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Rev Cubana Educ Med Super 2001;15(1):30-8

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Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Ernesto Che Guevara de La Serna", Pinar del Río

El proceso de atención de enfermería y la formación de profesionales

Lic. Emérida Guerra Cabrera,¹ Lic. Esperanza Pozo Madera,² Lic. Liduvina Álvarez Miranda³ y Lic. Mayda R. Llanoazo⁴

Resumen

Con el objetivo de perfeccionar la aplicación por los estudiantes del proceso de Atención de Enfermería, se realizó un estudio preliminar con los estudiantes de 5to año de la carrera, profesores, jefes de salas hospitalarias y/o consultorios del médico de la familia en el curso 96-97, el cual posibilitará establecer fundamentos teóricos y metodológicos en el proceso docente-educativo de la especialidad en los aspectos relacionados con la estandarización de las categorías diagnosticadas (taxonomía), que facilitarán la aplicación práctica de este proceso, así como sus etapas y orientaciones metodológicas para su control. Aplicado el proceso durante un semestre sobre la base de los fundamentos teóricos elaborados, se aplicaron diferentes instrumentos (encuestas, entrevistas, observaciones al personal con el cual iniciamos esta investigación), para constatar la factibilidad de la aplicación del proceso de enfermería a partir de las nuevas orientaciones. Este trabajo aportó como resultado fundamentos metodológicos y pedagógicos para la ejecución del proceso de Atención de Enfermería, al precisar las taxonomías, patrones e indicadores, etapas y orientaciones metodológicas para el trabajo docente, y se comprobó en su aplicación práctica la contribución de éstas en la calidad de su aplicación y en la formación del futuro licenciado.

DeCS: ATENCION DE ENFERMERIA/métodos; EDUCACION EN ENFERMERIA; INVESTIGACION EN EVALUACION DE ENFERMERIA.

Las transformaciones producidas en Cuba a partir del triunfo de la Revolución, encaminadas a perfeccionar la atención de salud de la población, implicaron cambios en la formación de los recursos humanos de salud, fundamentalmente en la enfermería. Se perfeccionaron los planes y programas de estudio, y surge así una nueva especialidad en Cuba, la Licenciatura en Enfermería.^1-4 (Benedy Witter Du Gas. Tratado de Enfermería Práctica 2da edic, 1979).

La formación de los licenciados en enfermería está centrada en la ciencia de la enfermería, la que fue descrita desde 1952 como un proceso interpersonal entre el personal de enfermería y el paciente con necesidades afectadas y que se fundamenta en una base amplia, el Proceso de Atención de Enfermería, el cual se consideró un proceso distinto por primera vez en 1955, al aparecer en Estados Unidos de Norteamérica en la década del 60 y extenderse por Europa y América a mediados del 70. En nuestro país se introduce en 1976 con el inicio de la formación de universitarios en la especialidad, lo que establece la línea divisoria entre las capacidades desarrolladas por el personal de enfermería técnico y profesional.^5,6

Este proceso es el fundamento en que se basa el ejercicio de la enfermería, al considerar el método de trabajo de la especialidad que proporciona la lógica organización para que este personal organice sus acciones, de forma tal, que la atención que brinde pueda dar solución a las necesidades inherentes al cuidado de la salud del individuo, la familia y la comunidad.^{2,7, 8}

A pesar de los esfuerzos realizados para la incorporación del Proceso de Atención de Enfermería, como método de trabajo de la especialidad, se ha observado que presenta dificultades al llevarlo a la práctica tanto por los estudiantes como los profesionales en Cuba y en muchos otros países donde se enseña y exige, por considerarlo un método conveniente y válido pero complejo en su ejecución.^9-13

Actualmente su aplicación está limitada principalmente, porque el personal de enfermería enmarca su trabajo en dar cumplimiento a las indicaciones médicas con pobre actuación independiente, y no ocupa en el equipo de salud el lugar que le corresponde, situación que afecta la formación de estudiantes de esta especialidad, si se tiene en cuenta que comparten las tareas en los servicios.

En análisis del grupo de expertos de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, éstos eran del criterio de que los estudiantes necesitaban de orientaciones más pormenorizadas que le permitieran organizar sus funciones y definir su esfera de acción, lo cual se manifiesta en los resultados de encuestas a estudiantes de 5to año de la especialidad, entrevistas a enfermeras, jefas de servicio y/o consultorios del médico de la familia; observaciones en la ejecución del proceso e intercambio con el colectivo de profesores. Este diagnóstico nos permite precisar el problema de esta investigación, así como su actualidad, dado precisamente en las limitaciones que existen en cada uno de los servicios para la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería por los conceptos actuales.

Establecer los fundamentos teóricos y metodológicos en el proceso docente-educativo de la Licenciatura en Enfermería, en los aspectos relacionados con la estandarización de las categorías-diagnósticos (taxonomía), sus patrones e indicadores que faciliten la aplicación práctica del proceso de Atención de Enfermería en los servicios de Medicina, Ginecoobstetricia, Pediatría y Atención Primaria, así como sus etapas y orientaciones metodológicas de control, lo cual constituye el objetivo de esta investigación.

Métodos

Para dar cumplimiento a los objetivos que nos propusimos se utilizaron diferentes métodos de investigación entre ellos: la investigación teórica, factor perceptual e histórico-comparativo para conocer los antecedentes del Proceso de Atención de Enfermería en Cuba y el mundo, método lógico para la determinación de las taxonomías o categorías diagnósticas.

Para conocer cómo operaba este método en la práctica en nuestras unidades docente asistenciales, en los estudiantes y personal de enfermería, se aplicaron 4 instrumentos evaluativos, encuestas a 35 estudiantes de 5to año de la especialidad del curso 1996-1997 de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, a 14 enfermeras, 6 jefes de salas y 8 de consultorios del médico de la familia (seleccionados de forma aleatoria). Se entrevistaron además 5 profesores del Departamento de Enfermería que trabajaban directamente en el área práctica de los estudiantes, se realizaron además observaciones a historias clínicas, y se tomó al azar el día seleccionado.

Teniendo en cuenta el resultado de este diagnóstico se estandarizaron las categorías diagnósticas (taxonomías), para facilitar la aplicación práctica del proceso por parte de los estudiantes en las áreas o estancias de Medicina, Pediatría, Ginecoobstetricia y Familia, y se proponen según las taxonomías seleccionadas, los patrones e indicadores respectivos que se deben cumplimentar en cada uno de los servicios por donde rotan los estudiantes.

Se establecieron orientaciones metodológicas concretas para facilitar el trabajo de control del personal responsabilizado de la docencia en los servicios. Se aplicó el proceso durante un semestre y sobre la base de los fundamentos teóricos elaborados se aplicó como instrumento evaluativo una encuesta a la totalidad de los estudiantes del 5to año de la especialidad del curso 1996-1997 (110 estudiantes); a 14 enfermeras de salas hospitalarias y consultorios de familia donde se estaba aplicando el proceso y se realizaron visitas de observación para comprobar la ejecución del proceso en las áreas seleccionadas.

Los datos obtenidos fueron procesados utilizando la prueba de proporción de hipótesis con intervalos de confianza de 0,05, y se llevaron los resultados a tablas.

Resultados

En las tablas 1 y 2 se reflejan los resultados del diagnóstico realizado a la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería, a estudiantes del 5to año de la especialidad, a 14 profesionales jefes de salas o enfermeras de consultorios del médico de la familia, así como a 5 profesores de la Facultad de Ciencias Médicas relacionados con áreas prácticas, de estos estudiantes. Como se observa, los criterios de forma general nos alertaron sobre la necesidad de trabajar en el perfeccionamiento del PAE para lograr su aplicación de forma más asequible y organizada, y posibilitar que los estudiantes desarrollen las habilidades previstas para esta especialidad.

Tabla 1. Resultados diagnósticos de la aplicación del proceso de Atención de Enfermería en las unidades docente-asistenciales, 1996-1997

Criterios	Estudiantes (35)		Personal de enfermería (14)		Profesores (5)
	Fa	%	Fa	%	Fa	%
Aplicable	3	9	3	8	0	-
Utilidad	5	14	10	21	5	100
Necesidad de perfeccionamiento	30	86	14	100	5	100

Fuente: Encuestas.

Tabla 2. Diagnóstico evaluativo del proceso de Atención de Enfermería en las historias clínicas en las unidades docente-asistenciales, 1996-1997

Calificación	No. de historias clínicas (33)	%
Excelente	2	10
Bien	10	20
Mal	21	70

Fuente: Historias clínicas.

Definidas las taxonomías diagnósticas así como sus patrones e indicadores y normas metodológicas para su control, se realizó un ensayo experimental para conocer si el PAE aplicado a partir de la nueva metodología, brindaba una expectativa superior.

Se utilizaron 3 instrumentos: encuestas a la totalidad de la matrícula del 5to año de la especialidad de enfermería (110 estudiantes) del curso 1996-1997, entrevistas a 14 jefes de salas, y enfermeras de consultorios del médico de la familia donde se encontraba y se aplicó el proceso con sus nuevos fundamentos y observación a 40 historias clínicas.

Los resultados obtenidos se muestran en las tablas 3 y 4, las cuales reflejan que las opiniones de los estudiantes y profesores corroboran las ventajas que aporta este proceso perfeccionado para su aplicación.

Tabla 3. Resultados de la aplicación del proceso de Atención de Enfermería a partir de los nuevos fundamentos teóricos en unidades docente-asistenciales, 1996-1997

Criterios	Estudiantes (110)		Personal de enfermería (14)
Aplicable	110	100	12	86
Factibilidad de taxonomías	110	100	10	71
Evaluación de la respuesta del paciente	88	80	12	88
Orientaciones al egreso	96	87	12	86
Orientaciones al área de salud	74	67	1	-

Fuente: Encuestas.

Tabla 4. Evaluación del proceso de Atención de Enfermería en las historias clínicas, a partir de los nuevos fundamentos teóricos, 1996-1997

Criterios	Historias clínicas (40)
	H. de evaluación		H. de indicación		H. de egreso
	Fa	%	Fa	%	Fa	%
Excelente	23	57	15	38	9	22
Bien	12	31	17	42	15	38
Mal	5	12	8	22	16	40

Fuente: Observación de historias clínicas seleccionadas.

En el parámetro de hoja de egreso (tabla 4), el que mayores dificultades reflejó en su ejecución al confeccionar la historia clínica, por no corresponderse con los resultados esperados en cuanto a las orientaciones que debe brindarse a la atención primaria de salud para su seguimiento.

Discusión

El análisis de la literatura y los resultados del diagnóstico nos suministraron información de las dificultades que presentaba el proceso de Atención de Enfermería en su aplicación y control, lo que no se aleja de insuficiencias en la formación de estudiantes de esta especialidad.

Lo anterior nos llevó a considerar la necesidad de estandarización de las categorías diagnósticas (taxonomías) al nivel de las estancias donde se aplicaba, por las características que cada una de éstas posee; esto serviría de guía para organizar mejor el trabajo de enfermería, de forma tal, que los estudiantes alcancen las habilidades previstas de una forma más asequible, al facilitársele su ejecución y dar solución a las contradicciones que hasta ese momento se presentaban en la aplicación del PAE.

Las taxonomías propuestas no aparecen como tal en la bibliografía analizada, fueron elaboradas a partir de las posibilidades que nos brinda la metodología de investigación pedagógica, además de las valoraciones y sugerencias del colectivo pedagógico del Departamento de Licenciatura en Enfermería. Se tuvieron en cuenta para la elaboración de las taxonomías los siguientes fundamentos:

• Utilización de la definición propia al término taxonómicas.
• Análisis de las fuentes.
• Definición de áreas (estancias). En este caso se definieron las áreas de Medicina, Ginecoobstetricia, Pediatría y Atención Primaria, por ser las básicas para los estudiantes.
• Organización de los patrones por área.
• Los patrones funcionales adoptados en la literatura no son aplicables en su totalidad en cada una de estas áreas, ya que no definen los indicadores que las caracterizan y si se tiene en cuenta además que hay patrones que coinciden. La taxonomía propuesta define la organización de estos patrones, y estandarizar las acciones que se deben realizar por los estudiantes y personal de enfermería en general; los criterios se unificaron en la aplicación del proceso.
• Necesidades de establecer indicadores por patrones (se solicitará mayor información al centro de referencia).
• La carencia de indicadores afecta el proceso docente-educativo, pues la presencia de un mismo patrón en diferentes áreas y/o servicios y requiere que se norme con claridad las acciones que se deben ejecutar por los estudiantes para el logro de los objetivos predeterminados, lo que se logra con este trabajo.
• La asequibilidad del trabajo a partir de estas taxonomías.
• Dar solución a los problemas con la aplicación del proceso. La ejecución del proceso a partir de estas taxonomías propuestas, nos posibilitaron que los problemas que deben ser resueltos por los estudiantes los realizaran con mayor organización y facilidad, hablando todos un mismo idioma.
• Permite precisión de habilidades fundamentales a lograr en los estudiantes.

Las etapas propuestas para la puesta en práctica del proceso se realizaron a partir de acciones fundamentales, como seleccionar, recopilar, describir, identificar, etcétera, las que forman parte del grupo de habilidades que se debían desarrollar por este educando.

Una vez elaborados estos fundamentos en relación con las taxonomías patrones e indicadores propuestos, así como los resultados del diagnóstico efectuado, se elaboraron fundamentos metodológicos de las etapas y normas para la ejecución del Proceso de Atención de Enfermería y su control.

Basándonos en el concepto de habilidad se definieron las etapas, las cuales no se reflejan en la bibliografía consultada ni en las orientaciones para el trabajo docente. Las etapas brindan una ordenación de los pasos a seguir en la puesta en práctica del proceso que facilita el actuar de los estudiantes y del personal de enfermería que asesora, fiscaliza y controla el trabajo en el área. Las etapas se fundamentaron partiendo de los propios objetivos del PAE entre los que se encuentran: la selección del problema, la recopilación de datos de identificación de necesidades, formulación de diagnósticos, realización de indicaciones y el medir la respuesta.

• Medir con eficacia los objetivos planteados.
• Permitir el control más eficiente de la formación del estudiante de esta carrera.
• Carácter unificador en el trabajo de los estudiantes y para el control de las actividades prácticas.

Partiendo de estos fundamentos se precisan las etapas y normas para la ejecución y control del proceso.

Se proponen las siguientes etapas:

1. Seleccionar el caso problema o familia.
2. Recopilar los datos e información requerida midiendo la realización del examen físico a partir del tercer año.
3. Discriminar la información en datos positivos y negativos.
4. Identificar necesidades y problemas.
5. Establecer prioridades de las necesidades y problemas identificados.
6. Formular diagnóstico de enfermería.
7. Establecer prioridades de los diagnósticos.
8. Formular la hipótesis.
9. Realizar indicaciones de enfermería.

El orden que se dio a las etapas se corresponde con la secuencia en que deben ser ejecutados y facilitar el aprendizaje, pues las mismas se corresponden con habilidades a lograr en los estudiantes, las normas propuestas para la ejecución del PAE fueron confeccionadas al tener en cuenta los años que cursan los estudiantes y los fundamentos propuestos, éstos facilitan el trabajo que deben ejecutar los profesores, jefes de servicio o consultorio, con los estudiantes durante la aplicación del proceso (estas aparecen reflejadas en el trabajo original).

Teniendo en cuenta los análisis realizados en los diferentes aspectos tratados en el trabajo, las valoraciones literarias, los métodos empleados en el diagnóstico y la constatación, podemos concluir que el diagnóstico inicial nos señaló una serie de dificultades que existen en la ejecución del PAE, lo que afecta la formación del futuro licenciado y la calidad de este proceso. Los fundamentos metodológicos elaborados para la ejecución del proceso por los estudiantes a partir de la precisión de las taxonomías, patrones e indicadores, etapas y control en las estancias básicas de Medicina, Atención Primaria, Pediatría y Ginecoobstetricia, permite que éstos integren de manera práctica estos conocimientos, y para contribuir a la calidad del egresado. Los instrumentos aplicados con el objetivo de obtener información de la calidad de las teorías obtenidas parcialmente, nos demostraron que éstos eran correctos y nos permitió comprender la necesidad de continuar perfeccionando el PAE en relación con la formación de los estudiantes.

Summary

With the objective of improving the application of the nursing care process by the students, a preliminary study was conducted with fifth-year medical students, professors, heads of hospital wards and/or family physician´s offices in 1996-97 school year. This study will make it possible to set the theoretical and methodological fundamentals in the teaching-educational process of the nursing specialty regarding the standardization of diagnosed categories (taxonomy), which will facilitate the implementation of this process and its stages; as well as the methodological orientations for its control. This process was implemented for a six-month period on the basis of the set theoretical fundamentals; several instruments were used (surveys, interviews, observations of the staff with which we started the research study) to prove the feasibility of the implementation of the nursing care process starting from the new guidelines. This paper contributed methodological and teaching fundamentals for the carrying out of the nursing care process by specifying taxonomies, patterns and indicators, stages and methodological guidelines for the teaching work. Their practical application showed their contribution to the quality of the implementation of the process and to the formation of the future Bachelor of Nursing.

Subject headings: NURSING CARE/methods; EDUCATION, NURSING; NURSING EVALUATION RESEARCH.

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Recibido: 25 de marzo de 1999. Aprobado: 23 de noviembre del 2000.
Lic. Emérida Guerra Cabrera. Facultad de Ciencias Médicas "Doctor Ernesto Che Guevara", Pinar del Río, Cuba.

¹ Licenciada en Biología. Máster en Pedagogía Superior. Asistente. Jefa del Departamento de Proceso Docente.
² Licenciada en Enfermería. Profesora Auxiliar. Jefa del Departamento de Licenciatura en Enfermería.
³ Licenciada en Enfermería. Profesora Auxiliar. Subjefa de Departamento de Licenciatura en Enfermería.
⁴ Licenciada en Biología. Profesora Asistente. Metodóloga del Departamento de Proceso Docente.

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