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Revista Cubana de Endocrinología, enero-junio, 1995

Editorial

Algunas consideraciones sobre el propósito de reducir, para el año 2000, la mortalidad por diabetes mellitus

En el documento "Objetivos, propósitos y directrices de la Salud Pública Cubana para el año 2000" se plantea reducir, para ese año, en un 15 %, la mortalidad por diabetes mellitus en el grupo de 15-64 años de edad, en relación con la existente en el 1990.

La tasa de fallecidos por DM en dicho grupo etario en 1990 resultó ser 9,9 por 100 000 habitantes.1 Suponiendo que la población de dicho grupo se incremente en 300 000 habitantes más hasta el año 2000,2 la reducción en el número de fallecidos por esta causa, para lograr dicho propósito (8,4 por 100 000 habitantes), sería de 90 muertes menos que las esperadas ese año, de mantenerse las condiciones de mortalidad de 1990. Considerando un decremento lineal de la mortalidad, se deberán evitar alrededor de 495 muertes por diabetes en el decenio.

En 1991 se había logrado una reducción del 6 % en la tasa de mortalidad en este grupo etario objeto del mencionado propósito (9,3 fallecidos por 100 000 habitantes), lo cual significó un "salto" grande en un corto período. En 1992, la reducción en relación con 1990 fue del 5 % (9,4 fallecidos por 100 000 habitantes), sin embargo, en 1993 no se logró reducción porcentual alguna (9,9 por 100 000).1

Sería muy útil estudiar cuáles factores han intervenido en el "retorno" a la tasa de 1990, pues su identificación contribuiría al diseño de estrategias encaminadas a lograr nuevas reducciones, quizá no tan marcadas como las primeras, pero sí constantes en su tendencia al descenso.

Cuando la DM se consigna como causa básica en los fallecimientos de los diabéticos antes de los 50 años de edad, la enfermedad renal crónica y las complicaciones agudas (cetoacidosis, infecciones, etc.) son las principales.3

Después de esa edad, las causas más frecuentes son las enfermedades del aparato circulatorio (infarto agudo del miocardio, aterosclerosis, etc.) y, aunque su relación con la DM propiamente dicha es real, también están relacionadas con el propio proceso de envejecimiento de modo que su prevención o retardo dependen no sólo de la adecuada atención de la DM, sino que involucran otros muchos factores.4 Cuando las causas se agrupan según criterio de evitabilidad de la muerte, de acuerdo con el conocimiento científico actual y los progresos médicos obtenidos, la DM es ubicada generalmente en el grupo de decesos evitables por diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.5 La estrategia central para prevenirla consiste en evitar la obesidad y practicar ejercicio físico sistemático, particularmente en aquellas personas con familiares diabéticos de primer grado.

Para evitar las complicaciones (tanto la microangiopatía como la macroangiopatía), la estrategia consiste en hacer un diagnóstico correcto y precoz de la enfermedad para, posteriormente, controlar la glucosa sanguínea y llevarla a los niveles más cercanos posibles a la normalidad, así como controlar otros factores de riesgo como son la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el hábito de fumar, la obesidad y el sedentarismo, además de evitar el hiperinsulinismo, tanto exógeno como endógeno.

Para ello, se debe educar al paciente, entrenarlo y motivarlo a que adopte un nuevo estilo de vida consistente en: 1. la autoevaluación sistemática de la glicemia y/o glucosuria, 2. capacidad para autoinyectarse insulina, 3. consumir alimentos apropiados de acuerdo con sus características físicas, dosis de insulina o hipoglicemiantes orales, tipo de trabajo, etc, 4. práctica sistemática de ejercicio físico, 5. visita sistemática al médico y 6. capacidad para identificar la aparición de situaciones emergentes propias de la enfermedad (hipoglicemia, cetoacidosis, infecciones agudas, etc.) o complicaciones crónicas y actuar consecuentemente.

Recientemente se ha confirmado el valor del control metabólico estricto en la prevención de complicaciones crónicas.6 Un particular esfuerzo debe hacerse en el control de la nefropatía diabética y las complicaciones agudas para alcanzar las reducciones de mortalidad propuestas.

Ello implica coordinar la acciones en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. En el nivel primario, el sistema del Médico de la Familia, que en estos momentos da cobertura al 95 % de la población, se deben vigilar los mencionados factores de riesgo para la DM (particularmente en familiares de diabéticos), diagnosticar oportunamente los casos y mantener un control metabólico óptimo (glicemia < 7,7 mmol/L), así como de otros factores de riesgo, particularmente la hipertensión arterial. Además, debe remitir oportunamente a los pacientes complicados.

El nivel secundario de atención debe establecer una política de ingreso precoz a diabéticos descompensados, preferiblemente en salas con condiciones para su tratamiento (dietista, médicos y enfermeras experimentados) e ingreso en terapia intensiva de los casos en coma.

En el nivel terciario, el aseguramiento de un plan óptimo de diálisis y trasplante renal debe producir resultados positivos en los indicadores de mortalidad.

En todos los casos, la educación diabetológica (tanto de los pacientes como de los equipos de salud), el monitoreo sistemático (glicemia, glucosuria, lípidos, albuminuria, examen de los pies, fondo de ojo, etc.), la discusión respecto a los fallecidos por diabetes y las experiencias que de ello se deriven para perfeccionar sistemáticamente el programa de atención al diabético serán elementos esenciales para alcanzar las metas de salud propuestas.

Dr. Fernando Collado Mesa Dr. Oscar Díaz Díaz
Epidemiólogo, INEN Secretario Comisión Nacional de Diabetes
Subdirector INEN

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadísticas. Anuarios Estadísticos 1990, 1991, 1992. La Habana; MINAP, 1993.
  2. Comité Estatal de Estadísticas. Proyección de la población. Nivel nacional y provincial. Período 1993-2010. La Habana; Editorial Estadística, 1993.
  3. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadísticas. La mortalidad por diabetes mellitus según causas múltiples de muerte. La Habana; MINSAP, 1991. (Resumen de publicaciones, No. 9).
  4. World Health Organization: Diabetes mellitus. Report of a WHO Study Group. Ginebra: WHO, 1985. (Technical Report Series; No. 727).
  5. Centro Latinoamericano de Demografía. Algunos factores relacionados con los cambios de la mortalidad. Serie A (162) septiembre 1978:48-57.
  6. Skyler JS. The impact of the DCCT. Int Diab Mon 1993,5(3):1-3.
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