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Rev Cubana Endocrinol 1996;(7)1
Instituto Nacional de Endocrinología

Excreción urinaria de albúmina en niños diabéticos insulinodependientes

Dr. Francisco Carvajal Martínez, Dra. Ileana Márquez Pérez, Dr. Manuel E. Licea Puig, Lic. Celeste Arranz Calzado y Dr. Ricardo Güell González3

RESUMEN

La nefropatía diabética es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en la diabetes mellitus. La excrecion urinaria de albúmina se utiliza para detectar sus etapas iniciales. El objetivo de este trabajo fue estudiar la EUA en 35 niños diabéticos insulinodependientes, de ambos sexos (20 hembras y 15 varones), con edades entre 8 y 14 años, los resultados se compararon con los encontrados en un grupo control compuesto por 12 niños sanos de ambos sexos (8 hembras y 4 varones) con edades similares. Se encontró en 7 diabéticos EUA >25 mg/L (20 %). Hubo relación entre el tiempo de evolución de la diabetes mellitus y las cifras elevadas de tensión arterial (sistólica y diastólica) sin llegar a ser hipertensión. La mayor parte del grupo con EUA > 25 mg/L (6/7 niños) tenía mal control metabólico. Determinar la EUA de 24 horas resultó útil para detectar alteraciones tempranas de la función renal del niño diabético.

Palabras clave: DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE/metabolismo; ALBUMINAS/análisis.

INTRODUCCION

La nefropatía diabética es una de las complicaciones más graves de la diabetes, considerada como una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la diabetes tipo I.1 Según Viberti y Keen2 existe un 21 % de riesgo de desarrollar nefropatía en los primeros 20 años de evolución de la enfermedad y cuando se hace evidente, clínicamente, el promedio de supervivencia es de 7 años para ambos sexos y de 2 años, si ya los niveles de creatinina superan la cifra de 176 mmol/L.

Por eso, es necesaria, la determinación precoz de la excreción urinaria de albúmina (EUA) para detectar alteraciones tempranas de la función renal e, incluso, con el carácter predictor de nefropatía.

En este trabajo presentamos los resultados de la determinación de la excreción urinaria de albúmina y su importancia en la detección temprana de alteraciones de la función renal en el niño diabético para evitar o retrasar el desenlace fatal de esta complicación.

MATERIAL Y METODO

Estudiamos 35 niños diabéticos insulinodependientes de ambos sexos (20 hembras y 15 varones), con edades entre 8 y 14 años (_ ± DE 11,7 ± 2,1 años), con tiempo de evolución de la diabetes que osciló desde 0,1 a 13 años (_ ± DE 3,6 ± ±3,4 años).

Indicamos, como tratamiento, insulina lenta (convencional o monocomponente) fraccionada en 2 dosis diarias. Excluimos todo diabético con infección urinaria, nefropatía, hipertensión arterial o alguna situación o enfermedad asociada que pudiera causar proteinuria. Comparamos resultados con los de un grupo control constituido por 12 niños no diabéticos de ambos sexos (8 hembras y 4 varones) con edades entre 8 y 14 años (_ ± DE 11,3 ± 2,2 años). Utilizamos los mismos criterios de exclusión señalados anteriormente.

Consideramos como buen control metabólico las cifras de hemoglobina glicosilada (Alc), inferiores a 8 %, aceptable desde 8,1 hasta 9,9 % y mal control > 10 %.

Determinamos la microalbuminuria por radioinmunoanálisis para la albúmina humana en orina, según el método de doble anticuerpo3 realizado en el Laboratorio del INE, informada en mg/L, con rango de normalidad < 25 mg/L.

El análisis estadístico se basó en el test de la t Student con nivel de significación de 0,05.

RESULTADOS

Al evaluar la EUA observamos que 28 niños (80 %) presentaban cifras < 25 mg/L, mientras 7 (20 %) tenían valores > 25 mg/L.

En la tabla 1 observamos la EUA según el control metabólico. De los 7 niños con cifras > 25 mg/L, 6 tenían mal control de su diabetes, mientras en el otro era aceptable.

TABLA 1. Excreción urinaria de albúmina en relación con el grado de control metabólico según los niveles de HbAlc

 

 Malo
<8
8-9
9³ 10
Grupos
No.
%
No.
%
No.
%
Diabéticos
2
6
12
34
21
60
EUA             
£ 25 mg/L
2
7
11
39
15
54
EUA            
> 25 mg/L
-
-
1
14
6
86
 

En la tabla 2 se presentan algunas variables clínicas evaluadas. La diferencia es significativa (p < 0,05) en el grupo con EUA > 25 mg/L al comparar el tiempo de evolución de la enfermedad diabética y la tensión arterial sistólica y diastólica, aunque estos últimos valores se encontraban dentro de límites normales.

TABLA 2. Valores de algunas variables clínicas en los pacientes diabéticos

 

 
Excreción urinaria de albúmina
 
£ 25 mg/L
> 25 mg/L
 
(n = 28)
( n = 7)
Variables clínicas
Media
DE
Media
DE
Edad (años)
11,5
2,2
12,4
1,3
Tiempo de evolución (años)
3,1
3,4
5,6*
2,9
Tensión arterial sistólica (mmHg) 
113
7,7
129*
9,8
Tensión arterial diastólica (mmHg) 
69
7,4
80*
8,2
p < 0,05

DISCUSION

Los cambios anatómicos y funcionales en el riñón del diabético tienen comienzo lento e insidioso. Mogensen et al.4 señalan 5 etapas en la evolución de la nefropatía. La excreción urinaria de albúmina (microalbuminuria) en ocasiones se encuentra aumentada en los 2 primeros estadios y, francamente persistente en la fase 3, también denominada nefropatía diabética incipiente. Hasta este momento los cambios funcionales y estructurales del riñón diabético pueden ser reversibles si el paciente mantiene un grado de control metabólico estricto con cifras de tensión arterial dentro de límites normales.

Algunos autores5 señalan que el riesgo de desarrollar nefropatía diabética es mayor cuando la enfermedad aparece antes de los 11 años, con predominio del sexo masculino. En la actualidad se acepta el valor de la microalbuminuria para detectar los estadios iniciales de la nefropatía diabética: Wisseman et al.6 encontraron correlación significativa entre niveles altos de EUA, hemoglobina glicosilada y tensión arterial. Igualmente, diversos autores7 constatan relación directa entre el tiempo de evolución de la diabetes mellitus y las alteraciones de la función renal.

Recientemente, Almdal et al.8 señalaron el cálculo del incremento anual de la EUA como el método más específico de identificar a los pacientes que podían desarrollar nefropatía diabética.

En nuestro estudio, utilizando muestras de orina de 24 horas, hallamos EUA mayor de 25 mg/L, en 7 (20 %) de los niños diabéticos estudiados. Se ha enfatizado en la importancia de utilizar muestras de orina de 24 horas para evaluar microalbuminuria, la prevalencia es menor en aquéllas que utilizan muestras de toda la noche o recogidas temprano en la mañana. También se ha señalado9 que diabéticos con EUA inicial > 53 ó > 80 m g/min tienen 95 y 99 % de probabilidad de presentar microalbuminuria persistente.

Hemos encontrado relación de los niveles de EUA con el grado de control metabólico (Hbo A1c). El pobre control metabólico puede contribuir a elevar los niveles de EUA en diabéticos.

Se ha detectado incremento (5-10 %) de la presión arterial en pacientes con microalbuminuria, así como, correlación estadísticamente significativa entre la presión arterial y el incremento de la EUA expresada como porcentaje de aumento por año;10,11 al parecer, existe correlación significativa entre EUA y presión arterial, aun en ausencia de hipertensión manifiesta. La elevación de la presión diastólica se asocia con incremento progresivo de la EUA, aunque es difícil determinar cuál es la alteración principal.

Parving et al.12 demostraron que la hipertensión glomerular está relacionada con los niveles de albuminuria. Wisseman et al.6 señalaron que las cifras de tensión arterial más altas están relacionadas con concentraciones mayores de microalbuminuria que se consideran predicen el desarrollo subsiguiente de proteinuria clínica.

Opinamos que, aunque no es frecuente la nefropatía diabética (estadio IV-V) en el niño, se debe investigar en estos pacientes la EUA, para detectar precozmente sus fases iniciales. Además, debemos insistir en la mejoría del control metabólico y evitar cifras de presión arterial elevadas, principalmente la diastólica, pues son factores que se relacionan significativamente con la EUA aumentada en el diabético. En 1993, el informe del DCCT13 señala que el tratamiento intensivo con insulina reduce significativamente el riesgo de albuminuria y microalbuminuria.

Finalmente, consideramos que no debemos olvidar que la nefropatía diabética puede ocurrir en el adolescente o adulto joven diabético con inicio de su enfermedad en la niñez y, por tanto, es desde esa época de la vida que se debe prevenir o retrasar su aparición.

SUMMARY

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Licea M, Santana F. Nefropatía diabética. En: Diabetes mellitus: algunos aspectos de interés. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1986:131-73.
  2. Viberti G, Keen H. The patterns of proteiunuria in diabetes mellitus. Relevance to pathogenesis and prevention of diabetic nephropathy. Diabetes 1984;33:686-92.
  3. Arranaz C, Deas M, González RM. Radioinmunoensayo de albúmina humana en orina. Rev Cubana Invest Biomed 1986;5:397-402.
  4. Mogensen C, Christensen C, Vittinghus E. The stages in diabetic renal diseases: with emphasis on the stage of incipient diabetic nepropathy. Diabetes 1983;32:64-78.
  5. Kussman J, Howard H, Gleason R. Clinical course of diabetes nephropathy. Diabetes 1981;23(Suppl 1):357.
  6. Wisseman M, Viberti G, Mackintosh D, Jarrett R, Keen H. Glycemia, arterial presure and microalbuminuria in type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus. Diabetología 1984;26:401-5.
  7. Poortsman J, Dorchy H, Torusaent D. Urinary excretion of total proteins, albumin, and microglobulin during rest and exercise in diabetic adolescents with and without retinopathy. Diabetes Care 1982;5:617-23.
  8. Almdal T, Norgaard K, Feldt-Rasmussen B, Deckert T. The predictive value of microalbuminuria in IDDM. Diabetes Care 1994;17:120-5.
  9. Phillipon G, Phillips P. Variability of urinary albumin excretion in patients with microalbuminuria. Diabetes Care 1994;17:425-7.
  10. Zats R, Brenner B. Pathogenesis of diabetic microangiopathy. The hemodinamic view. Am J Med 1986;80:443-53.
  11. Cruickshanks K, Oncherd T, Becker D. The cardiovascular risk profile of adolescent with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Care 1985;8:118-24.
  12. Darving HH, Andersen A, Smidt U, Hommel E, Mathiesen E, Svendsen P. Effect of antihypartensive treatment of kidny funtion in diabetic nephropathy. Br Med J 1987;294:1443-7.
  13. DCCT. The effect of intensive treatment of Diabetes in the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993;329:977-86.
Recibido: 27 de octubre de 1995. Aprobado: 10 de noviembre de 1995.

Dr. Francisco Carvajal Martínez. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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