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Revista Cubana de Endocrinología, julio-diciembre, 1995
Instituto Nacional de Endocrinología . Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". Policlínico "Héroes de Girón"

Contracepción y diabetes: información sobre mujeres diabéticas en un área de atención primaria

Dr. Jacinto Lang,<1> Dr. CM. Antonio Márquez,<2> Dr. CM. Lemay Valdés,<3> Dra. Julia Pérez<4> y Dra. Isabel Becil<5>

RESUMEN

Se realizó una encuesta a todas las mujeres diabéticas en edad reproductiva (15-49 años) residentes en un área de salud urbana de Ciudad de La Habana para explorar sus conocimientos acerca del uso y eficacia de diferentes métodos contraceptivos y su influencia sobre el control metabólico de la diabetes mellitus. El nivel de conocimientos al respecto fue aceptable, sobre todo en relación con los contraceptivos hormonales. El método más usado y considerado más eficaz fue la esterilización, mientras los considerados menos dañinos para la enfermedad fueron los métodos de barrera, específicamente el condón, aunque paradójicamente, es poco usado por las parejas de las mujeres entrevistadas. Se insiste en la necesidad de una labor educacional más intensa en los cuidados contraceptivos de la mujer diabética por parte de los Médicos de la Familia, endocrinólogos y educadores.

Palabras clave: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; DIABETES MELLITUS; ANTICONCEPCION/métodos; ANTICONCEPCION/efectos adversos; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

INTRODUCCION

El control metabólico estricto de la mujer diabética durante las primeras semanas de embarazo es sumamente importante para una organogénesis adecuada,1-3 es por ello que un programa de prevención de malformaciones congénitas en el hijo de madre diabética precisa una efectiva planificación familiar, que permita un buen control metabólico durante el período previo a la gestación, o sea, que el hijo deseado sea concebido en el momento óptimo, de acuerdo con el consejo médico.4-6

Es deber del médico, en ocasiones, disuadir a la diabética de sus deseos reproductivos ante el avance de complicaciones irreversibles, tales como retinopatía proliferativa, nefropatía diabética avanzada, o enfermedad cardiovascular grave. Todo esto sería imposible sin métodos contraceptivos, transitorios o definitivos, que le permitan una actividad sexual satisfactoria, libre del riesgo de un embarazo no planificado.

Sin embargo, es difícil encontrar el contraceptivo idóneo para la mujer diabética. Son conocidas las influencias adversas sobre el metabolismo hidrocarbonado de los contraceptivos hormona les en general7,8 y la relativa baja eficacia de otros métodos, por lo cual la selección del anticonceptivo a utilizar debe ser individual, prestar atención a la seguridad y eficacia, con 3 enfoques, con respecto a: la persona como futura usuaria, la paciente como diabética y la pareja, con cuidadosa valoración del balance riesgo/beneficio.9

Una correcta educación diabetológica debe acompañarse de una educación sexual adecuada. El equipo de salud de la familia (médico y enfermera) constituye el instrumento más eficaz para esta labor de prevención en el área primaria y para vincularla con las consultas de control preconcepcional que forman parte del Programa de Prevención de Malformaciones Congénitas en hijo de madre diabética. Por todo lo anterior, nos proponemos conocer el nivel de información acerca del uso de métodos contraceptivos y su influencia en el control de la diabetes mellitus de un grupo de mujeres diabéticas en edad reproductiva en un área de salud urbana.

MATERIAL Y METODO

Integraron el estudio todas las mujeres diabéticas en edad fértil (15-19 años) residentes en el área de salud del Policlínico "Héroes de Girón" del municipio Cerro de Ciudad de La Habana. Entrevistamos 75 diabéticas de 79, pues 4 no se encontraban en su domicilio.

A todas las participantes les aplicamos un cuestionario que incluía datos generales, opiniones acerca del número de hijos a tener, eficacia y efectos adversos de los métodos contraceptivos, en particular los hormonales, además de preguntas de conocimientos sobre temas relacionados con la diabetes mellitus y el embarazo en la diabética. Validamos debidamente este cuestionario con un grado de confiabilidad de 0,07.

Procesamos la información recogida en una microcomputadora IBM median te el sistema de datos FOXBASE. Para el análisis estadístico determinamos 2 índices de puntuación para variables cualitativas, a las cuales les aplicamos chi cuadrado:

RESULTADOS

Al calificar la prueba de conocimientos sobre diabetes mellitus encontramos 37 mujeres con evaluación satisfactoria (49,7 %) y 38 insatisfactorias (50,3 %). En cuanto al grado de información sobre contracepción y embarazo en la mujer diabética, fue adecuada en 27 entrevistadas (36 %) e insuficiente en 48 (64 %).

Ante la interrogante del número de hijos a tener por una mujer diabética sin deterioro de su salud (figura 1), 56 opinaron que 1 ó 2 hijos (74,7 %), 16 dijeron que 3 o más (21,3 %) y sólo 3 señalaron que ninguno (4 %), con una distribución independiente del nivel de información sobre diabetes y embarazos.

Al valorar el uso de contraceptivos (figura 2) encontramos que 26 mujeres diabéticas estaban esterilizadas (34,7), 22 tenían colocados dispositivos intrauterinos (29,3 %), 2 (2,7 %) utilizaban métodos de barrera (condón o preservativo) y 25 no hacían uso de ninguno de los métodos (33,3 %). No hubo diferencias significativas al comparar el uso de contraceptivos entre aquéllas con adecuado nivel de información sobre la relación de la diabetes mellitus con el embarazo y aquéllas con un nivel deficiente.

La tabla muestra las opiniones de las entrevistadas sobre los contraceptivos más eficaces y los menos dañinos a su condición de diabéticas. Como quiera que las respuestas podrían ser más de una, todos los porcentajes fueron sacados con respecto a una n=75. El análisis estadístico no mostró diferencia significativa (p=4,486-07) entre los métodos considerados más eficaces y más inocuos.

En cuanto a eficacia, los más mencionados fueron: en orden, esterilización (80 %), DIU (54,7 %), tabletas (38,7 %) y condón (33,0 %).

En relación con los anticonceptivos considerados menos dañinos para la diabetes mellitus, el primer lugar correspondió al condón (68 %), y luego en orden, la esterilización (56 %), el diafragma (46,7 %) y juntos coito interrupto y DIU (ambos con 36 %). Entre los menos inocuos fueron señala dos los compuestos hormonales en tabletas e inyecciones (5,3 %).

La figura 3 abunda sobre las opiniones acerca de la influencia de los contraceptivos hormonales en el control metabólico de la diabetes mellitus. Opinaron que empeoraba el control metabólico 52 pacientes (69,4 %), 16 consideraron que no influía sobre el mismo (21,3 %) y sólo 7 no tenían opinión al respecto (9,3 %), ninguna entrevistada consideró que podían mejorar el estado diabético. No hubo diferencia significativa cuando se com pararon aquéllas con conocimientos adecuados de diabetes y embarazo y las que tenían información deficiente al respecto.

DISCUSION

En el II Taller Nacional de Diabetes y Embarazo (Pinar del Río, 1987) se establecieron normas para la atención de la diabética embarazada, así como el consejo preconcepcional de la mujer diabética en edad fértil. La opinión sobre el número de hijos a tener dada por la mayoría de las pacientes encuestadas (1 ó 2 hijos en ausencia de complicaciones diabéticas previas al embarazo) coincide con dichas normas, así como con la política de planificación familiar de nuestro Sistema Nacional de Salud.

En cuanto al uso de contraceptivos por las mujeres encuestadas, llama la atención, el alto índice de no uso de los mismos en esta población de alto riesgo obstétrico, lo cual constituye deficiencia en la prevención primaria de complicaciones maternas y fetales. El elevado índice de mujeres esterilizadas (34,7 %) coincide con un estudio anterior realiza do pro Bustillo (Tesis de Grado, INEN, 1989) en otras áreas de salud de Ciudad de La Habana y aunque el mismo parece corresponder a la prevención de complicaciones graves de la diabetes mellitus y a la política de salud de limitar el número de hijos en este grupo, debemos alertar contra el uso indiscriminado de la ligadura de trompas en la mujer diabética, cuando es posible lograr un embarazo exitoso con mínima afectación futura de la madre y morbilidad y mortalidad perinatal similar a la de la población no diabética en los Servicios de Diabetes y Embarazo existentes en nuestro país.

El segundo lugar de utilización lo ocuparon los DIU (29,3 %), similar al 27,5 % del referido estudio de Bustillo; aunque este método es el de elección en la diabética con 1 o más hijos según el Grupo Nacional de Trabajo de Diabetes y Embarazo, su uso en la mujer nulípara, más aún si es diabética, no resulta inocuo, y en muchas ocasiones provoca sangramientos, irritación, infecciones del aparato genital, e incluso esterilidad permanente.10,11 Creemos que solo debemos utilizarlos en aquellas diabéticas con hijos o con graves riesgos sociales y/o culturales.

Es lamentable comprobar que sólo 2 pacientes usan métodos de barrera, en ambos casos condón, ambas obtuvieron alta puntuación en la prueba de conocimientos sobre diabetes y embarazo. En nuestro medio, Bustillo encontró 8,7 % de utilización de métodos de barrera (condón o diafragma), mientras en el extranjero Wiese y Osler 12 tuvieron una frecuencia del 25 %, y Fontbonne,13 del 17 %. Sabemos que existen factores culturales en nuestra población, incluso dentro del sector médico, que conspiran contra la aceptación del preservativo, sin embargo debemos reconocerle las ventajas siguientes: es el más inocuo, bastante efectivo combinado con cremas espermicidas, barato, fácil de transportar, no requiere examen médico previo ni periódico a quienes lo utilizan, no tiene efectos colaterales, protege contra la trasmisión de enfermedades venéreas, en ocasiones permite mejorar la calidad del acto sexual (eyaculación precoz), si el método falla por rotura es detectado de inmediato y, finalmente, hace que el hombre participe activamente en la planificación de su familia. Lo consideramos por tanto, el método de elección en la mujer diabética nulípara combina do con otros métodos.

El orden de frecuencia de los métodos contraceptivos considerados más eficaces correspondió, a excepción de las tabletas, con el de uso actual de los mismos por las mujeres entrevista das, por lo que podemos considerar que las pacientes diabéticas utilizaron los que consideraron más eficaces para evitar embarazos.

En relación con los anticonceptivos considerados menos dañinos para la condición diabética vemos 2 conclusiones importantes. Es indudable que la no utilización de productos hormonales por las mujeres diabéticas se debe a sus efectos indeseables sobre su enferme dad, a pesar de su reconocida eficacia contraceptiva. En segundo lugar, comprobamos la paradoja de que el preservativo ocupa el primer lugar en inocuidad y cuarto lugar en eficacia, pero sólo lo utilizan 2 pacientes diabéticas entrevistadas, esto nos obliga a reflexionar que el escaso uso del método no se debe tanto al rechazo del paciente, como a la no promoción por el propio equipo de salud. Debemos, por tanto, revisar nuestras actitudes para que nuestra labor de convencimiento tenga éxito.

La labor educativa en la mujer diabética en edad reproductiva es subvalorada, como grupo, aún en el nivel terciario de atención de salud.

Los programas de educación diabetológica, excepto en centros obstétricos especializados,14,15 no insisten en aspectos tan importantes como la selección del método contraceptivo más adecuado en la mujer diabética potencialmente fértil y las complicaciones que desaconsejan el embarazo en la diabética, entre otros.

El Programa de Prevención de Malformaciones Congénitas en el hijo de madre diabética exige el apoyo del Médico de la Familia para lograr sus objetivos. Este desempeñará un papel importante en la remisión de pacientes a la consulta preconcepcional, velará por el mantenimiento de un método contraceptivo adecuado hasta obtener el control metabólico requerido para aconsejar un embarazo y reforzará la educación diabetológica de la mujer diabética y su entorno familiar.

<1>Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Endocrinología.

<2>Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.

<3>Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Investigador Titular. Profesor Titular. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro".

<4>Especialista de I Grado en Bioestadística. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro".

<5>Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Héroes de Girón".

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  3. Schwartz HC, King KO, Schwartz AL. Edmunds D, Schwartz R. Effects of pregnancy on hemoglobin A1c in normal, gestational diabetic, and diabetic women. Diabetes 1976;25:1118.
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  6. Herman W, Janz N, Backer M. Determinants of seeking preconception care among women with diabetes. Diabetes 1991;40(suppl 1):418A.
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  9. Calaf J, Matas J, Bellart J. Contracepción en la diabética. En: Cabero Ll, De Leiva A eds. Clínica ginecológica. Diabetes y embarazo. Barcelona: Salvat, 1989; vol. 12:331-40.
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Recibido: 11 de julio de 1994. Aprobado: 23 de septiembre de 1994.

Dr. Jacinto Lang. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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