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Rev Cubana Endocrinol 1996;(7)2
Instituto Nacional de Endocrinología

Terapia hormonal de remplazo: nuestra experiencia

Dra. Daysi A. Navarro Despaigne y Dra. Annia Duany Navarro

RESUMEN

Se evaluaron, en 25 mujeres menopáusicas, la respuesta al tratamiento con 2 preparados constituidos por estradiol y acetato de noretisterona y la actitud de 42 médicos para indicar la terapia hormonal de remplazo (THR). En el 100 % de las mujeres desaparecieron los síntomas vasomotores, pero no los psíquicos ni los dolores óseos. No se modificó el patrón lipídico. Hubo actitud positiva hacia la THR en el 71 % de los especialistas encuestados, aunque en el 36 % no fue adecuada la selección del medicamento. Consideramos que la THR es la mejor opción terapéutica para las consecuencias del envejecimiento ovárico y se propone en quiénes se debe utilizar, tipo de medicamentos a emplear y cómo efectuar su control. Se sugiere, además, mejorar el sistema de información sobre estos medicamentos.

Palabras clave: TERAPIA DE REMPLAZO DE ESTROGENO; MENOPAUSIA; CLIMATERIO, ESTRADIOL/uso terapéutico; NORETINDRONA/uso terapéutico.

INTRODUCCION

El elemento fisiopatológico fundamental del climaterio femenino lo constituye el cese de la función ovárica, lo cual origina un déficit estrogénico que a su vez provoca cambios inmediatos: sofocos, depresión, sequedad vaginal y de mucosas, entre otros, conocidos como síndrome climatérico (SC) y mediatos: aumento en la incidencia y mortalidad por osteoporosis y aterosclerosis.1-4 Ambas modificaciones limitan la calidad y la expectativa de vida de la mujer.

Los elementos antes expuestos conducen a determinar si se debe tratar o no el climaterio femenino. En caso afirmativo sería preciso determinar qué medicamentos emplear, por cuánto tiempo, conocer su utilidad, así como la aceptación femenina de su empleo y la disposición del médico para su indicación. Estas inquietudes surgen porque la estrogenoterapia ha sido asociada tanto al cáncer de mama como al de endometrio, por el criterio médico de que no se debe tratar lo que es fisiológico, porque no todos los autores están convencidos del efecto protector de los estrógenos durante la etapa climatérica.5-9

En trabajo anterior encontramos que más del 50 % de las mujeres entre 40 y 59 años padecen o refieren alguno de los síntomas o signos del SC y que el 40 % de ellas concurre al médico en especial al ginecólogo y al médico de la familia en busca de ayuda, por estas razones nos propusimos analizar la necesidad del uso de la THR, conocer a corto plazo los resultados de su empleo y la disposición del ginecólogo y del médico de la familia para indicarla.

MATERIAL Y METODO

Estudiamos 25 mujeres entre 40 y 55 años, todas en etapa perimenopáusica, a las que les impusimos tratamiento con kliogest (estradiol 2 mg + 1 mg de acetato de noretisterona) y trisequens (estradiol 2 mg durante 12 días, seguidos de estradiol 2 mg + 1 mg de acetato de noretisterona durante 10 días y continúa con estradiol 1 mg por 6 días) durante un período que varió entre 6 y 15 meses.

Criterios de inclusión: mujeres con amenorrea entre 9 y 15 meses, peso corporal entre 90 y 110 %, no fumadoras, sin antecedente de enfermedad mamaria, várices, migraña, hepatopatías, hipertensión arterial ni diabetes mellitus, prueba citológica negativa (menos de 1 año de realizada). Examen de mama normal.

A cada paciente le realizamos historia clínica donde recogimos los síntomas actuales y se les extrajo sangre de una vena antecubital en ayunas para determinar glicemia (método gluco-saoxidasa, valor 3,5-5,3 mmol/L), co-lesterol (método colesteroloxidasa valor < ,23 mmol/L) y triglicéridos (mé-todo enzimático de Bucolo con valor < 1,23 mmol/L).

Las evaluamos, clínicamente cada 3 meses y bioquímicamente, cada 6.

Encuestamos a todos los médicos presentes en la entrega de guardia de los policlínicos 19 de Abril y Plaza y del Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro", todos pertenecientes al municipio Plaza de La Revolución y al Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Para el análisis estadístico empleamos estadígrafos como promedio, porciento y prueba t de Students para evaluar diferencias entre los valores inicial y final (6to mes para el 100 % de las pacientes) de los parámetros bioquímicos evaluados p < 0,05.

RESULTADOS

El 100 % de las mujeres refirió desaparición de síntomas como oleadas de calor, sudaciones y palpitaciones lo que ocurrió desde el primer mes de tratamiento. El 30 % mejoró los dolores óseos y la depresión o la irritabilidad después del tercer mes. Como efectos indeseables 3 mujeres refirieron "sen-sación de malestar en bajo vientre".

Los valores promedio de los parámetros bioquímicos evaluados fueron glicemia (5,40 vs 4,50 mmol/L, p > 0,05) Tg (1,42 vs 1,50 mmol/L p > 0,05), colesterol (5,80 vs 5,60 mmol/L p > 0,05).

Encuestamos 42 médicos: 20 mujeres y 22 hombres, 20 especialistas, 16 residentes de las especialidades: ginecología y obstetricia (n = 7) y medicina general integral (n = 9) y 6 médicos generales. El 71 % mostró actitud positiva para el empleo de la THR aunque en el 36 % no fue adecuada la selección del medicamento a emplear.

DISCUSION

Si se considerara al climaterio femenino como una endocrinopatía sería planteable que todas las mujeres en esta etapa debían recibir tratamiento, posición que no es adecuada pues el envejecimiento no es una enfermedad y no todas las mujeres solicitan ayuda para aliviar sus síntomas ni los necesitan como preventivos.

Se ha demostrado el efecto protector de los estrógenos para evitar la pérdida del contenido mineral óseo,10 así como para mejorar el lipidograma (transformarlos de aterogénico en antiaterogénico) y la reactividad y elasticidad vascular,11,12 por lo que en este sentido la THR tendría carácter profiláctico tanto para la osteoporosis como para la aterosclerosis.13 Nuestras pacientes no tuvieron cambios en el patrón lipídico lo que no niega lo antes expuesto, aunque sería preciso mayor tiempo de observación.

Por estas razones, a la interrogante de a quiénes tratar? respondemos que: 1. a las mujeres que soliciten ayuda (por síntomas u otras razones); 2. a las que tienen riesgo de desarrollar osteoporosis o aterosclerosis y 3. aquéllas con menopausia antes de los 40 años, bien sea espontánea o quirúrgica.

La estrogenoterapia ha sido asociada a: 1. cáncer de mama y de endometrio.5,9 En cuanto al primero, el concenso actual es que no existe relación causa-efecto entre ambos fenómenos; en relación con el segundo, sí se demostró el factor causal del tratamiento con altas dosis de estrogénos empleadas sin progestágenos; 2. aumento del riesgo de trombosis y de hipertensión arterial al elevar los factores VII y IX de la coagulación, el angiotensinógeno, el tromboxano y la aldosterona,14 hechos que condujeron a evaluar el efecto hepático de esos medicamentos según su origen y vía de administración, así como a recomendar que siempre que exista útero se debe emplear en oposición, es decir, en unión con progestágenos.

TERAPIA HORMONAL DE REMPLAZO: MEDICAMENTOS A EMPLEAR

 
ESTROGENOS 
. Derivados de la estrona: Estrógenos conjugados equinos, piperazina estrona.    
. Estradiol y sus derivados: Valeriato de estradiol y estradiol micronizado.    
. Estriol y sus derivados: Estriol y hemisuccinato de estriol.    
       
PROGESTAGENOS 
. Progesterona natural.    
. Acetato de medroxiprogesterona.    
. Derivados de la 17OH progesterona: Acetato de ciproterona y acetato de clormadinona.    
. Derivados de la retrogesterona: Dihidrogesterona    
  norprogesterona: acetato de megestrol    
. Derivados de la 17 nortestosterona:  Norgestrel  
.   Gonanos: Acetato de noretisterona  
.   Estranos: Noretisterona, lynestrenol, etinodrel.  
       
TERAPIA HORMONAL DE REMPLAZO: PAUTAS TERAPEUTICAS 
TIPO DE PAUTA INDICACION
  Progestágenos (P) Rechazo o contraindicación para el uso de estrógenos  
       
  Estrógenos (E) Mujeres sin útero  
       
  Pauta combinada: Mujeres con útero con independencia de edad y tipo de menopausia  
  a) Contínua (E+P)*    
  b) Cíclica (E contínuos + P ciclos)**    

* No sangramiento vaginal. ** Sangramiento periódico.

La duración del tratamiento estaría en dependencia de la indicación inicial por lo que sería de aproximadamente 1 año para controlar las manifestaciones inmediatas del déficit estrogénico y por un período de 5 años si se desea realizar profilaxis de la osteoporosis. Investigaciones realizadas para conocer la adhesión al tratamiento demuestran que a partir del primer año, el número de mujeres que lo continúan es del 80 %.15,16

Durante el seguimiento, además del chequeo clínico se deberá: realizar estudio de glicemia y lípidos cada 6 meses, citología vaginal anual, mamografía cada 2 años de ser necesario, estudio del endometrio y, si se dispone del equipo, densitometría ósea.

En casi todas las latitudes en los últimos 10 años se evidencia un incremento del empleo de la THR,16-19 sin embargo, no todos los investigadores están de acuerdo con su uso.9 En este trabajo se encontró que la mayoría de los especialistas a los que concurren las mujeres en busca de ayuda presentan una actitud positiva hacia la indicación de la THR, aunque no parece ser adecuada su información en relación con el tipo de medicamento a utilizar.

En conclusión, consideramos que la THR es la mejor opción terapéutica para controlar los síntomas y prevenir la osteoporosis y la aterosclerosis posmenopaúsica, pero se debe mejorar la información sobre ella, en especial para el personal del equipo de salud.

SUMMARY

The response of 25 menopausal women to a treatment with two preparations composed of oestradiol and norethisterone acetate and the attitude of 42 physicians to indicate the replacement hormonal therapy (RHT) were evaluated. Vasomotor symptoms dissapear in 100 % of women, but neither the psychical symptoms nor the osteal pains dissapear. The lipidic pattern was not modified. There was a positive attitude towards RHT in 71 % of the specialists surveyed, even drug selection was not adequate in 36 % of them. We consider RHT as the best therapeutical option for the consequences of ovaric aging, and it is proposed who should use it, the type of drug to be administered and how to control it. It is also suggested to improve the information system about these drugs.

Key words: OESTROGEN REPLACEMENT THERAPY; MENOPAUSE; CLIMACTERIC; OESTRADIOL/therapeutic use; NORETHISTERONE/therapeutic use.

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Recibido: 25 de septiembre de 1995. Aprobado: 22 de octubre de 1995.

Dra. Daysi Navarro Despaigne. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D. Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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