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Rev Cubana Endocrinol 1999;10(2):140-5
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Presentación de casos

Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Salud Reproductiva

Menstruación espontánea en la disgenesia gonadal turneriana: a propósito de 6 pacientes

Dr. Felipe Santana Pérez,1 Dra. Olga Lidia Verdeja Varela2 y Dr. Rubén S. Padrón Durán3

Resumen

Se presentaron 6 pacientes con disgenesia gonadal turneriana asociada con producción estrogénica endógena constatada indirectamente por la evidencia clínica de menstruaciones espontáneas. Se presentó cariotipo con una sola línea celular 45,X sólo en 1 paciente mientras que en el resto predominó el mosaicismo, 3 con fórmula 45,X/46,XX y 2 con la fórmula 45,X/46,XX/47,XXX. La amenorrea secundaria fue el motivo de consulta más frecuente (5 pacientes) y un caso consultó por infertilidad. Se comprobó que la función menstrual, aunque se asocia más comúnmente con las fórmulas mosaicos, se puede presentar incluso en mujeres con Síndrome de Turner con cariotipo 45,X en sangre periférica. El fallo gonadal primario y su consecuencia, la amenorrea primaria e infertilidad, no debe considerarse un efecto constante en la disgenesia gonadal turneriana. Se recomendó su búsqueda activa en toda paciente con amenorrea secundaria, en especial en aquéllas con baja talla y/o malformaciones somáticas turnerianas.

Descriptores DeCS: SINDROME DE TURNER; TRASTORNOS DE LA MENSTRUACION.

En 1938, Turner1 describió la asociación de infantilismo sexual, amenorrea primaria, baja talla, cubitus valgus y cuello alado; cuadro clínico que desde entonces se conoce como síndrome de Turner. Posteriormente, Wilkins y Fleischmann2 describieron las gónadas como cintillas bilaterales de tejido conectivo sin células germinales, y en 1959, Ford y otros3 demostraron que las pacientes con fenotipo Turner y disgenesia gonadal tenían un cariotipo 45,X.

Existen diversos informes de mujeres con disgenesia gonadal turneriana y función ovárica conservada, menstruaciones espontáneas e incluso algunas con embarazos.4-9 En los artículos publicados en nuestro país sobre disgenesia gonadal turneriana sólo se ha descrito una paciente con amenorrea secundaria.10 En el presente trabajo reportamos 6 mujeres con disgenesia gonadal turneriana y menstruaciones espontáneas atendidas en nuestra institución y hacemos una breve revisión de la literatura.

Presentación de casos

En la tabla 1 presentamos las características generales y citogenéticas de las mujeres con disgenesia gonadal turneriana, además del motivo de consulta y en la tabla 2 agrupamos los caracteres sexuales secundarios, malformaciones somáticas y estudio anatómico de estos casos. A continuación describimos la historia menstrual de cada una de las pacientes: caso 1: con ciclos menstruales regulares hasta hace 1 año que comenzó con oligomenorrea; caso 2: con menstruaciones regulares durante 4 años, luego comenzó con oligomenorrea y posteriormente, amenorrea secundaria; caso 3: ciclos regulares durante 1 año y luego, menstruaciones escasas e irregulares hasta que presentó amenorrea secundaria; caso 4: con ciclos regulares durante 4 años y luego oligomenorrea hasta la amenorrea; caso 5: después de su menarquía a los 15 años, refirió una historia de ciclos menstruales regulares cada 30 d durante 9 años, luego comenzó con oligomenorrea y posteriormente, amenorrea y caso 6: menstruaciones regulares hasta los 15 años y posteriormente oligomenorrea hasta llegar a la amenorrea.

TABLA 1. Características generales y citogenéticas de las mujeres con disgenesia gonadal turneriana

No. de casos
Edad al diagnóstico (años)
Raza
Talla (cm)
Edad de la menarquía (años)
Motivo de consulta
Cariotipo
1
33
Blanca
140
14
Infertilidad
45,X
2
34
Blanca
166
15
Amenorrea
45,X/46,XX
         
secundaria
 
3
18
Blanca
166
16
Amenorrea
45,X/46,XX
         
secundaria
 
4
20
Blanca
138
14
Amenorrea
45,X/46,XX
         
secundaria
 
5
29
Blanca
136
15
Amenorrea
45,X/46,XX/
         
secundaria
47,XXX
6
19
Blanca
141
13
Amenorrea
45,X/46,XX/
         
secundaria
47,XXX

TABLA 2. Caracteres sexuales secundarios, alteraciones somáticas y resultados del estudio anatómico

 
Caracteres sexuales secundarios
   
No. de casos  Mamas  Genitales externos  Malformaciones somáticas  Estudio anatómico
1 - - Ojos almendrados, cuello corto, cuarto metacarpiano derecho corto. Implantación baja del cabello en la nuca Histerosalpingografía: útero pequeño bicorne, trompas permeables
2 Areolas hipopigmentadas Hipotróficos, labios menores hipopigmentados 

Vello pubiano escaso

Implantación baja del cabello en nuca y frente -
Poco desarrollo de areolas y pezones hipopigmentados Hipotróficos e hipopigmentados

Escaso vello sexual

Acortamiento del cuarto metacarpiano bilateral. 

Cubitus valgus bilateral 

Laparoscopia:

hipoplasia de genitales internos

Areolas y pezones hipopigmentados Hipotróficos Implantación baja del cabello en nuca y frente.

Cubitus valgus bilateral y sindactilia

Laparoscopia: 
hipoplasia de genitales internos
Normales Normales Micrognatia, nevos pigmentadosen cara, cuello y tórax

Implantación baja del cabello en nuca.

Cubitus valgus bilateral

Acortamiento del cuarto metacarpiano.

Ángulo carpal 112° .

Tórax escutiforme y paladar alto

-
Poco desarrolladas Vello axilar y pubiano escaso - Pelvineumografía: útero y ovarios hipoplásicos

Discusión

El diagnóstico de disgenesia gonadal turneriana (DGT) debe ser considerado en todos los casos de amenorrea primaria, sobre todo si se asocia a baja talla y malformaciones somáticas; pero también debe tenerse presente en las pacientes con amenorrea secundaria, aún después de un embarazo.11,12 El motivo de consulta de las pacientes con DGT está relacionado con la edad en que acuden al médico por primera vez. Durante el período puberal o pospuberal suelen consultarnos por la ausencia de maduración sexual y la amenorrea primaria; sin embargo, en algunos casos que no tienen cariotipo 45,X el motivo de consulta en esta época puede ser la amenorrea secundaria.11 Esta última fue la causa fundamental de consulta en 5 de nuestras 6 pacientes. Es excepcional que estas pacientes nos consulten por infertilidad como ocurrió en uno de nuestros casos.

Singh y Carr13 explicaron la presencia de función menstrual en estas pacientes por la persistencia de células germinales en los ovarios atrésicos, toda vez que consideraron que en los embriones con cariotipo 45,X existe migración de los gonocitos hacia las crestas gonadales que luego se atresian, más que la ausencia congénita de células germinales. Es posible imaginar que ocasionalmente no todas las células germinales degeneran y que algunas pueden permanecer en el ovario por un período variable, lo que permite a la paciente tener algún grado de maduración sexual y posiblemente una breve función menstrual.

Los estudios histológicos recientes demuestran que los ovarios de los fetos con cariotipo 45,X tienen una fase normal de diferenciación, hasta aproximadamente el tercer mes de vida intrauterina, seguida de una aceleración del proceso normal de pérdidas de oocitos, con la concomitante aceleración de la fibrosis estromal que lleva a la formación progresiva de las streak gónadas o cintillas gonadales.9 Ésta pudiera ser la explicación del caso 1 con cariotipo 45,X en sangre periférica.

No puede eliminarse la posibilidad de mosaicos cromosómicos en otros tejidos, aunque se han publicado casos aislados con desarrollo puberal espontáneo en mujeres con constitución cromosómica 45,X en varios tejidos14 y en algunas de éstas se ha logrado el embarazo.15

En la DGT, el útero generalmente es rudimentario o está muy disminuido de tamaño; sin embargo, en algunos pacientes puede hallarse diferentes grados de maduración y desarrollo uterino, e incluso, en raras ocasiones, útero normal.16 Esto explica, en parte, que algunas de estas pacientes puedan presentar menstruaciones espontáneas durante cierto período, como ocurrió en los 6 casos aquí informados.

En una publicación muy reciente, de 1998, Tarani y otros17 señalan que el embarazo en mujeres con disgenesia gonadal turneriana es posible en el 2 % de los casos, en las que está conservada la región Xq13-Xq26, que es la que contiene los genes que controlan la función ovárica, o en pacientes con un mosaico cromosómico con líneas celulares 46,XX que preservan la función ovárica, este tipo de mosaicismo, con una línea celular 46,XX se observó en 5 de nuestras 6 pacientes.

La frecuencia de pubertad espontánea y menstruaciones en la disgenesia gonadal turneriana oscila entre el 5 y el 10 % de las pacientes, aunque en algunas series ha sido tan alta como en el 20 %.18-21 Este cambio en la frecuencia se debe, en primer lugar, a una búsqueda más activa de la disgenesia gonadal turneriana en niñas con baja talla, aún con función ovárica conservada, así como un despistaje en las pacientes con amenorrea secundaria y malformaciones somáticas turnerianas menores, aunque presentan talla normal. Lo primero ocurrió en 4 de nuestras pacientes, mientras que la segunda posibilidad se comprobó en 2 casos.

En resumen, las pacientes con disgenesia gonadal turneriana pueden presentarse con una historia menstrual de duración variable seguida de amenorrea secundaria, sobre todo cuando tienen una línea celular 46,XX en su cariotipo, lo cual contribuye a que algunas tengan talla normal y solamente malformaciones somáticas turnerianas menores; por lo cual se recomienda su búsqueda activa en pacientes con estas características.

Summary

6 patients with Turner's gonodal dysgenesia associated with endogenous estrogenic production indirectly confirmed by the clinical evidence of spontaneous menstruations are presented. Only one patient presented kariotype with a single 45,X, cellular line whereas mosaicism prevailed in the rest. 3 had 45,X/46,XX formula and 2, 45,X/46,XX/47,XXX formula. Secondary amenorrhea was the main reason to attend the physician's office (5 cases). Only one patient looked for medical advice due to infertility. It was proved that the menstrual function, althoug it is more frequently associated with mosaic formulas, may appear even in women suffering from Turner's syndrome with 45,X kariotype in peripheral blood. Primary gonodal failure and its consequence, primary amenorrhea and infertility should not be considered as a constant effect in Turner's gonodal dysgenesia. It was recommended its active search in every patient with secondary amenorrhea, specially among those with low stature and/or Turner's somatic malformations.

Subject headings: TURNER'S SYNDROME; MENSTRUATION DISORDERS.

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Recibido: 19 de octubre de 1998. Aprobado: 20 de enero de 1999.

Dr. Felipe Santana Pérez. Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Salud Reproductiva, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.

1Especialista de II Grado en Endocrinología. Maestro en Ciencias en Salud Reproductiva. Investigador Auxiliar. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Endocrinología.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador y Profesor Titular.

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