Indice Anterior  Siguiente
Revista Cubana de Endocrinología, julio-diciembre, 1995
Instituto Nacional de Endocrinología . Facultad de Salud Pública. Municipio de Salud de Playa

Evaluación de la atención al paciente diabético en el nivel primario de salud. Municipio Playa, 1991

Dra. Deysi Aldana,<1> Dra. Irina Hernández,<2> Dra. Celia Herrera,2 Lic. Teresa Norat,<3> y Dr. Oscar Díaz<4>

RESUMEN

Se seleccionó una muestra representativa de los diabéticos con 15 años de edad o más, residentes en el municipio Playa y dispensarizados hasta el 31 de diciembre de 1990, en sus áreas de salud, para conocer la calidad y el nivel de satisfacción de la población por nuestros servicios. Se estudiaron 584 pacientes, el 80 % utilizaba los servicios de atención primaria habitualmente. El 62,2 % refirió no haber recibido cursos o instrucciones sobre la enfermedad. El 65 % visitó al médico por lo menos 3 veces al año. El 77 % consideró adecuada la atención recibida, mientras que 1 de cada 5 pacientes no compartió este criterio. Uno de cada 3 pacientes planteó dificultades para obtener cuidados para su diabetes y el 84,2 % refirió satisfacción con los servicios de salud. Respecto al examen mínimo en cada consulta de seguimiento, el 76,5 % refirió que nunca los examinaron con oftalmoscopio, al 44,5 % nunca lo pesaron, al 40,3 % nunca le revisaron los resultados del Benedict y al 55,6 % nunca le examinaron los pies, sin medias. La revisión de las historias clínicas evidenció que el 24 % no tenía ningún control reflejado en el año analizado y en el resto, los porcentajes de fondo de ojo, glicemia, examen de miembros inferiores y ECG, entre otros fueron muy bajos.

Palabras clave: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; EDUCACION EN SALUD; DIABETES MELLITUS; SATISFACCION DEL PACIENTE; SERVICIOS DE SALUD.

INTRODUCCION

La diabetes mellitus (DM) como problema de salud está ganando terreno tanto en el mundo desarrollado como en los países en vías de desarrollo.

Actualmente, se calcula que el número de personas aquejadas de DM en el mundo asciende a más de 50 millones y aproximadamente la mitad de ellas vive en países en vías de desarrollo. En América Latina, al sur de los 30 o de latitud norte, la DM está reconocida como un problema de salud pública que afecta a una proporción que oscila entre 1 de cada 20 y 1 de cada 40 adultos. La zona abarca una serie de países desarrollados y en desarrollo.1 En estos últimos coexisten tasas elevadas de enfermedades infecciosas y de otras no transmisibles, que originan así la llamada "doble sobrecarga". En esta región existe además un limitado conocimiento de la situación actual y de las tendencias de los servicios preventivos asistenciales para las enfermedades no transmisibles, de ahí el interés de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en estimular investigaciones en este sentido.2

Desde 1989, en las diferentes reuniones internacionales de las oficinas regionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la OPS planteó su apoyó a las investigaciones en servicios de salud en Las Américas para encontrar soluciones a los problemas, adoptar decisiones y promover la amplia participación de la comunidad y los trabajado res de salud. Las mismas están orienta das, principalmente, hacia la estructura de los servicios de salud, la prestación de éstos y las repercusiones en la salud comunitaria.3

En Cuba existe desde 1979 un registro de dispensarización que en 1990 abarcaba el 76,9 % de la población del país. La tasa de prevalencia de DM en el período 1979-1990 osciló entre 10,6 y 15,6 por mil habitantes;4 en 1990 ocupó el sexto lugar entre las 10 primeras causas de muerte, con una tasa de 21,4 por 100 000 habitantes y fue la quinta causa de muerte en el grupo de 50-64 años.5

Al ser nuestro sistema de salud de cobertura nacional, existe la necesidad de evaluar su funcionalidad en lo que a la atención integral y satisfacción de las necesidades del servicio al diabético se refiere, además, por la gran demanda asistencial que ocasiona la DM y los costos que impone a los servicios de salud (reconocido por la OMS)6 y de los cuales existen antecedentes de investigaciones en nuestro país (Costos de la diabetes mellitus en 2 áreas de salud de la Ciudad de La Habana, 1989. Trabajo presentado, en Jornada de Temas Terminados de 1990 del Instituto Nacional de Endocrinología, por Perich et al.) Nuestro estudio pretende evaluar la calidad de la atención al paciente diabético en el nivel primario de salud en el municipio Playa.

MATERIAL Y METODO

Seleccionamos una muestra representativa de los pacientes diabéticos de 15 años o más que vivían de modo permanente en el municipio Playa y estaban dispensarizados, hasta el 31 de diciembre de 1990, en sus áreas de salud (AS).

Calculamos la muestra bajo las condiciones de p = 0,5, E = 5 % y el 95 % de confiabilidad y la seleccionamos en cada AS teniendo en cuenta que en 2 de ellas coexistían los 2 modelos de atención primaria (AP): médico de la familia (MF) y medicina comunitaria (MC). Fueron estudiados 584 pacientes.

Recogimos la información de los registros de dispensarización del municipio de salud, del AS y de los MF así como de un cuestionario que se aplicó a cada paciente, el cual recogió sus datos generales y de su enfermedad, elementos sobre educación diabetológi ca, motivación y satisfacción por los servicios de salud recibidos, dificultades en lograr los cuidados para su enferme dad, frecuencia de ingresos y complicaciones mayores, así como el cumplimiento de las normas más generales de atención al diabético de acuerdo con el Programa Nacional de DM (PNDM)7 a través del Programa de Atención Inte gral a la Familia (PAIF),8 según referencia de los pacientes y de acuerdo con los datos del examen físico y exámenes complementarios reflejados en cada una de las historias clínicas (HC), actividades que fueron realizadas por el perso nal médico y el paramédico, previamente adiestrado.

RESULTADOS Y DISCUSION

La tabla 1 muestra la distribución de la población diabética estudiada por grupos etarios y sexo. Se observa un predominio del sexo femenino en todos los grupos y el mayor porcentaje correspondió al de 60 años y más. A partir de los 45 años se incrementan las tasas de prevalencia (tabla 2). Esto se corresponde con los resultados de los registros y encuestas realizados en nuestro país,4-9 donde los grupos más afectados son los de 45 años o más, fundamentalmente, las mujeres de más de 60 años.

Según los resultados de la Encuesta Nacional de Salud (NHIS) del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) en los EUA, el 56,7 % de la población diabética es del sexo femenino.10 En relación con los grupos etarios la DM es una enfermedad de la tercera edad, cuya prevalencia se incrementa como resultado de la creciente longevidad que en la actualidad experimentan la mayoría de las sociedades industrializadas. En nuestro país, como consecuencia de los cambios socioeconómicos y su repercusión en los indicadores de salud, la expectativa de vida de la población se ha incrementado. Lo antes expuesto es completamente válido, pues en nuestro estudio el 65,8 % de la población correspondió al grupo de 60 años y más, mientras que la proporción respecto al sexo (femenino /masculino) fue 2,8: 1 algo mayor que la encontrada en una encuesta realizada por el INEN en 2 AS de Plaza de la Revolución (PR).9

De acuerdo con los datos del Censo de Población y Viviendas de Cuba en 1981, el 65,9 % de la población es de blancos, 12 % de negros, 21,8 % de mestizos y 0,14 % de asiáticos.11 En nuestro estudio, la distribución porcentual de las personas en algunos de los grupos étnicos del país, difieren de la planteada en el Censo, sobre todo en los negros (21,2 %) y mestizos (16,0 %), lo que puede estar dado por las características del municipio y también por el subjetivismo del encuestador al clasificar y discernir entre mestizo y negro.

Respecto al nivel de escolarización de la población diabética se observa que el 20,4 % de la misma no tenía aprobado el nivel primario de enseñanza, cifra inferior a la encontrada en el Censo de 1981, en el cual el 39 % de la población de 60 años y más en el país no había terminado este tipo de enseñanza.11 Este valor fue menor aún que el encontrado en la Encuesta Nacional de Evaluación al Paciente Diabético en el Nivel Secundario (ENE), 36,3 %.12 El 52,3 % de la población diabética dispensarizada del municipio es mayor de 60 años y en la muestra estudiada, el 65,8 % de los pacientes se encuentra en ese grupo etario, lo cual pudiera estar relacionado con las limitadas posibilidades de obtener al menos ese nivel en el período pre-revolucionario. Sin embargo el 40,6 % tiene aprobado el sexto grado, cifra que supera lo planteado por el Censo de 1981 (35,4 %).

En la población estudiada, el 34,9 % es ama de casa y el 40,6 % jubilada, de modo que alrededor del 25 % (1 de cada 4 diabéticos) se encuentra en vida laboral activa, lo que se asemeja a lo encontrado en otros estudios.

Con respecto al tipo de tratamiento que lleva la población diabética, el 61,6 % se trataba con compuestos orales hipoglicemiantes (COH), de los cuales los más utilizados eran: glibenclamida (60,8 %) y tolbutamida (diabetón) 37 %, sólo el 21,2 % se trataba con dieta exclusivamente y el 12,7 % utilizaba insulina para el control de su enferme dad. Estos resultados son congruentes con la edad del inicio de la DM en esta población, que ha ocurrido más allá de los 40 años, por lo cual en su mayoría son diabéticos no insulinodependientes (DMNID), lo cual se corresponde con estudios previos realizados en Cuba, sin embargo difiere de reportes hechos por autores de EUA, los que reportan que el 25 % de los diabéticos usan insulina, el 35 % COH, de los cuales el 75 % lleva además una dieta para el control de su enfermedad y el 15 % utiliza sólo la dieta.13 Si comparamos estos resulta dos con los obtenidos en PR, en cuanto al uso de COH observamos que son menos favorables, pues hay el 10 % por encima, lo mismo sucede con los que utilizan dieta que son el 15 % menos de lo encontrado en PR.

Las diferencias en estos resultados pueden hacer pensar en las características del enclave geográfico de cada uno de estos municipios y en la influencia que pudiera ejercer el INEN y el Centro de Atención al Diabético (CAD), en los aspectos de asistencia médica y de orientación sobre tratamiento adecua do, también se tienen en cuenta las investigaciones realizadas por la Institución en el área de PR y la asistencia de pacientes para seguimiento de su enfermedad a estos servicios, donde se insiste en asegurar, primero, que el paciente haya agotado todas las posibilidades de tratamiento con dieta para su control antes de comenzar con COH.

En relación con la necesidad expresada o demanda a través de las veces al año que el paciente acudió al médico por su DM; el 65 % de la población estudiada lo hizo 3 o más veces al año, similar a lo reportado en la Encuesta Nacional de EUA14 y el 10 % menos de lo encontrado en PR, pues aquí se ofrecía un elevado número de controles por visitas de terreno; el 6,3 % acudió una vez al año o menos.

El 80 % de los encuestados utilizaba la AP. En el estudio de PR la cifra fue similar (80,1 %) y en la ENE, el 75 % de los pacientes refirió que usaba la AP; es posible que el 20 % que no lo hacía correspondiera en su mayoría a los que tienen un estadio más severo de su enfermedad y necesitan, por tanto, los servicios de atención secundaria y terciaria para el seguimiento regular de ésta.

Con respecto a la utilización de los servicios de las especialidades por complicaciones de la DM, sólo el 7 % de la población estudiada se envió a los mismos. Las remisiones más frecuentes fueron a Oftalmología (20 %), Angiolo gía (13,1 %), Endocrinología (16,6 %) y Cardiología (14,5 %). Sin embargo, al analizar el número de éstas en relación con la población total de la muestra, sólo 1 de cada 4 diabéticos se envió a un especialista en el período de 1 año. Este aspecto cobra mayor importancia si tenemos en cuenta que dentro del PNDM y a través del PAIF, está con templada la necesidad de la prevención de las complicaciones específicas mediante el cumplimiento de las normas de interconsultas y/o remisión de casos para tratamiento especializado, con el fin de detectar tempranamente las complicaciones, retardarlas o evitarlas.7-8

El 43,2 % de los diabéticos tenía el criterio de que su salud era regular, similar a los resultados de PR; el 4,7 % la evaluó como buena que representó el 9 % menos que en dicho estudio y alrededor del 30 % la consideró mala, el doble de lo encontrado en el mismo (15 %). En este último grupo se encuentran en su mayoría las personas con más de 60 años y que padecen otras enfermedades crónicas asociadas o no a la DM lo cual hace que la percepción de su estado de salud sea evaluado de esa forma.

En general, el 77 % de la población diabética consideró adecuada la atención que recibía para su enfermedad. No obstante, 1 de cada 5 pacientes no compartió ese criterio.

En relación con la satisfacción por los servicios de salud, el 76,1 % de los encuestados afirmó estar satisfecho, pero el 15 % refirió algún grado de insatisfacción (figura 1). Las causas más frecuentes fueron: estimar que el médico les podía dar mayor atención y lejanía del centro de salud. Estos resultados difieren de lo encontrado en PR debido al importante porcentaje de personas que aún se atiende por el sistema de MC y por la extensión del municipio que dificulta el acceso al policlínico y las diferencias en la optimización de los servicios que implica el sistema del MF.

El 29 % de la población estudiada (figura 2) planteó confrontar dificultades en obtener cuidados para su DM, las más frecuentes fueron: la falta de medicamentos (11,5 %) y problemas con la dieta (9,6 %). Uno de cada 3 pacien tes refirió alguna dificultad para obtener cuidados para su enfermedad. Esto puede estar explicado por el inicio del período especial en nuestro país desde 1991 que lleva implícito un incremento de las dificultades económicas, a pesar de los esfuerzos realizados por el Gobierno y el Sistema Nacional de Salud.

La figura 3 muestra que sólo el 37,8 % de los encuestados recibió cursos o instrucciones sobre DM, el 60,1 % de los mismos fue en el CAD, 19,1 % en los servicios de Endocrinología del hospital y sólo el 10 % en el nivel primario. Pocas personas recibieron estas instrucciones a través de materia les por cuenta propia (3,6 %), debe tenerse presente el hecho de que hay poca disponibilidad de los mismos.

Además, cuando analizamos los conocimientos adquiridos sobre DM, se observó que los aspectos relacionados con los síntomas de hipoglicemia y cambios de dosis de insulina deben incrementarse.

La educación del diabético está reconocida como un componente esencial en su cuidado y estudios recientes así lo confirman.15 Es tan importante como la dieta, los fármacos y el ejercicio físico, pues el tratamiento será inoperante si el paciente no comprende su enfermedad y no tiene la habilidad de participar en su propio cuidado,16 de ahí su valor, especialmente en la AP, donde se han emprendido pocas actividades de ese tipo en el campo de la diabetes y apenas se conocen sus resultados.17

Es necesario incrementar las actividades educativas tanto del personal médico como del paramédico en el nivel primario, pues si ellos no están prepara dos para educar, poco o nada le podrán ofrecer a la población diabética. También se deben facilitar o sugerir materia les sobre DM para su lectura.

Todo paciente diabético debe conocer cómo está su control glicémico diariamente, por lo cual debe realizarse el Benedict con la frecuencia que le indica el médico, según su tipo de DM. El 42,5 % de los pacientes refirió que no se hacía el Benedict (figura 4) y las causas más frecuentes fueron: por ser muy engorroso (30,8 %), no saber hacerlo (8,5 %) y más del 50 % de las causas restantes también correspondieron casi por completo a aspectos de deficiente educación diabetológica; sólo el 8,1 % refirió no tener materiales para hacerlo.

Al analizar los datos que permiten conocer los exámenes mínimos a realizar a todo paciente diabético para el seguimiento de su enfermedad, según el PNDM y el PAIF (tabla 3), se observa que el 76,5 % de los pacientes refirió que nunca les realizaban examen oftalmológico, al 44,5 % nunca lo pesaban, al 40,3 % nunca le revisaban los resultados del Benedict y al 55,6 % nunca le examinaban los pies. Estos datos deben analizarse teniendo en cuenta que alrededor del 55 % de la población estudiada es atendida por el sistema del MF y el 40 % por el de MC, lo cual puede influir en algunas de las cifras antes mencionadas. No obstante, a esta población se le puede realizar un mejor control y seguimiento de su enfermedad en cualquiera de los niveles de atención.

De acuerdo con los criterios más actuales, se considera que de aplicarse consecuentemente todos los conocimientos existentes sobre el control de las complicaciones del diabético, se lograría una reducción importante de la morbilidad por DM. Por lo tanto, con la educación diabetológica intensiva, que implicaría un mejor control metabólico (glicemia, colesterol, peso), control de la tensión arterial, cuidados de los pies y fotocoagulación se reducirían las tasas de morbilidad, complicaciones agudas y crónicas, así como la mortalidad de estos pacientes.18

Se revisó el 94,8 % de las historias clínicas de los encuestados y se compro bó que el 24 % no tenía ningún control durante el período analizado, al menos por escrito. En los casos en que se reflejaron en la historia clínica (76 %), en general fueron muy bajos los porcentajes de realización del fondo de ojo, ECG, examen de miembros inferiores, así como de glicemia posprandial, colesterol, creatinina y urea (tabla 4). Estos datos hacen reflexionar sobre la necesidad de que el médico anote en la historia la indicación y los resultados del examen físico, si lo realiza, así como los resultados de los exámenes complementarios, para tener una idea de la evolución y la conducta terapéutica a seguir.

Uno de cada 5 diabéticos refirió haber ingresado por la DM en alguna ocasión. En cuanto al padecimiento de complicaciones, el 49,5 % refirió padecer de hipertensión arterial (HTA), el 28,3 % de insuficiencia coronaria, el 19,1 % de pérdida de visión, el 7,7 % de insuficiencia renal y el 2,4 % de amputaciones; éstas estuvieron basadas en la información que el facultativo les había ofrecido, fundamentalmente en las cuatro primeras, de ahí que su frecuencia difiera ampliamente de los resulta- dos obtenidos en estudios anteriores en la AP.

Se concluye que el comportamiento clinicoepidemiológico de la DM fue similar al encontrado en otros estudios realizados en el país en áreas urbanas.

Se detectaron algunas dificultades en los pacientes para el cuidado de su DM, lo cual puede redundar negativa mente en sus incentivos para demandar atención médica y seguimiento de su enfermedad y que el cumplimiento de las normas para el control y seguimiento de los pacientes diabéticos en la AP es deficiente, se deben tomar las medidas pertinentes y exigir que se cumpla lo establecido en el PNDM a través del PAIF.

<1>Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigadora Agregada. Jefa del Departamento de Epidemiología y Nutrición del Instituto Nacional de Endocrinología..

<2>Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instituto Nacional de Endocrinología.

<3>Licenciada en Bioestadística. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Endocrinología.

<4>Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Subdirector de Investigaciones del Instituto Nacional de Endocrinología.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Johnson TO, La diabetes en el Tercer Mundo. Salud Mundial, mayo-junio 1991:8.
  2. OPS. Enfermedades crónicas del adulto. Situación actual y tendencia de los servicios de salud. Agosto, 1986.
  3. OMS. Boletín de investigaciones sobre servicios de salud.1990:16.
  4. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Registro Nacional de Dispensarización para la Diabetes Mellitus. Cuba: MINSAP,1991.
  5. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Informe Anual. Cuba: MINSAP,1990.
  6. Hoet JJ. Un rayo de esperanza para los diabéticos. Salud Mundial, mayo-junio, 1991:4.
  7. Cuba Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Diabetes. La Habana: MINSAP, 1988.
  8. Cuba. Ministerio de Salud Pública.Programa Integral a la Familia. La Habana: MINSAP, 1990.
  9. Aldana Padilla D, Díaz Díaz O, Norat Soto T, y Grupo de Intervención en Diabetes Mellitus. Evaluación de la atención al paciente diabético en dos áreas de salud de la Ciudad de La Habana. Informe a OPS.
  10. Drurry TF, Danchik KM, Harris MI. Sociodemographic characteristics of adult diabetics. En National Diabetes Data Group. Diabetes in America NHI. Publication No. 85-1468. Bethesda: NIADDK, 1985:1-37.
  11. Cuba. Censo Nacional de Población y Viviendas. 1981: CVII.
  12. Aldana Padilla D, Díaz Díaz O, Norat Soto T, Rodríguez Amaro M. Encuesta nacional de evaluación de la atención al paciente diabético en el nivel secundario. 1989. Rev Cubana Adm Salud 1992;18(2):81-94.
  13. Flegal MK. Prevalence of Diabetes in Mexican Americans, Cubans and Puerto Ricans from the Hispanic Health and Nutrition Examination Survey, 1982-1984. Diabetes Care 1981;14(suppl):6-31.
  14. Harris MI. Ambulatory Medical Care for Diabetes. En: National Diabetes Data Group. Diabetes in America NHI Publication No. 85-1468. Bethesda: NIADDK,1985:XXV-1.
  15. Mc Neal B, Salisbury Z, Baumgardner P, Wheeler FC. Comprehension assesment of diabetes education program participants. Diabetes Care 1984;7(3):232-5.
  16. Viedma C. &iquest;Qué es la diabetes? Salud Mundial 1991; mayo-junio:5.
  17. King H. La OMS y la Diabetes. Salud Mundial 1991; mayo-junio:7.
  18. Ring AR.Prevention of Diabetes Complications: the United States experience in diabetes control IDF. Bulletin 1986;31:109.
Recibido: 6 de septiembre de 1994. Aprobado: 8 de diciembre de 1994.

Dra. Deysi Aldana. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

Indice Anterior  Siguiente