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Calixto García
Dra. Ana Liz Rodríguez Porto,1 Dra. Mayra Sánchez León2 y Dr. Leonardo L. Martínez Valdés3
El síndrome metabólico fue reconocido hace más de 80 años en la literatura médica y ha recibido diversas denominaciones a través del tiempo. No se trata de una única enfermedad sino de una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. La presencia de síndrome metabólico se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, con disminución en la supervivencia, en particular, por el incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular. En la presente revisión se trataron aspectos relacionados con su patogenia, epidemiología y diagnóstico, se enfatizó además en la importancia de identificar y tratar oportunamente las comorbilidades presentes en estos pacientes como estrategia en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
DeCS: ENFERMEDADES METABOLICAS/fisiopatología;
ENFERMEDADES METABOLICAS/genética; AMBIENTE; ENFERMEDADES METABOLICAS/diagnóstico;
ENFERMEDADES METABOLICAS/epidemiología; CARDIOPATIAS/prevención
y control.
Las primeras descripciones de la asociación existente entre diversas
situaciones clínicas como la diabetes mellitus (DM), la hipertensión
arterial (HTA) y la dislipidemia (DLP) datan de los años 20 del pasado
siglo. Sin embargo, fue Reaven quien sugirió en su conferencia de
Banting, en 1988, que estos factores tendían a ocurrir en un mismo individuo
en la forma de un síndrome que denominó "X" en el que
la resistencia a la insulina constituía el mecanismo fisiopatológico
básico,1 propuso 5 consecuencias de esta,
todas ellas relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad coronaria .
Componentes del síndrome X original propuesto por Reaven1
A través de los años se han agregado nuevos
componentes a la definición inicial del síndrome X, este a su vez
recibe diversas denominaciones, como por ejemplo: síndrome X plus, cuarteto
mortífero, síndrome plurimetabólico, síndrome de insulinorresistencia,
entre otros.2
En 1998, un grupo consultor de la OMS3 propuso que se denominara síndrome metabólico (SM) y sugirió una definición de trabajo que sería la primera definición unificada del mismo.
(Definición de trabajo del SM sugerida por el grupo consultor de la Organización Mundial de la Salud3)
Regulación alterada de la glucosa o diabetes y o resistencia a la insulina (definida como una captación de glucosa por debajo del cuartil inferior para la población en estudio, bajo condiciones de hiperinsulinemia y euglucemia).
Además, 2 o más de los siguientes componentes:
Otros componentes también se han relacionado con la
resistencia a la insulina, aunque por el momento no se consideran esenciales para
el diagnóstico, como son: hiperuricemia, disfunción endotelial,
aumento del fibrinógeno y PAI -1, proporción aumentada de LDL, pequeñas
y densas, hiperleptinemia, enfermedad de ovarios poliquísticos, etc.4
-7
De esta manera, se considera al SM como una constelación
de factores de riesgo lipídicos y no lipídicos que pueden aparecer
de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo como manifestaciones
de un estado de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser genético
o adquirido en útero.
No se trata de una simple enfermedad,
sino de un grupo de problemas de salud causados por la combinación de factores
genéticos y factores asociados al estilo de vida, especialmente la sobrealimentación
y la ausencia de actividad física; de forma que el exceso de grasa corporal
(particularmente la abdominal) y la inactividad física favorecen el desarrollo
de insulinorresistencia, pero algunos individuos están genéticamente
predispuestos a padecerla.8 El interés
por este síndrome está dado fundamentalmente por su asociación
con la disminución en la supervivencia debido, en particular, al incremento
en la mortalidad cardiovascular, aumenta de forma significativa el riesgo de diabetes,
ataques cardíacos y enfermedad cerebrovascular. El incremento insidioso
en los elementos del SM, obesidad, insulinorresistencia (IR)y dislipidemia, son
los responsables de la actualmente considerada epidemia mundial de diabetes tipo
2.9,10
Recientemente, el Instituto Nacional de Salud de los EUA, a propósito del III Panel de Tratamiento del Adulto (ATP III) del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) presentó una tercera versión de las guías para el diagnóstico y atención de las dislipidemias donde, por primera vez se considera el SM como una entidad separada11 y establece una definición clínica basada en los factores de riesgo (tabla 1) que resulta de muy fácil aplicación tanto en estudios epidemiológicos como en la práctica clínica diaria, pues a diferencia de la definición del grupo de trabajo de la OMS no necesita demostrar directamente la resistencia a la insulina.
Tabla 1. Identificación clínica del síndrome metabólico propuesta por el ATPIII 11
| Factor de riesgo | Definición |
| *Obesidad abdominal | **Circunferencia de la cintura > 102 cm (40 pulg) en hombres y > 88 cm (35 pulg) en mujeres |
| Triglicéridos altos | = 150 mg/dL o = 1,7 mmol/L |
| Colesterol HDL bajo | <
40 mg/dL o < 1,03 mmol/L en hombres y < 50 mg/dL o < 1,4 mmol/L en mujeres |
| Hipertensión arterial | =130/=85 mmHg |
| Hiperglucemia en ayunas | =110mg/dL o 6,1 mmol/L |
Nota: Se hace el diagnóstico de SM cuando están
presentes 3 o más de los factores de riesgo que se describen.
* Obesidad
abdominal tiene mayor correlación con factores de riesgo metabólicos
que el aumento del índice de masa corporal, por lo que la simple medición
de la circunferencia de la cintura se recomienda para identificar el peso corporal
como componente del SM.
** Algunos pacientes tienen SM con leve incremento
de la CC (94-102 cm), teniendo fuerte contribución genética a la
IR, suelen beneficiarse con cambios en el estilo de vida.
La prevalencia del síndrome metabólico
varía en dependencia de la definición empleada para determinarla,
así como de la edad, el sexo, el origen étnico y el estilo de vida.
Cuando se emplean criterios parecidos a los de la OMS, la prevalencia del SM varía
del 1,6 al 15 % en dependencia de la población estudiada y del rango de
edad.12
El estimado de prevalencia
en EE.UU. es del 22 %, varía del 6,7 % en las edades de 20 a 43,5 años
a 43,5 % en los mayores de 60 años, no se han reportado diferencias por
sexo (23,4 % en mujeres y 24 % en hombres).13
En poblaciones de alto riesgo, como la de familiares de personas con diabetes,
la prevalencia aumenta considerablemente hasta casi el 50 %, llega a más
del 80 % en personas diabéticas y al 40 % en personas con intolerancia
a la glucosa.14
Si consideramos la prevalencia de enfermedades como la HTA (30 %) y la diabetes mellitus (17 %) en Cuba,15 podemos tener una aproximación de su prevalencia igualmente elevada en nuestro país por lo cual son necesarios estudios epidemiológicos al respecto.
La patogenia del SM no es bien conocida, la insulinorresistencia se considera
como la responsable de la mayor parte de las anomalías presentes en este,
fundamentalmente de la hiperglucemia, la HTA, el aumento en la producción
hepática de VLDL y triglicéridos y la estimulación de la
proliferación endotelial por acción sobre receptores endoteliales
causante del inicio del proceso de aterosclerosis.9
La insulinorresistencia se define como la incapacidad de una cantidad conocida
de insulina endógena o exógena para incrementar la entrada y utilización
de la glucosa por los tejidos periféricos, especialmente hígado,
músculo esquelético y tejido adiposo.16
Los mecanismos moleculares causantes de la IR y SM no están claros,
entre estos se proponen:
Alteraciones
en la estructura, función y regulación de factores de transcripción
genética parecen ser esenciales en la patogénesis del SM, en especial
la superfamilia de receptores nucleares de hormonas (PPAR y SREBPs) los cuales
son diana para hormonas como insulina y leptina, factores de crecimiento y señales
de inflamación, que al parecer actúan como punto de convergencia
de señales a un nivel de regulación genética.
Se
plantea que hallazgos individuales de componentes del SM están parcialmente
determinados por factores genéticos.
La posible relación
entre polimorfismo del gen PON y el grado de IR fue investigada por Barbieri
en 213 sujetos saludables, al genotipo LL se le considera como un predictor
significativo de IR, independientemente de la edad, sexo, IMC, triglicéridos
en ayunas y colesterol- HDL.18
Poulsen
estudió el impacto relativo de factores genéticos vs. ambientales
para el desarrollo de los componentes del SM entre 303 pares de gemelos de edad
avanzada masculinos y femeninos. La frecuencia de concordancia para intolerancia
a la glucosa, obesidad, disminución de colesterol - HDL resultó
significativamente más elevada entre monocigóticos que entre dicigóticos
lo cual indica que existe una influencia genética en el desarrollo de estos
fenotipos.19
En dependencia del fondo
genético del individuo, el SM puede conducir al desarrollo de diabetes
tipo 2, HTA, aterosclerosis acelerada o síndrome de ovarios poliquísticos.20
La disfunción endotelial se señala como uno de los factores
relacionados con la patogenia de la IR. El endotelio vascular representa un órgano
metabólico y endocrino intensamente activo mediante la producción
de péptidos hormonales vasoactivos, factores de crecimiento, citoquinas,
etc., regula el balance entre vasoconstricción / vasodilatación,
coagulación / fibrinólisis, proliferación / apoptosis, adhesión
/ diapédesis de leucocitos, etcétera.21
El SM se asocia con cambios en la proliferación de células
de la musculatura lisa y disfunción endotelial, se señala que la
hiperinsulinemia anula la vasodilatación dependiente del endotelio en grandes
arterias, probablemente por incremento del estrés oxidativo. Estos datos
pueden aportar una nueva base fisiopatológica al enlace epidemiológico
entre hiperinsulinemia /IR y aterosclerosis en seres humanos.22
La microalbuminuria, marcador renal de daño endotelial y aterosclerosis
temprana está asociada con diabetes, IR y adiposidad central. Diversos
estudios demuestran que signos de disfunción endotelial temprana manifestados
por microalbuminuria están fuertemente e independientemente asociados con
adiposidad central y se deben considerar en el contexto del SM.23
La producción del péptido leptina derivado del adiposito
ha sido relacionada con adiposidad, insulina y sensibilidad a la insulina, se
afirma que variaciones interindividuales en las concentraciones de leptina plasmática
están fuertemente relacionadas con los principales componentes del SM.24
Datos epidemiológicos soportan que la hiperleptinemia desempeña
sinérgicamente con la hiperinsulinemia, una función central en la
génesis de los factores componentes del SM, se observa una correlación
entre hiperleptinemia e IR, independientemente de los cambios en el peso corporal.25
Los aspectos patogénicos fundamentales del SM, HTA, intolerancia a la glucosa, dislipidemia y obesidad abdominal y su relación con la IR serán abordados a continuación.
No se conoce con exactitud la génesis de la HTA en
la IR, la relación entre ambas es compleja y multifactorial. Entre los
mecanismos implicados se señalan la activación del sistema nervioso
simpático por hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
con aumento del intercambio Na+ / H+
y aumento en la reabsorción tubular de Na,26
la hipertrofia del músculo liso vascular secundaria a la acción
mitógena de la insulina y la modificación del transporte de iones
a través de las membranas celulares que aumenta potencialmente los niveles
citosólicos de calcio.
Hipertensos con hipertrofia de ventrículo
izquierdo (HVI) demostrada por ecocardiografía presentan cifras de insulina
en ayunas significativamente superiores a los hipertensos sin HVI, lo cual demuestra
que la IR es un determinante importante del índice de masa ventricular
izquierda.27 La insulina per se es capaz
de causar hipertrofia del músculo liso vascular al ser el más potente
estimulador de su crecimiento mediante el protoncógeno c-myc por medio
de receptores del factor de crecimiento 1-insulina like (IGF-1). Se ha
comprobado que existe gran similitud de 2 péptidos estimuladores del crecimiento
endotelial: IGF-1 e IGF-2 con la proinsulina y con la propia insulina.28
Estudios recientes indican el papel de la glucosa en el control de la tensión arterial. Se ha demostrado que eleva la TA en presencia de disfunción endotelial y que los valores de glucosa en el rango superior al normal se asocian con incremento en la mortalidad cardiovascular (fig.).29
FIG.
Patogenia de la hipertensión arterial en la resistencia a la insulina
En los estadios iniciales, la tolerancia a la glucosa es normal a pesar de la IR por la función compensadora de las células beta. Según progresa la IR y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes se tornan incapaces de sostener el estado de hiperinsulinemia lo que conduce a la intolerancia a la glucosa con elevación de la glucosa posprandial y posterior declinación en la secreción de la insulina con aumento en la producción hepática de glucosa y diabetes; paralelamente, la IR conduce a disminución en la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a la insulina (hiperglucemia posprandial) y al aumento en la producción hepática de glucosa (hiperglucemia en ayunas).10
El
sobrepeso y la obesidad son reconocidos como responsables del riesgo vascular
y del exceso de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, esto es especialmente
verdadero en presencia de un incremento en la distribución visceral (central)
de la grasa, componente clave de la IR.30
Se han sugerido diferentes mecanismos para explicar la relación entre ambas:31,32
La dislipidemia del síndrome metabólico
se caracteriza fundamentalmente por aumento de los triglicéridos, disminución
del colesterol-HDL y preponderancia de las LDL pequeñas y densas, defectos
que contribuyen de manera significativa al incremento de riesgo de enfermedad
cardiovascular en individuos con resistencia a la insulina.
La IR e
hiperinsulinemia compensadora conducen a la sobreproducción de partículas
VLDL. La deficiencia relativa de lipasa lipoproteínica, enzima sensible
a la insulina, es parcialmente responsable de la disminución del aclaramiento
de triglicéridos posprandiales y en ayunas y de la disminución en
la producción de partículas HDL. El incremento de las LDL pequeñas
y densas y la disminución de las partículas mayores son procesos
consiguientes.33
El predominio de
las LDL pequeñas y densas caracteriza al denominado fenotipo lipoproteínico
aterogénico (patrón B), el cual desempeña una función
importante en el proceso aterosclerótico y ha emergido como importante
factor de riesgo en la enfermedad arterial coronaria.
Entre las características bioquímicas que incrementan el potencial aterogénico de las LDL pequeñas y densas se señala el menor contenido en fosfolípidos y colesterol no esterificado en su superficie, el cual induce cambios en la conformación de apolipoproteína B-100 lo que conduce a la mayor afinidad de estas partículas por proteoglicanos arteriales; también se señala su mayor facilidad para el transporte dentro del espacio subendotelial y mayor susceptibilidad a la oxidación lipídica.34
La IR se considera la anomalía
clave en la diabetes tipo 2 y a menudo precede a los hallazgos clínicos
de la diabetes en 5 a 6 años, resulta de gran utilidad la identificación
temprana de sujetos en riesgo en sus etapas iniciales.
El SM incrementa
el riesgo de complicaciones crónicas de la diabetes,35
se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular en general y de
enfermedad coronaria en particular, con incremento unas 5 veces en la frecuencia
de mortalidad cardiovascular, se plantea que posiblemente exista una relación
de enlaces moleculares entre el metabolismo lipídico, acción de
la insulina, obesidad y nivel de regulación de genes.17
Los diabéticos con SM tienen mayor prevalencia de microalbuminuria
o macroalbuminuria, así como de neuropatía distal respecto a diabéticos
sin SM, se señala que aunque la hiperglucemia crónica se considera
el predictor fundamental de las complicaciones microvasculares de la diabetes,
este riesgo está modificado por alguno de los componentes del SM.10
La dislipidemia diabética comparte características comunes
con la dislipidemia de la IR (aumento de los triglicéridos, preponderancia
de LDL pequeñas y densas, disminución del colesterol - HDL y aumento
de apolipoproteína B y VLDL-C) además se plantea que está
precedida en muchos casos por la hiperinsulinemia resultante de insulinorresistencia.36
La disfunción endotelial se considera estrechamente asociada con la resistencia a la insulina, desempeña un papel crucial en el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes. Existen evidencias emergentes de que el deterioro en la vasodilatación dependiente de endotelio está presente en poblaciones con futuro riesgo de diabetes y aun en niños con bajo peso al nacer, quienes podrían presentar elementos del SM más tarde en la vida.37 La elevación crónica de niveles sistémicos de reactantes de fase aguda y citoquinas inflamatorias encontradas en pacientes diabéticos con SM podría ser responsable del incremento de problemas cardiovasculares en esta población.38
La hiperinsulinemia y la
insulinorresistencia son consideradas como factores de riesgo independientes para
enfermedad coronaria, se propone que niveles de leptina plasmática y de
TNF producidos por los adipositos están asociados al desarrollo de riesgo
cardiovascular.39,40 Las anomalías metabólicas
presentes en los pacientes con obesidad visceral (hiperinsulinemia, hiperapoliproteinemia
B y aumento de LDL pequeñas y densas) se asocian con un incremento 20 veces
en el riesgo de enfermedad coronaria.
La IR se asocia con aumento de
riesgo de enfermedad arterial coronaria tanto sintomática como asintomática,
en pacientes asintomáticos se demuestra mediante estudios tomográficos
computadorizados, con electrones y altos niveles de calcio en las arterias coronarias.41
La resistencia a la insulina es considerada el factor determinante principal del
incremento de riesgo de EC en mujeres posmenopáusicas con diabetes tipo
2, la elevación del colesterol total, de las apolipoproteínas A
y B y de la tensión arterial sistólica se consideran factores de
riesgo fundamentales;42 igualmente se ha reportado
que la IR representa el principal predictor de complicaciones coronarias en ancianos
diabéticos.43
Nuevas investigaciones indican que la célula endotelial puede ser resistente a la insulina, lo cual reduce el flujo sanguíneo e incrementa la resistencia periférica; todo esto puede provocar aterosclerosis y EC.44
En los estudios iniciales en seres
humanos, la resistencia a la captación de glucosa mediada por insulina
se demostraba de diferentes maneras, pero la prueba más sensible era el
clamp hiperinsulinémico - euglicémico, ideado por De Fronzo
y otros.45
En esencia, la prueba consiste
en que el sujeto se hace hiperinsulinémico mediante la infusión
constante de insulina para obtener una concentración plasmática
alrededor de 100 mU/L. En estas condiciones, la cantidad de glucosa que es necesario
administrar simultáneamente para mantener normoglucemia indica la captación
de glucosa y es inversamente proporcional al grado de resistencia a la insulina.
La prueba es muy sensible y específica en individuos con una amplia gama
de tolerancia a la glucosa incluyendo diabetes, y todavía se considera
como el patrón de oro, pero desafortunadamente su aplicación es
complicada.
Otras pruebas más simples se han desarrollado para
medir resistencia a la insulina (Harano y otros46
y Bergman y otros47), pero aún
resultan difíciles y costosas para aplicar en estudios epidemiológicos.
La medición de la concentración de insulina en ayunas y/o
2 h después de una carga oral de glucosa se considera la forma más
elemental de medir resistencia a la insulina y puede ser utilizada en estudios
epidemiológicos.48
La insulinemia
basal parece ser mejor, pero lo que más se está utilizando en los
estudios más recientes es la evaluación mediante un Modelo Homeostático
(HOMA) derivado de las concentraciones de glucemia e insulinemia en ayunas y desarrollado
por Mathews y otros.49
Teniendo en cuenta la difícil aplicación
de las diferentes pruebas desarrolladas para medir resistencia a la insulina en
estudios epidemiológicos, el Centro para el Control y Prevención
de Enfermedades (CDC) ha recomendado el uso de la identificación clínica
del SM desarrollada por el Instituto Nacional de Salud (ATP III) (tabla 1) para
el pesquisaje de SM en la población en riesgo, la cual resulta de muy fácil
aplicación en la práctica médica diaria.
El SM
debe considerarse como entidad que necesita ser diagnosticada y tratada con drogas
específicas que actúen mejorando la sensibilidad a la insulina.
ATP III enfatiza la importancia de tratar pacientes con SM para prevenir
enfermedades cardiovasculares.
La atención del SM comprende 2 objetivos
fundamentales:
La reducción de peso y el
incremento de la actividad física conducen a la reducción efectiva
de todos los factores de riesgo cardiovasculares al mejorar la sensibilidad a
la insulina y reducir el riesgo de EC.
Entre los efectos beneficiosos
de la actividad física regular se señalan el aumento del HDL, disminución
de VLDL y en algunos, de LDL-C, así como la disminución de la tensión
arterial y de la IR lo que influye favorablemente en la función cardiovascular.
Por otra parte, la reducción de peso, aun moderada (10 % del peso inicial),
conduce a una disminución del LDL-C, mejora todos los factores de riesgo
y disminuye el riesgo vascular global del paciente.50
Los beneficios de la disminución de la tensión arterial, disminución
de los lípidos y control de la glucemia sobre la morbilidad y la mortalidad
han quedado bien demostrados por ensayos clínicos controlados a largo plazo,
de manera que actualmente se recomienda el tratamiento agresivo de cada una de
las comorbilidades del SM mediante regímenes de terapia combinada.51
A pesar de esto, no deben obviarse los riesgos asociados al uso de diversos fármacos, los cuales son generalmente específicos de clase (ej: hipoglucemia severa con el uso de insulina y sulfonilureas, miositis y disfunción hepática con estatinas, etc), por lo que el médico debe evaluar cuidadosamente el riesgo-beneficio asociado a tratamientos específicos y tratar de lograr un nivel de control de las enfermedades que reduzca óptimamente el riesgo de morbilidad y mortalidad, y al mismo tiempo minimizar la ocurrencia de procesos adversos mediante la selección adecuada de los pacientes y el monitoreo apropiado de las drogas.52
El Grupo Latinoamericano de la Oficina
Internacional de Información en Lípidos (ILIB LA), al elaborar sus
nuevas guías con metodología de Medicina Basada en Evidencia,53
propone que el SM sea considerado como una condición de riesgo intermedio
de EC (riesgo de desarrollar una complicación cardiovascular del 10 al
20 % proyectado a 10 años), de manera que las metas a lograr con el tratamiento
hipolipemiante se corresponden con las de los pacientes en esta categoría
de riesgo (tabla 2).
Tabla 2. Valores deseables del perfil lipídico para los pacientes con SM (riesgo intermedio)
|
Componente del perfil lipídico |
Valor deseable (mg/dL) (mmol /L) |
| Colesterol LDL | < 130 3,36 |
| Colesterol HDL | > 40 1,03 |
| Colesterol no HDL | < 160 4,13 |
| Triglicéridos |
< 200 2,28 |
Para
lograr estas metas deben iniciarse cambios terapéuticos en el estilo de
vida (modificaciones en la dieta y actividad física, consumo de alcohol,
proscripción del hábito de fumar) seguidos por tratamiento farmacológico,
si después de 3 meses no se logran las metas deseables.
A
las estatinas y fibratos se les ha conferido propiedades antiaterosclerótica
y antitrombótica. De manera general, con su uso se ha observado mejoría
del perfil aterogénico, de la reactividad vascular dependiente de endotelio
y de la sensibilidad hepática a la insulina; esta última al disminuir
el exceso de acúmulo de lípidos en hígado y músculo.54
De ahí que el tratamiento farmacológico de la
dislipidemia en el SM (tabla 3) deba iniciarse con estatinas (Recomendación
AA) y, de ser necesario, combinar con fibratos y derivados del ácido nicotínico
(Recomendación D).11,55
Tabla 3. Fármacos hipolipemiantes utilizados en el tratamiento de las dislipidemias
| Fármaco |
Dosis / día |
| Inhibidores HMG - CoA reductasa · Atorvastatina · Pravastatina · Simvastatina · Rosuvastatina |
10 - 80 mg 10 - 40 mg 10 - 80 mg 80 mg |
| Fibratos · Gemfibrozilo · Fenofibrato · Bezafibrato | 1 -
2 g 2 g 2 200 - 400 mg |
| Derivados del ácido nicotínico · Niacina · Niospan | 1 -
6 g 1 - 2 g |
La resistencia a la insulina se considera
el defecto patológico principal en individuos con diabetes tipo 2, fundamentalmente
durante las primeras etapas de la enfermedad. Los esquemas de tratamiento en la
D2 se basan en programas que incluyen dieta, ejercicios, monoterapia con agentes
antidiabéticos, combinaciones de tratamiento oral y finalmente, tratamiento
combinado con insulina.
La metformina ha sido ampliamente utilizada
en la práctica clínica como agente antidiabético que mejora
significativamente la sensibilidad a la insulina con efectos favorables adicionales
sobre el perfil lipídico al reducir modestamente los niveles de colesterol
y triglicéridos (triglicéridos en 24 %, colesterol-HDL en 10 %),
se recomienda como fármaco de primera elección en diabéticos
con IMC mayor del 27 %.56-58
Las glitazonas
o tiazolinendionas, nueva clase de drogas antidiabéticas orales, mejoran
el control metabólico en pacientes con D2, además, reducen la resistencia
a la insulina, no solo en diabéticos tipo 2 sino también en condiciones
no -diabéticas asociadas con IR como la obesidad, contribuyen a mejorar
el pronóstico cardiovascular de pacientes con IR.59
Las glitazonas actúan como agonistas selectivas de receptores nucleares,
receptor peroxisome proliferador activado gamma (PPAR), factor de transcripción
que regula la expresión de genes específicos, especialmente en células
grasas. Se ha demostrado que estos fármacos interfieren con la expresión
y liberación de mediadores de IR originados en el tejido adiposo (ácidos
grasos libres, adipocitoquinas: resistina, adiponectina, factor de necrosis tumoral
alfa) de lo que resulta una mejoría a la sensibilidad a la insulina, especialmente
en músculo e hígado.60
Las
glitazonas utilizadas son rosiglitazona y pioglitazona, entre sus efectos terapéuticos
adicionales al control glucémico y mejoría en la sensibilidad a
la insulina se señalan la mejoría en la función endotelial,
disminución en los niveles de ácidos grasos libres y disminución
de la tensión arterial, por ello se deben considerar como antidiabéticos
de elección en D2 con síndrome metabólico (tabla 4).61
Tabla 4. Fármacos antidiabéticos que mejoran la sensibilidad a la insulina
| Fármaco | Dosis / día |
| Biguanidas · Metformina |
850 - 2 550 mg |
| Tiazolinedionas · Rosiglitazona · Pioglitazona | 2
- 4 mg 15 - 30 mg |
El tratamiento farmacológico
debe ir siempre acompañado de medidas no farmacológicas: reducción
del peso y del consumo de alcohol, abandono del tabaquismo, restricción
de sal a menos de 3g/d y educación sobre la importancia de la adherencia
al tratamiento y automonitoreo frecuente de la tensión arterial.
La
prescripción del fármaco antihipertensivo debe hacerse teniendo
en cuenta las características clínicas y metabólicas del
paciente y las propiedades del medicamento (tabla 5).62
Tabla 5. Efectos de los fármacos antihipertensivos sobre el metabolismo de la insulina
| Fármaco | Nivel de insulinemia |
Sensibilidad a lainsulina |
| Tiacidas |  |
 |
| b bloqueadores no selectivos b bloqueadores cardioselectivos | |
|
| |
| |
| Inhibidores ECA | |
|
| Antagonistas del calcio | 0 |
0 |
| Tiacidas + b bloqueadores | |
|
| Tiacidas + IECA | 0 | |
| Bloquadores receptores de la angiotensina II | |
|
Los inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensinas (IECA) y
los bloqueadores de tipo I de la angiotensina II se recomiendan como antihipertensivos
de elección en los pacientes con SM al producir vasodilatación y
disminuir los niveles de noradrenalina circulantes (efecto simpaticolítico),
lo que origina un incremento en la sensibilidad a la insulina y disminución
en los niveles de insulina circulante, además se demuestra que disminuyen
los niveles de colesterol total y de triglicéridos en plasma.63,64
La tabla 6 muestra la dosis diaria recomendada para el uso de
fármacos IECA y bloqueadores de la angiotensina II.
Tabla 6. Dosis recomendada de fármacos de IECA y bloqueadores de la angiotensina II
| Fármaco |
Dosis / día |
| IECA · Captopril · Enalapril · Ramipril · Quinapril · Lisinopril · Fosinopril | 25
- 150 mg 10 - 40 mg 5 - 20 mg 10 - 40 mg 10 - 40 mg 10 - 40 mg |
| Bloqueadores de los receptores de la Angiotensina II · Losartan · Valsartan · Irbesartan · Candesartan · Telmisartan | 25 -
100 mg 80 - 320 mg 75 - 300 mg 8 - 32 mg 40 - 80 mg |
Metaanálisis de estudios y ensayos clínicos
a gran escala soportan la prescripción de aspirina a bajas dosis (325 mg/d
o menos) como estrategia en la prevención secundaria de complicaciones
cardiovasculares en pacientes con SM y EC.67
Finalmente, queremos enfatizar que la aplicación de medidas no farmacológicas
así como de tratamientos farmacológicos emergentes pueden tener
efectos beneficiosos en individuos con SM y/o DM por mejoría de la sensibilidad
a la insulina y anomalías relacionadas, por lo que la identificación
temprana de personas con SM y la implantación de estrategias terapéuticas
apropiadas son necesarias para contener la nueva enfermedad cardiovascular epidémica
relacionada con la diabetes.
The metabolic syndrome was
recognized more than 80 years ago in medical literature and it has received since
then several denominations. It is not a unique disease, but an association of
health problems that may appear in a simultaneous or sequential way in the same
individual caused by the combination of genetic and environmental factors associated
with the life style, in which insulin resistance is considered as the main pathogenic
component. The presence of metabolic syndrome is related to a significant increase
of risk for diabetes, coronary disease and cerebrovascular disease, with a decrease
of survival, particularly due to a 5-fold rise in cardiovascular mortality. Aspects
connected with its pathogeny, epidemiology and diagnosis were dealt with in the
present review. Emphasis was made on the importance of identifying and treating
opportunely the comorbidities present in these patients as a strategy in the prevention
of cardiovascular diseases.
Subject headings: METABOLIC DISEASES/phisiopathology; METABOLIC DISEASES/genetics; ENVIRONMENT; METABOLIC DISEASES/diagnosis; METABOLIC DISEASES/epidemiology; HEART DISEASES/prevention and control.
Recibido: 4 de noviembre de 2002. Aprobado: 19 de diciembre
de 2002.
Dra. Ana Liz Rodríguez Porto. Facultad "Calixto
García". Universidad y calle J, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1
Especialista I Grado Medicina Interna. Profesora Asistente. Facultad "Calixto
García".
2 Especialista
I Grado Medicina Interna. Verticalizada en Cuidados Intensivos. Instructora. Facultad
"Calixto García".
3
Especialista en Medicina General Integral. Especialista I Grado en Medicina Interna.
Verticalizado en Cuidados Intensivos.