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Rev Cubana Endocrinol 1996;(7)1
Instituto Nacional de Endocrinología

Diagnóstico educativo sobre la enfermedad en pacientes diabéticos de la tercera edad

Dra. Rosario García Suárez, Dr. Rolando Suárez Pérez y Dr. Ricardo Peralta Ventura

RESUMEN

Se realizó una investigación diagnóstica, de corte transversal, en un grupo de pacientes ancianos que asisten al Centro de Atención al Diabético para identificar las principales características y limitaciones de la educación en diabetes, en la tercera edad. Los pacientes tenían 60 años y más. Las variables generales y clínicas fueron tomadas de sus historias clínicas. Se exploró -mediante cuestionario de conocimientos, encuestas y observación directa- el grado de información teórica que poseían sobre la enfermedad; las destrezas para cumplir el tratamiento y su percepción sobre el grado de dificultad para entenderlo y cumplirlo. Se entrevistó al personal de salud que los atendía para indagar sobre las principales características, dificultades y necesidades educativas del grupo. Más del 80 % de los pacientes reflejó tener un nivel informativo aceptable sobre la enfermedad, pero las destrezas para ejecutar las diferentes técnicas de tratamiento y control eran insuficientes en más del 50 % de los pacientes. Un alto porcentaje (> 50 %) declaró que los consejos y orientaciones recibidos no eran fáciles de entender y/o llevar a cabo. Hubo discrepancias entre las opiniones del personal de salud y la de los pacientes sobre qué aspectos resultaban difíciles, qué horarios eran más factibles y qué tipos de actividades, más adecuadas para el proceso educativo en este grupo de pacientes. Se concluye que el aprendizaje recibido se mantenía en el nivel de información sin llegar a desarrollar habilidades prácticas. Al no ser capaces de hacer , consideran difíciles o muy difíciles las orientaciones recibidas. La meta de lograr un mensaje sencillo y práctico no se había alcanzado. El grupo dió un alto valor a aprender del proveedor de salud en consulta, pero -a su vez- valoró, más que este último, las actividades en grupos. Se recomienda simplificar la información, enfatizar en las actividades prácticas, para aprender haciendo y organizar actividades grupales que refuercen la acción educativa interpersonal en consulta y tener en cuenta el criterio del paciente para su organización.

Palabras clave: DIABETES MELLITUS; EDUCACION DEL PACIENTE.

INTRODUCCION

La importancia de la educación al paciente diabético es un aspecto indiscutible para los conocedores de la materia1-3 y además, se ha insistido en que tal proceso educativo debe tener en cuenta las características generales y clínicas de los distintos grupos de diabéticos.

Teniendo en cuenta el incremento en el promedio de vida en general, la mayor prevalencia de DM a medida que avanza la edad4 y la necesidad de establecer un diseño de instrucción específico para los diabéticos de la tercera edad, nos propusimos realizar una investigación diagnóstica que permitiera identificar los conocimientos, las percepciones, y las necesidades educativas en diabetes, en un grupo de pacientes ancianos que asistían al Centro de Atención al Diabético (CAD) del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), y que orientara sobre la confección del diseño de instrucción para estas edades dentro del Programa General de Educación en Diabetes.

MATERIAL Y METODO

El estudio comprendió a todos los pacientes de 60 y más años de edad que asistieron a los servicios del CAD en el mes asignado para el reclutamiento de los casos (enero de 1994), así como al personal de salud que los atiende. Consideramos criterios de exclusión: presentar afecciones clínicas que afectaran el nivel de comunicación y la no voluntariedad de participar en el estudio.

Las variables generales estudiadas fueron sexo, edad y grado de escolaridad. La edad fue procesada formando 2 grupos etarios: a) 60-75 años y b) más de 75 años, pues algunos autores señalan una disminución de la capacidad cognitiva en el segundo grupo. También analizamos las variables clínicas, tipo de tratamiento, duración de la enfermedad, peso corporal y presencia o no de complicaciones asociadas y/o enfermedades crónicas. Definimos el peso corporal según la fórmula de Brocca: Peso ideal = talla en cm - 100 (105 para diabéticos); bajo peso = peso inferior al ideal; sobrepeso corporal = sobrepeso <20 % del ideal; y obesidad = sobrepeso > 20 % del ideal.

Para determinar el grado de información o desinformación sobre la enfermedad aplicamos una prueba de conocimientos elaborada según la metodología establecida por Thorndike y Hagen5 y con un esquema basado en la taxonomía de Bloom.6

Determinamos las destrezas para ejecutar las diferentes técnicas del tratamiento mediante observación directa y las valoramos en términos absolutos de "sabe hacer" cuando se ejecutaba sin ningún error y "no sabe hacer" cuando se cometían errores en el desempeño.

Aplicamos una encuesta creada al efecto para recoger la percepción del paciente sobre su grado de dificultad para entender y cumplir el tratamiento y la del personal de salud, sobre necesidades y dificultades de estos pacientes en el proceso de aprendizaje, mediante entrevista de carácter directo y semiestructurado.

Todos los instrumentos utilizados para recoger la información fueron sometidos a criterios de jueces y piloteados antes de llevar a cabo el estudio, a fin de determinar su grado de comprensión.

RESULTADOS

Las características generales y clínicas del grupo de pacientes (n = 111) se muestran en la tabla. Todos los pacientes correspondían al tipo II de diabetes mellitus (DM) o no insulinodependiente. La figura 1 presenta la frecuencia de otras complicaciones crónicas y enfermedades asociadas donde se observa el 98,3 % con otras enfermedades concomitantes.
TABLA. Características generales y clínicas de los pacientes
Características generales
Porcentaje de pacientes
Sexo: Masculino
27,0
Femenino
73,0
Edad: 60-75 años
84,7
> 75 años
15,3
Escolaridad predominante:  
 Primaria
54,0
Características clínicas  
Tratamiento: Sólo dieta
18,9
COH
42,3
Insulina
38,8
Sobrepeso u obesidad
60,0
Tiempo de evolución
= 15,2 ± 10,1
 

Los resultados de la prueba de conocimientos aplicada al grupo de pacientes aparecen en las figuras 2 y 3. La mayor frecuencia de errores estuvo en los siguientes aspectos: creer que hacer una sola comida era bueno para bajar de peso o que aumentar la dosis diaria de tabletas resolvía el efecto negativo de comer en exceso; también existía la creencia de que la complicación en miembros inferiores llega independientemente del control metabólico o del cuidado diario y que la insulina "come" la vista. Un alto porcentaje de pacientes desconocía la necesidad de ingerir un suplemento alimentario antes de realizar ejercicios físicos no acostumbrados y no sabían qué ajustes terapéuticos hacer ante la presencia de una enfermedad intercurrente.

La asociación de la frecuencia de errores con las variables generales no mostró diferencias significativas en ninguno de los casos. En cuanto a las variables clínicas, los pacientes tratados con insulina mostraron mejores conocimientos (p < 0,02) en los aspectos relacionados con la alimentación y en aquéllos relacionados con el control metabólico y las complicaciones agudas (p < 0,01).

En la figura 4 se puede observar que casi la mitad del grupo confundía la combinación de los alimentos y el 59 % de los pacientes no sabía realizar de forma correcta las técnicas para determinar la presencia de glucosa en orina.

En la figura 5 se observa que la mayoría de los pacientes percibía como difíciles o muy difíciles de entender las orientaciones médicas. El aspecto de los cuidados generales que indagaba sobre cuidados de los pies, las enfermedades intercurrentes y las complicaciones agudas también presentó un alto porciento (89,2 %) de pacientes que lo evaluaban como difícil. La percepción sobre la técnica de la inyección en los pacientes que la tenían indicada fue el aspecto de mayor frecuencia (47 %) que lo percibía como fácil, lo que a su vez coincidió -casi totalmente- con aquellos pacientes que sabían realizar la técnica.

La figura 6, que refleja la percepción de los pacientes sobre el grado de dificultad para cumplir las exigencias terapéuticas, mostró igualmente un alto porcentaje de pacientes que consideraban difícil o muy difícil de cumplir los diferentes aspectos del tratamiento.

El universo de los "proveedores de salud" (n = 18) estuvo formado en el 58 % por personal médico; el 26 % estaba integrado por otro personal de salud (dietistas, podólogos, trabajadora social); y el resto (16 %) estuvo integrado por personal de enfermería que atiende directamente a los pacientes.

El 100 % de los "proveedores de salud" entrevistados coincidió en señalar que la educación de este tipo de paciente debe ser mediante mensajes sencillos y claros. Sólo el 22,2 % opinó que debía, además, ser reiterativa, y un porcentaje aún menor (5,5 %), progresiva y permanente.

Los pilares del tratamiento son señalados por la totalidad de los entrevistados como aspectos de contenido que se deben tener en cuenta. Otros aspectos mencionados fueron: hábitos alimentarios (16,6 %), complicaciones crónicas (22,2 %), enfermedades asociadas (16,6 %) y control del uso de medicamentos (11,1 %).

El criterio de los "proveedores de salud" sobre el grado de dificultad que presentan los pacientes para entender los diferentes aspectos del tratamiento prioriza los aspectos alimentarios en el 55,5 % de los entrevistados, la terapia con insulina en el 33,3 % y el 11,1 % identificó la prueba de orina y el cuidado de los pies como aspectos difíciles de entender por el paciente.

Cuando se comparan las opiniones de ambos grupos -"proveedores de salud" y pacientes- sobre el tipo de actividad y momento más útil para aprender (figura 7) se encontró que los pacientes valoran más las actividades educativas en grupos y prefieren aprender en el horario de la mañana.

DISCUSION

La heterogeneidad del síndrome diabético y las características generales de los diferentes individuos hacen que las necesidades educativas de estos pacientes varíen en los diferentes grupos clínicos de acuerdo con la edad, las necesidades terapéuticas, el tiempo de evolución de la DM y las complicaciones crónicas que presenten.7-9

En el caso específico de los pacientes ancianos, el proceso educativo sobre DM afronta características particulares, tales como: disminución de la capacidad cognitiva, concomitancia de otras enfermedades crónicas e incremento de complicaciones asociadas,10-13 lo cual puede implicar necesidades específicas a tener en cuenta en el proceso de enseñanza/aprendizaje.

Cuando revisamos los resultados obtenidos en el presente estudio, comprobamos que los pacientes tenían un determinado grado de conocimientos teóricos sobre la enfermedad y los pilares de su tratamiento, pero el esquema de prueba aplicado permitió, a su vez, verificar que cuando el aspecto indagado implicaba un nivel de aplicación o análisis de la situación, la frecuencia de errores era mayor.

Resultados aún menos eficaces se hallaron al explorar las destrezas ante las diferentes técnicas y medidas terapéuticas. Los aspectos nutricionales, base del control metabólico en pacientes no insulinodependientes y con alta prevalencia de obesidad o sobrepeso corporal, no eran atendidos adecuadamente en la práctica y casi la mitad no identificaba bien los grupos de alimentos ya que confundían su sustitución al preparar un menú.

Este hecho, unido a la percepción del grado de dificultad para cumplir la dieta (predominó la opinión de que las orientaciones alimentarias les resultaban difíciles o muy difíciles de entender) confirma una vez más lo reportado en estudios anteriores14 sobre la necesidad de simplificar la explicación de las exigencias alimentarias en general y, específicamente, en este grupo etario.

Con respecto a la insulinoterapia, era de esperar que en este grupo etario existiera cierta incapacidad para auto-inyectarse insulina, pero la constancia y repetición práctica del ejercicio aumentaría el número de pacientes capaces de hacerlo correctamente, tal como lo demostraron otros estudios realizados en el CAD.15 Este dato también alerta sobre la conveniencia de incorporar algún familiar al proceso educativo, con lo cual, además de reforzar el apoyo social se garantizaría la ayuda práctica en aquellas técnicas en las que la edad o cierto grado de deficiencia física (visual u ósea) no les permita realizar con eficiencia.

Hay una alta frecuencia de errores al realizar las pruebas para medir glucosa en orina, en particular, la de Benedict, hecho ya conocido y ampliamente discutido por el grupo de trabajo del CAD; y es que, ciertamente, esta técnica resulta engorrosa por los muchos detalles a recordar. Por ello, siempre que sea posible, se debe priorizar el uso de tiras reactivas en este grupo.

La percepción del paciente sobre la enfermedad y el tratamiento evidenció que el objetivo de lograr un mensaje sencillo, preciso y práctico no se había logrado, a pesar de que todos los "proveedores de salud" reconocieron esta necesidad; de manera general, los pacientes consideran que las explicaciones que les daba el médico en consulta le resultaban difíciles de comprender y llevar a la práctica.

La metodología en estas edades, con mayor razón, debe basarse más en "aprender haciendo", mediante ensayo y error, que en clases muy bien estructuradas, con buenos medios auxiliares cuya información se olvida en breve y, aún cuando se recuerde, no garantiza el "saber hacer".

Los resultados del diagnóstico reafirman el criterio vertido por los "proveedores de salud"- y que a su vez constituye un principio de comunicación del Programa de Educación en Diabetes del INEN-3,6 sobre la necesidad de que el contenido de la educación al paciente en estas edades abarque todos los aspectos relacionados con la enfermedad, pero llama la atención que ninguno mencionó la importancia de relacionar estos aspectos con la realidad cotidiana del paciente.

Además, la información debe trasmitirse paulatinamente, pues este grupo etario requiere más tiempo para incorporar nuevos conceptos, más paciencia y mayor comprensión16 y en ellos el carácter continuo y reiterativo de la actividad educativa adquiere particular importancia,17 sin embargo, menos de la tercera parte de los "proveedores de salud" entrevistados mencionan estos aspectos.

En cuanto a educar en el horario de consulta, consideramos que es de primordial importancia, pues la relación médico-paciente mantenida y según las necesidades individuales, es elemento imprescindible para logra los objetivos en la educación en diabetes, reconocido por el total de "proveedores de salud" entrevistados y por un alto porcentaje de los pacientes.

Sin embargo, aunque esa interacción sea necesaria no es suficiente. En primer lugar, porque la carga asistencial establece limitaciones en tiempo que, en ocasiones, conspira contra la explicación detallada. En segundo lugar, porque la eficacia del proceso educativo -tal como se mostró en experiencias anteriores de la Institución-3-6,15 necesita satisfacer las necesidades individuales pero, a su vez, se enriquece con el apoyo del grupo en discusiones informales, hecho que los pacientes del presente estudio reconocieron en mayor cuantía que el "proveedor de salud".

Cuando se revisa el Programa de Educación en Diabetes del INEN,3,6 se observa que se establece la combinación de ambas actividades y los resultados del Círculo del Diabético Anciano mantenido en el CAD mostraron un incremento de la calidad de vida en un estudio de seguimiento durante 5 años,15 con esta metodología.

Todos estos resultados diagnósticos nos conducen a plantear que las necesidades educativas de los pacientes de la tercera edad requieren el énfasis de los siguientes aspectos y metodologías de acuerdo con sus características particulares:

El contenido de la información debe ser sencillo y práctico. Debe enfatizar los aspectos nutricionales y abordar lo relacionado con otras enfermedades crónicas.

Los métodos y técnicas educativas empleados deben ser participativos, sistemáticos, reiterativos y deben promover el aprendizaje práctico.

El nivel de comunicación debe combinar la relación interpersonal en consulta con la reunión en pequeños grupos. La primera hará énfasis en responder a las necesidades individuales. La segunda permitirá -mediante un coloquio espontáneo- rectificar creencias de salud erróneas, identificar dificultades reales para cumplir el tratamiento, la búsqueda conjunta de alternativas de solución y el apoyo mutuo, aspectos todos que se deberán tener en cuenta al realizar el diseño de instrucción para las actividades de educación continua en la clínica de diabetes de la tercera edad.

En conclusión, hay que simplificar mucho más las ideas y reiterarlas una y otra vez y elaborar el mensaje a partir de los conocimientos y experiencias del quehacer diario del paciente.

También se recomienda organizar actividades grupales sistemáticas que refuercen la acción educativa interpersonal en consulta.

SUMMARY

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. DCCT Group. Report to American Diabetes Association Annual Meetings. Las Vegas. June 1993.
  2. Assall J, Conti A. Education -still the most important basis for treatment. IDF Bull 1988;33:55-7.
  3. García R, Suárez R, Mateo de Acosta O. Programa de Educación en Diabetes del Instituto Nacional de Endocrinología en Cuba. Una estrategía de comunicación interactiva. Rev Asoc Latinoam Diabetes 1994;1:111-5.
  4. Croxson S, Burden AC. Bodington M, Botha HL. The prevalence of diabetic in the elderly people. Diabetic Med 1991;8:28-32.
  5. Thornidike R, Hagen Y. Test y técnicas de medición en psicología de la educación. En: Pacheco Pinzón D. Sistematización de la enseñanza. Evaluación educativa. México: Instituto Latinoamericano de Comunicación Educativa, 1991;19-22.
  6. Pacheco D. Módulo de sistematización de la enseñanza. Evaluación educativa. México: Instituto Latinoamericano de Comunicación Educativa, 1991;71-75.
  7. García R, Suárez R. La educación al paciente diabético. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1992:7,10-13.
  8. Jenny JL. Differences in adaptation to diabetes between insulin dependent and non insulin dependent patient: implications for patient's educations. Patient Educ Couns 1986;8:3-50.
  9. Licea M. Tratamiento de la diabetes mellitus. La Habana: Palacio de Convenciones, 1986. (Prólogo del autor).
  10. Mitchel M. Role of the diabetes educator older adults. Diabetes Care 1990;13(Suppl. 2):15-20.
  11. Cohen DL, Niel H, Thorogood M, Mann JI. A population-based study of the incidence of complications associated with type 2 diabetes in the elderly. Diabetic Med 1991;8:928-33.
  12. Petterson T, Dornan TL, Albert T, Lee P. Are information leaflets given to elderly people with diabetes easy to read. Diabetic Med 1994;11:111-113.
  13. Dornan TL, Peck GM, Dow JDC, Tatersall RB. A community survey of diabetes in the elderly. Diabetic Med 1992;9:860-965.
  14. García R, Rodríguez M. Evaluación de distintos métodos de enseñanza dietética. Rev Cubana Hig Epidemiol 1989;26:310-5.
  15. García R, Suárez R. Diabetes education in the elderly. A five years follow-up. Patient Educ Couns 1994;23(Suppl):21.
  16. Elgrably F, Costaglioga D, Chalow A, Varenne P,Slama G, Tchobroutsky G. Initiation of insulin treatment after 70 years of age: patient status 2 years later. Diabetic Med 1991;8:773-7.
  17. Pegg A, Fitsgerald D, Wise D, Single BM, Wise PH. A community-based study of diabetes-related skills and knowledge in elderly people with insulin-requiring diabetes. Diabetic Med 1991;8:778-81.
Recibido: 22 de marzo de 1995. Aprobado: 10 de julio de 1995.

Dra. Rosario García Suárez. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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