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Rev Cubana Endocrinol 1997;8(3):201-7
Instituto Nacional de Endocrinología . Departamento de Reproducción Humana

Comparación del patrón de sangramiento endometrial con el uso de una píldora contraceptiva por vía oral y vaginal*

Dra. Gilda Monteagudo Peña, Dr. Felipe Santana Pérez y Dr. Manuel Gómez Alzugaray

RESUMEN

Un total de 86 mujeres sanas voluntarias, entre 18 y 35 años que deseaban regular la fertilidad, se distribuyeron de forma aleatoria en 2 grupos (n=43) que usaron como contraceptivo, neovlar (levonorgestrel 0,25 mg + etinilestradiol 0,05 mg) por vía oral (grupo I) y vaginal (grupo II) durante un año, con el objetivo de evaluar si existieron diferencias del patrón de sangramiento endometrial entre ambos grupos. Se vieron en consulta cada 2 meses. El efecto beneficioso sobre el patrón de sangramiento fue similar en ambos grupos mientras la incidencia de sangramiento intermenstrual fue ligeramente mayor en las usuarias de la vía vaginal. Se concluye que la administración del contraceptivo por ambas vías permite regular el patrón del sangramiento endometrial; a pesar de que pueden presentarse episodios de sangramiento intermenstrual durante el uso de la píldora por vía vaginal.

Descriptores DeCS: MENSTRUACION/efectos de drogas; AGENTES ANTICONCEPTIVOS FEMENINOS/farmacología; ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES/farmacología.

Las alteraciones del sangramiento endometrial por el uso de preparados contraceptivos hormonales se informan en casi todos los estudios que evalúan ésto1-6 Dentro de los beneficios que les atribuyen está el hecho de que hacen el "ciclo menstrual" más regular y disminuyen el sangramiento.7-9 Mayor importancia que al efecto beneficioso sobre el patrón de sangramiento se le ha concedido a los disturbios que sobre éste induce el método y su aceptabilidad dependerá en gran medida de ello.

Realizamos este trabajo con el objetivo de evaluar y comparar el patrón antes mencionado, durante el uso de un contraceptivo por vía oral y vaginal.

MÉTODOS

Estudiamos 86 mujeres sanas, entre 18 y 35 años, con historia de menstruaciones regulares, que se distribuyeron de forma aleatoria en 2 grupos (n=43), el grupo I (utilizaron la vía oral) y grupo II (usaron la vía vaginal). Indicamos el uso por ambas vías, de una píldora contraceptiva compuesta por 250 mg de levonogestrel y 50 mg de etinilestradiol (neovlar [Lab. Berlimed-Schering]) a razón de una píldora diaria a partir del quinto día del ciclo menstrual, durante 21 d. Reevaluamos por consulta cada 2 meses.

Les explicamos la manera de llenar la tarjeta diario-menstrual, anotando los tipos de sangramientos (tanto de "retiro" como "intermenstruales"), que se clasificaron de la siguiente manera:sangramiento (S): cualquier sangrado vaginal que requiera el uso de almoadillas o tapones sanitarios y manchas (M): que no requiere el uso de protección. Para evaluar el sangrado endometrial utilizamos los datos señalados en las tarjetas y escogimos, como unidad de análisis, el denominado "período de referencia" propuesto por Rodríguez y otros10 y la OMS.11 El diario menstrual se dividió en 4 períodos de referencias de 90 d cada uno.

Analizamos los períodos de referencia según los siguientes términos, propuestos por Snowden:12 episodios de sangramiento(S)/manchas (M): uno o más días consecutivos durante los cuales se ha señalado la pérdida de sangre (sangramiento o manchas) en la tarjeta diario-menstrual. Cada episodio está asociado con días libres de S o M. Intervalo libre de sangramiento/manchas (S/M): Uno o más días consecutivos en los cuales la pérdida de sangre ( S o M), no se reportó en la tarjeta diario-menstrual. Cada intervalo está ligado con días de S/M.

Calculamos, a partir de las tarjetas, para cada período de referencia , los indicadores estadísticos siguientes: número de días con sangramiento o manchas (S/M), número de días de sangrado intermenstrual (S/M), longitud media de los episodios (S/M) y longitud media de los intervalos libres de sangrado. Para aquellas mujeres que no completaron los 360 d sólo se incluyeron en el análisis los períodos de referencia útiles. La longitud mínima para considerar un período de referencia útil fue de 60 d.

Expresamos la tasa cruda de incidencia de sangramiento intermenstrual por el porcentaje de mujeres que presentaron al menos un episodio de sangramiento o manchas, durante un período de referencia de 90 d, tomamos como denominador al número de mujeres que permanecieron en el estudio en dicho período.

Calculamos la media aritmética (X), mediana (Mc), cuartiles (Q1 y Q3), desviación cuartílica y rango intercuartílico (Q3-Q1). Utilizamos pruebas de chi cuadrado, rangos con signos de Wilcoxon y U de Mann-Whitney. El nivel de significación fue de a=0,05. Para el análisis del comportamiento evolutivo consideramos solamente aquellas mujeres que llegaron al final del estudio y para el análisis entre grupos, las mujeres presentes en ese instante.

RESULTADOS

El número de días de sangramiento/ manchas (S/M) (figura 1) durante el primer período de referencia (1-90 d), en el grupo I osciló entre 6-28 d y en el grupo II entre 7-57 d, con una mediana de 14 y 15 d, respectivamente. En el segundo período (91-180 d), en el grupo I se recogieron valores mínimos de 10 d y máximo de 21, mientras en el grupo II se reportaron mínimos de 8d y máximos de 29 d la mediana fue de 14 y 14,5 d, respectivamente. En el tercer período de referencia (181-270 d) se observó una disminución de los días de S/M en ambos grupos. En el último período (270-360 d), los valores mínimos para el grupo I fueron de 8 d y de 9 en el grupo II y los máximos de 17 d para el grupo I y 22 d para el grupo II, con una mediana de 12 y 15 d, respectivamente.
Figura 1
FIGURA 1. Días de sangramiento o manchas por períodos de referencia.

El número de episodios de sangramiento o manchas (S/M) tuvo una mediana de 3 en todos los períodos de referencia en ambos grupos.

La longitud media de los episodios de S/M en el grupo oral tuvo valores mínimos de 3 d en los períodos I,II y III, y 2,6 días en el período IV, el máximo fue de 7 y 53 d en el período I y II, respectivamente y de 5,7 d en los 2 últimos períodos. La mediana fue de 4,5 d en el período I, 4,3 d en el II y 4,0 d en el III y IV. En el grupo II, el valor mínimo de la longitud media de los episodios S/M fue de 3 d en todos los períodos analizados, mientras que el valor máximo en el período I fue de 14,3 d, 9,7 d; en el II, 6 y 5,5 d en los períodos de referencia III y IV. La mediana fue de 5 d en todos, excepto en el III que fue de 4,3 d. En la figura 2, en ambos grupos existe una tendencia a la disminución de los valores medios de los días con S/M en cada episodio en la medida que transcurre el tiempo del uso del contraceptivo, que al compararlo con las medias previas al estudio, resultan estadísticamente significativas (p<0,01) en todos los períodos de referencia, con la sola excepción del primer período en el grupo I. En la comparación entre grupos no encontramos diferencias significativas en ningún momento.

Figura 2
FIGURA 2. Longitud media de los episodios de sangramiento o manchas.

La longitud media de los intervalos libres de S/M tuvo un mínimo de 21 d en el grupo I y 6,8 d en el II y un máximo de 29 y 27,7 d, respectivamente, con una mediana de 24,3 d en el grupo I y 23,5 d en el grupo II durante el período I de referencia; en el período II, el mínimo fue de 22 d y el máximo de 30,3 d con una mediana de 24,3 d en el grupo I y un mínimo de 14 d con un máximo de 31,5 d y mediana de 23,3 d en el grupo II. En el período III, los valores mínimos fueron de 18,3 y 20,8 d los máximos de 29 y 30,5 d y la mediana de 23,9 en ambos grupos. Los valores mínimos durante el último período de referencia fueron 23,3 en el grupo I y 18,8 en el grupo II, los máximos de 29 y 28 d y la mediana de 24 y 23,4 d respectivamente (figura 3).

Figura 3
FIGURA 3. Media de los intervalos libres de sangramiento o manchas.

Cuando comparamos este resultado con los valores medios referidos antes del uso del contraceptivo, observamos una disminución estadísticamente significativa (p<0,01) en el período I de ambos grupos y en los períodos II y IV en el grupo que usó la píldora por vía oral, y con significación estadística (p<0,05) al final del estudio en el grupo que usó la vía vaginal. La comparación entre grupos sólo mostró diferencias significativas (p<0,01) en el período I de referencia en que fue mayor la longitud media de los intervalos libres de S/M en el grupo I.

En la tabla mostramos la tasa de incidencia cruda de sangramiento intermenstrual en ambos grupos, a pesar de no encontrar diferencias significativas desde el punto de vista estadístico entre los grupos en los distintos períodos de referencia, en todo momento la proporción de sangramiento intermenstrual fue superior en las usuarias del contraceptivo por vía vaginal; se destaca además, una tendencia en ambos grupos a disminuir con el tiempo de uso.

TABLA. Tasa de incidencia cruda de sangramiento intermenstrual en cada período de referencia (análisis entre grupos)

Períodos de referencia
Sangramiento intermenstrual
Tasa de incidencia
Intervalo de con confianza
Y2
Valor de corrección
p
 
G-I
G-II
(x 100)
   
(95 %)
(Fisher)
I
4
8
(9,3)
(18,6)
0,87
0,09-1,87
0,35
43
43
           
II 
3
6
(9,1)
(20,0)
0,77
0,06-2,14
0,19
33
30
           
III
2
3
(7,7)
(13,6)
0,02
0,04-5,42
0,44
26
23
           
IV
0
2
(0,0)
(14,3)
0,72
0,00-3,92
0,18
20
15
           

DISCUSIÓN

El control y disminución del sangramiento endometrial es uno de los efectos beneficiosos que se le atribuyen a los contraceptivos hormonales. En nuestro estudio se confirma esto, no solo disminuyó el número de días de S/M en la medida en que progresó el estudio, sino también en la longitud de los episodios y los intervalos libres de S/M en que además de la disminución de los valores medios se observó dispersión de los restantes. Belsey y otros9 reportaron efectos similares a los nuestros al informar los resultados de un estudio multicéntrico en que participaron 5 257 mujeres y se comparaba un método natural con 3 contraceptivos orales diferentes.

En relación con los contraceptivos orales combinados, la incidencia de sangramiento intermenstrual es mayor en la medida que disminuye el estrógeno en la preparación y aumenta el progestágeno.5-9 El sangramiento, cuando se usan contraceptivos hormonales, ocurre como consecuencia de la disminución de los esteroides circulantes, se ha postulado que si ocurren fluctuaciones en las concentraciones de esteroides endógenos o exógenos pudiera producirse sangramiento en cualquier momento del ciclo. Otros, como Frasser, plantean que dependen de variaciones individuales en la respuesta endometrial y de los vasos endometriales al efecto aditivo de los esteroides exógenos. Se involucra además un mecanismo endometrial que por acción del componente progestágeno o por un mecanismo propio es fácilmente inducido a producir sustancias que causan destrucción vascular o hística.13 Nuestros resultados están en correspondencia con lo anterior, pues la incidencia del sangramiento intermens trual fue relativamente bajo en ambos grupos, tal como se describe en otros estudios con contraceptivos orales combinados y ligeramente mayor en el grupo que usó la vía vaginal, donde teóricamente los niveles de hormonas son menores.4,6,13

Coutinho y otros1-4 en estudios en los cuales han utilizado diferentes píldoras contraceptivas por vía vaginal, reportan resultados similares a los nuestros en relación con la incidencia de sangramiento intermenstrual. Similar a lo reportado en otros trabajo,5,13 se encontró una tendencia a la disminución del sangramiento intermenstrual después de varios meses de uso de la píldora.

Se concluye que la administración del contraceptivo por ambas vías permite regular el patrón de sangramiento endometrial a pesar de que pueden presentarse episodios de sangrado intermenstrual durante el uso de la píldora por vía vaginal.

SUMMARY

86 sound volunteer women aged 18-35, who wanted to regulate their fertility, were divided at random into 2 groups (n=43) that used as a contraceptive neovlar (levonorgestrel 0.25 mg + etinylestradiol 0.05 mg) by oral route (group I) and by vaginal route (group II) for a year, aimed at evaluating if there were differences of the endometrial bleeding pattern between the 2 groups. They visited the physician every 2 months. The benefitial effect on the bleeding pattern was similar in both groups, whereas the incidence of intermenstrual bleeding was lightly higher among those using the vaginal route. It is concluded that the administration of the contraceptive by both routes allows the regulation of the endometrial bleeding pattern; in spite of the fact that intermenstrual bleeding episodes may appear during the vaginal administration of the pill.

Subject headings: MENSTRUATION/drug effects; CONTRACEPTIVE AGENTS, FEMALE/pharmacology; CONTRACEPTIVES, ORAL, HORMONAL/pharmacology.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 24 de septiembre de 1996. Aprobado: 18 de octubre de 1996.

Dra. Gilda Monteagudo Peña. Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Reproducción Humana, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10 400.

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