un grupo de clínicos y epidemiólogos reunidos crearon dicho movimiento.
Según Sackett, uno de sus fundadores, no es más que "...
el uso juicioso, consciente y explícito de la mejor evidencia científica
en la toma de decisiones médicas para el cuidado de pacientes individuales".2
Sin embargo, la MBE no solamente toma en cuenta la evidencia externa (entiéndase
por esto mejor evidencia científica) sino también la evidencia
interna (experiencia practica individual o personal de cada medico), lo que
algunos llaman románticamente el "Arte de la Medicina", porque
sino la práctica diaria estaría tiranizada por la evidencia científica,
y se podría contar con la mejor evidencia científica, pero ser
esta no aplicable a un paciente en particular. Por otro lado, sin el mejor conocimiento
actual correríamos el riesgo de quedar rápidamente desactualizados
en detrimento del paciente.
Sin duda alguna, la filosofía de la MBE es tan antigua como la medicina
misma, porque desde sus orígenes siempre los médicos han querido,
o al menos han creído realizar esta, basados en la información
más actualizada y real. Las raíces más modernas se encuentran
a mediados del siglo XIX en París, por lo que vale la pena recordar la
frase del famoso pediatra francés Robert Debré cuando decía:
" El tormento del no saber desasosiega el alma del médico moderno,
el desconocimiento de un hecho nuevo puede costar la vida de un ser humano".
En estas palabras se resume la esencia de la MBE, y se destaca la necesidad
del conocimiento, aunque sin duda, las consecuencias que se derivan de la ignorancia
alcanzan un espectro muy amplio y no siempre tan fatal.
No obstante, se reconoce que fue en la Universidad de McMaster, donde se conceptualizó
dicho movimiento, y se le dio el cuerpo al alma y los hechos a las ideas. La
MBE no solo es un simple concepto, sino que constituye una estrategia de trabajo,
cuyo objetivo fundamental es el perfeccionamiento de nuestra actividad.
¿Es posible hacer MBE?
Una de las críticas que más se le hace a la MBE es la imposibilidad
práctica de poder realizar ésta basada en el gran volumen de información
que se produce diariamente.
Según estudios realizados, anualmente se publican 25 000 revistas biomédicas
y 2 millones de artículos,3 únicamente
en los EE.UU. existen 20 revistas de medicina interna, donde cada año
se publican 6 000 artículos. De tal forma, que se requeriría leer
17 artículos diarios en los 365 días del año4
para llegar a la conclusión de que el 95 % de ellos no pueden ser considerados
evidencia científica relevante.
La MBE viene en auxilio de esta situación, y se encarga de la publicación
de revistas donde se ha hecho una selección de aquellas investigaciones
validadas científicamente, de tal forma que se logra una gran economía
de tiempo, y en donde había 7 000 artículos anuales, quedan 300
y puede leerse 1 diariamente, y todavía quedaría tiempo para más.
Algunas de estas publicaciones son:5
Existen además bases de datos electrónicas, tales como:
Y otras: MEDLINE, EMBASE, donde no se ha hecho una selección de los
más científicamente destacado, y que se debe realizar por uno
mismo.
¡La búsqueda de la evidencia!
La realización de la MBE pasa por 4 etapas:6
El primer paso en toda investigación le corresponde al planteamiento
de la hipótesis. En este caso, es la aparición de una interrogante
clínica la que desencadena ésta. Un estudio en Norteamérica
observó que 2 preguntas clínicas importantes se originan cada
3 pacientes.7 Para la búsqueda en la
literatura, se necesita de una infraestructura que posibilite el rápido
y fácil acceso a las bases de datos electrónicas, así como
a las publicaciones seriadas tanto en su versión digital como en el formato
tradicional. Sin embargo, lo más importante en esta búsqueda es
reconocer lo que llamamos "evidencia científica relevante"
porque la mayor parte de las investigaciones no cumplen con esta categoría,
y el grueso del personal médico no está capacitado para identificarlos.8
Es por esto la importancia de las revistas de MBE donde ya se ha hecho una selección
de éstas. Aunque usualmente se considera que son los estudios prospectivos
controlados y randomizados el "Gold Standard" en cada investigación,
también estudios retrospectivos, prospectivos no randomizados y de otros
tipos pueden tener su utilidad en determinados escenarios.
Una vez encontrada esa evidencia relevante, debemos incorporarla a nuestra práctica
médica. La MBE viene precisamente a cerrar la grieta o especio entre
los hallazgos científicos y la actividad diaria, problema que se ha reconocido
ampliamente en todos estos años. Según Sir Michel Peckham,
director del National Health System del Reino Unido " lo que nosotros necesitamos
es un mapa de mejor práctica, más que un mapa del genoma humano.
Necesitamos unir los métodos de la ciencia en beneficio de los productos
de la ciencia" o bien recordando a Mark Ferguson, Decano de la Facultad
de Ciencias Biológicas de Manchester: "El desarrollo ha sido limitado
por el ritmo de descubrimiento, pero ahora está limitado por el ritmo
de implementación".9
Finalmente, en la búsqueda de la evidencia se exponen brechas en ella,
es decir la ausencia de evidencia para la evidencia, que es lo que va a generar
los nuevos proyectos de investigación.10
Entrenar a los médicos para reconocer evidencia científica relevante, de tal forma que cada uno de ellos sea capaz de encontrar, valorar y aplicar la mejor evidencia (practicantes de la evidencia).11
Que sean utilizados las fuentes de MBE para su implementación diaria (usadores de la evidencia).
Incorporar los resultados de las revisiones sistemáticas relevantes
en la practica clínica.
La medicina basada en la evidencia se ha constituido en el brazo ejecutor del
perfeccionamiento médico. Significa cirugía basada en la evidencia,
pediatría basada en la evidencia, gastroenterología basada en
la evidencia, o mejor aún, la ciencia basada en la evidencia.
The concept of the so-called Evidence-based medicine (EBM) has been developed
since the 1980's. It is a restatement of the theoretic and practical concepts
in the training of the present physician that takes into account not only the
best scientific evidence, but the individual experience of each physician. They
are not current concepts, since from its very origin physicians have been related
to it in their eagerness to have the most updated and real information. EBM
publishes journals selected from scientifically validated research and in this
review some of these sources are explained, as well as the steps to take to
put into practice EBM, which is the performing arm of medical improvement.
Subject headings: EVIDENCE-BASED MEDICINE; CLINICAL MEDICINE/trends.
Recibido: 5 de febrero de 2002. Aprobado: 5 de marzo de 2002.
Dr. Radamés I. Adefna Pérez. Santa Catalina 162, entre
Heredia y Saco, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail:
radames@infomed.sld.cu
1 Especialista
de I Grado en Cirugía General. Miembro del Centro de Medicina Basada
en la Experiencia (MBE) de Oxford.
2 Especialista de II Grado en Cirugía
General. Profesor Auxiliar. Jefe del Grupo de Cirugía Torácica.
3 Especialista de I Grado en Cirugía
General.
4 Especialista de I Grado en Medicina
Interna. Asistente.