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Rev Cubana Endocrinol 1997;8(3):208-16
Instituto Nacional de Endocrinología . Departamento de Reproducción Humana

Causas de descontinuación del seguimiento de las parejas infértiles y su relación con el diagnóstico y el estado de la fertilidad*

Dr. Rubén S. Padrón Durán, Dr. Armando de J. Hernández de Avila, †Dr. Jorge Mas Díaz, Dr. Fabián Valdés Martínez y Dr. Armando Seuc Jo

RESUMEN

Se realizó el seguimiento de 193 parejas infértiles por un período máximo de 24 meses para identificar las causas de su descontinuación. El porcentaje de parejas descontinuadas fue similar desde la primera hasta la sexta visita; la mitad se descontinuó en las 3 primeras visitas y el 90 % en las 6 primeras. Cerca de la mitad completó los 24 meses de observación, las que no lo hicieron, en su mayoría fue por embarazo. El porcentaje de descontinuación por pérdida del seguimiento fue bajo (8,3 %), comparado con otros estudios realizados en nuestra institución. En relación con el porcentaje de divorcios (0,7 %), no existen datos para comparar. El menor porcentaje de parejas que completó el estudio fue aquel en que la mujer tenía fertilidad normal y el hombre, anormal. La mayor frecuencia de embarazo ocurrió en el grupo con hombres que tenían causa no demostrable. Cuando se identificó algún factor etiológico, predominó como causa de descontinuación la no disponibilidad de tratamiento y la pérdida de interés por el embarazo. La mayor frecuencia de embarazo ocurrió en los grupos de mujeres con trastornos en la ovulación y causa no demostrable. La pérdida de seguimiento ocurrió con más frecuencia en los grupos sin alteración ovulatoria ni orgánica y causa no demostrable. El divorcio fue ligeramente más frecuente en el grupo de mujeres con causa no demostrable. La mayor frecuencia de mujeres remitidas a otros centros tenía alteraciones orgánicas del aparato reproductor.

Descriptores DeCS: INFERTILIDAD; NEGATIVA DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO. La prevalencia de la fertilidad de la pareja varía en diferentes zonas de un mismo país.1 En el nuestro se han realizado encuestas de fecundidad que aportan índices indirectos de infertilidad, que sugieren que la proporción de mujeres sin hijos, en un momento dado no es bajo.2-6

Se han publicado y se continúan publicando trabajos sobre diferentes aspectos de la infertilidad, que se centran en su mayoría en la evaluación de los resultados obtenidos con nuevos métodos diagnósticos o terapéuticos o con el perfeccionamiento de métodos ya existentes,7-15 gracias a los cuales en la actualidad se puede determinar la causa de la infertilidad en parejas en las que antes no era posible hacerlo, así como lograr embarazo en un número mayor de ellas.

Las posibilidades de clasificar pacientes infértiles depende de las facilidades clínicas y de laboratorio disponibles. En vista de que los criterios utilizados para el diagnóstico están poco definidos, es frecuente que no se recojan en la historia clínica los datos que nos brindan la información necesaria. Los hallazgos clínicos y de laboratorio en ocasiones son analizados de forma errónea, los datos recogidos en relación con la infertilidad varían en uniformidad y veracidad y, a menudo, la información recogida no es adecuada o es irrelevante. En un estudio de la OMS, donde nuestro centro participó, se estandarizó la metodología para la investigación y diagnóstico de las parejas infértiles según una secuencia lógica y un mínimo de procederes para obtener un diagnóstico.16

Prácticamente, no existen publicaciones sobre las causas por las cuales las parejas abandonan el estudio antes de lograr el objetivo final, o sea, el embarazo. Tampoco se conoce si las causas de descontinuación tienen relación con el diagnóstico o con el estado de la fertilidad de la pareja, así como aquéllas que en determinado período fueron infértiles y que posteriormente lograron embarazo y su relación con el diagnóstico y con el tiempo de infertilidad. El objetivo de este trabajo es conocer cuántas parejas logran embarazo en 2 años de seguimiento, según el diagnóstico y la interacción del estado de la fertilidad de la pareja, así como determinar las causas de descontinuación del estudio y tratamiento, y si éstas tienen relación con el diagnóstico y/o con el estado de la fertilidad de la pareja.

MÉTODOS

Estudiamos 193 parejas infértiles durante un período de seguimiento de 2 años. La investigación y diagnóstico los hicimos según las recomendaciones de la OMS.16

No prefijamos las visitas de seguimiento y el tratamiento, dependieron de la situación clínica de cada pareja. Consideramos los siguientes grupos diagnósticos:

El estado de la fertilidad se dividió en: Normal: cuando el diagnóstico fue causa no demostrable y Anormal: cualquier otra situación.

Consideramos causas de descontinuación las siguientes:

  1. Fin del estudio, para las parejas que completaron los 24 meses de seguimiento.
  2. Embarazo.
  3. No más interés en lograr embarazo.
  4. Pérdida de seguimiento. Aquellas parejas que no acudieron a consulta a pesar de haber sido citadas por carta o telegrama y que no pudieron ser visitadas por la trabajadora social.
  5. Padecimiento de alguna enfermedad severa que afecte la fertilidad.
  6. Divorcio.
  7. No tratamiento disponible según los hallazgos clínicos.
  8. Remisión a otro centro asistencial para algún tratamiento específico.
Este fue un estudio fundamentalmente exploratorio y descriptivo por lo cual presentamos los resultados en forma de frecuencia y porcentajes. Además aplicamos las pruebas de chi cuadrado y de t de Student cuando estuvieron indicadas.

RESULTADOS

En total se lograron 27 embarazos (14 %), la tercera parte de ellos en la primera visita de seguimiento; 22 de los 27 en los 3 primeros seguimientos y todos, a más tardar, en la quinta visita (tabla 1). Al analizar el número de embarazos, teniendo en cuenta la interacción del estado de la fertilidad de la pareja (tabla 2) hallamos diferencias significativas (p < 0,05) entre las diferentes posibilidades, la frecuencia de embarazos fue mayor cuando el hombre y la mujer son normales y menor cuando la mujer es normal y el hombre anormal.
Tabla 1. Número de embarazos diagnosticados en cada visita de seguimiento
Seguimientos 
n
Embarazos
%
Acumulado del total de embarazos (%)
1
193
9
4,7
33,3
2
157
6
3,8
55,6
3
126
7
5,6
81,5
4
96
2
2,1
88,9
5
72
3
4,2
100,0
6
51
0
-
-
7
21
0
-
-
8
5
0
-
-
TABLA 2. Números de embarazos según la interacción del estado de la fertilidad de la pareja
Estado de la fertilidad
Embarazos
Mujer
Hombre
n
%
Anormal
Anormal
13/98
13,3
Normal
Anormal
4/55
7,3
Anormal
Normal
6/33
18,2
Normal
Normal
4/7
57,1
Total
27/193
14,0
p < 0,05.

En la tabla 3 se observa que el porcentaje de parejas que se descontinuó fue similar desde la primera visita de seguimiento hasta la sexta (11,4 % a 18,7 %), la mitad de las parejas se decontinuó en las 3 primeras visitas y aproximadamente el 90 %, en las 6 primeras.

TABLA 3. Número de parejas que se descontinuaron del estudio en cada visita de seguimiento
Seguimientos 
n
%
Acumulado %
36
18,7
18,7
2
31
16,1
34,8
3
30
15,5
50,3
4
24
12,4
62,7
5
22
11,4
74,1
6
29
15,0
89,1
7
16
8,3
97,4
8
5
2,6
100,0
Total
193
   
 

Cerca de la mitad de las parejas completó los 24 meses de observación de este estudio; entre las que se descontinuaron antes del tiempo señalado, la causa más frecuente fue el embarazo (14 % del total); con porcentajes menores le siguieron, en orden de frecuencia, la pérdida del seguimiento, la ausencia de tratamiento disponible y el divorcio; otras causas se observaron en el 5 % o menos de las parejas (tabla 4).

TABLA 4. Causas de la descontinuación del estudio
Causas 
n
%
Fin del estudio 
92
47,7
Embarazo
27
14,0
Pérdida de seguimiento
16
8,3
No tratamiento disponible
14
7,2
Divorcio
13
6,7
No más interés en embarazo
10
5,2
Remitido a otro centro
10
5,2
Enfermedad severa que afecta fertilidad
4
2,1
Otras
7
3,6
Total
193
100,0
Analizamos si las causas de descontinuación tenían alguna relación con la interacción del estado de la fertilidad de la pareja (tabla 5). El menor porcentaje de parejas que completó los 24 meses de estudio correspondió a los casos con mujeres normales y hombres anormales. La pérdida del seguimiento (13/16=81,3 %), la ausencia de tratamiento disponible adecuado (14/14= 100 %), el divorcio (11/13 = 84,6 %) y el haber expresado pérdida del interés en el embarazo (10/10 = 100 %) fueron significativamente más frecuentes cuando el estado de la fertilidad del hombre se clasificó como anormal, sobre todo en las parejas con mujer anormal (p < 0,0001).
TABLA 5. Causas de descontinuación, según la interacción del estado de la fertilidad de la pareja
 
Estado de la fertilidad
Causas de
MA, HA
MN, HA
MA, HN
MN, HN
Total
descontinuación
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Fin del estudio
55
56,1
18
32,8
19
57,0
-
-
92
47,7
Embarazo
13
13,3
4
7,3
6
18,2
4
57,1
27
14,0
Pérdida de seguimiento 
5
5,1
8
14,5
1
3,0
2
2,6
16
8,3
No tratamiento disponible
7
7,2
7
12,7
-
-
-
-
14
7,2
Divorcio
5
5,1
6
10,9
1
3,0
1
14,3
13
6,7
No más interés en embarazo
5
5,1
5
9,1
-
-
-
-
10
5,2
Remitido a otro centro
5
5,1
5
9,1
4
12,2
-
-
10
5,2
Enfermedad severa                    
que afecta fertilidad 
2
2,0
1
1,8
1
3,0
-
-
4
2,1
Otras
1
1,0
1
1,8
1
3,0
-
-
7
3,6
Total
98
100,0
55
100,0
33
100,0
7
100,0
193
100,0
MA, HA = Mujer anormal, hombre anormal. MA,HN= Mujer anormal, hombre normal. MN, HA= Mujer normal, hombre anormal. MN, HN= Mujer normal, hombre normal.

También analizamos si la causa de descontinuación tenía relación con los grupos diagnósticos en el hombre (tabla 6) y en la mujer (tabla 7). En el hombre sólo queremos señalar la mayor frecuencia de embarazo en el grupo con causa no demostrable, así como la mayor frecuencia de ausencia de tratamiento disponible en el grupo donde se identifica algún factor etiológico, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05).

TABLA 6. Relación entre los grupos diagnósticos en el hombre y la causa de descontinuación
 
Grupos diagnósticos
 
Causas de descontinuación
Diagnóstico seminal descriptivo
Causa no demostrable
Total
Factor etiológico 
n
%
n
%
n
%
n
%
Fin del estudio 
28
43,1
47
52,2
17
44,8
92
47,7
Embarazo
6
9,2
11
12,2
10
26,3
27
14,0
Pérdida de seguimiento
5
7,7
8
8,9
3
7,9
16
8,3
No tratamiento disponible
8
12,3
6
6,7
-
-
14
7,2
Divorcio
5
7,7
6
6,7
2
5,3
13
6,7
No más interés en embarazo
6
9,2
4
4,4
-
-
10
5,2
Remitido a otro centro
2
3,1
4
4,4
4
10,5
10
5,2
Enfermedad severa que afecta fertilidad
2
3,1
1
1,1
1
2,6
4
2,1
Otras
3
4,6
3
3,4
1
2,6
7
3,6
Total
65
100,0
90
100,0
38
100,0
193
100,0
TABLA 7. Relación entre los grupos diagnósticos en la mujer y la causa de descontinuación
 
Grupos diagnósticos
Trastornos del aparato reproductor
Causas de descontinuación
Alteración orgánica de la ovulación
Sin alteración ovulatoria ni orgánica
Causa no demostrable
Total
 
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Fin del estudio
33
50,8
37
61,7
4
66,7
18
29,0
92
47,7
Embarazo
14
21,6
5
8,3
-
-
8
12,9
27
14,0
Pérdida de seguimiento
4
6,2
-
-
2
33,3
10
16,1
16
8,3
No tratamiento disponible
5
7,7
2
3,3
-
-
7
11,3
14
7,2
Divorcio
1
1,5
5
8,3
-
-
7
11,3
13
6,7
No más interés en embarazo
5
7,7
-
-
-
-
5
8,1
10
5,2
Remitido a otro centro
1
1,5
8
13,4
-
-
1
1,6
10
5,2
Enfermedad severa que afecta fertilidad
1
1,5
2
3,3
-
-
1
1,6
4
2,1
Otras
1
1,5
1
1,7
-
-
5
8,1
7
3,6
Total 
65
100,0
60
100,0
6
100,0
62
100,0
193
100,0
En relación con la mujer, encontramos mayor porcentaje de embarazos en el grupo de trastornos de la ovulación (21,6 %) y causa no demostrable (12,9 %), que totalizan 22 de los 27 embarazos (81,3 %). La descontinuación por pérdida del seguimiento fue significativamente más frecuente en los grupos sin alteraciones ovulatorias u orgánicas (33,3 %) y causa no demostrable (16,1 %) que en las que presentaron trastornos de la ovulación (6,2 %). Ninguna de la pacientes con alteraciones orgánicas del aparato reproductor fue descontinuada por esta causa ni por haber expresado pérdida del interés en el embarazo y la mayoría (61,7 %) completó los 24 meses de estudio. El divorcio fue más frecuente (11,3 %) en el grupo de causa no demostrable, comparado con los otros 2 (p < 0,001).

En este estudio no hubo diferencias significativas (p > 0,05) entre las edades de las pacientes que lograron embarazo y las que no lo lograron; las embarazadas tuvieron un promedio de edad de 28,07 (DE: 4,3 años), el límite inferior fue 20 años y el superior, 37. En las que no se embarazaron, el promedio de edad fue de 28,69 años (DE:4,58 años) y los límites inferior y superior de 19 y 39 años, respectivamente.

En relación con el tiempo de infertilidad hubo diferencias significativas (p < 0,01) entre las que se embarazaron, en las que la media fue de 39,33 meses (DE: 16,82 meses) con un mínimo de 12 meses y máximo de 72, y las que no se embarazaron que mostraron una media de 59,92 meses (DE: 39,29 meses) con un mínimo de 12 y máximo de 204 meses.

DISCUSIÓN

Los resultados de nuestro estudio sugieren que las parejas que van a lograr embarazo suelen hacerlo poco tiempo después de comenzar a atenderse, algo que empíricamente se había sugerido. Este hallazgo pudiera tomarse como un indicador pronóstico de fertilidad para ser valorado durante la atención en consulta de las parejas infértiles. Los resultados también indican que se logra menor número de embarazos en los grupos en los que el hombre es anormal, pero llama la atención que en el grupo con mujer normal y hombre anormal sea menor que cuando ambos son anormales. Es posible que la menor adhesión al seguimiento del primer grupo pueda influir en este resultado.

Para una investigación con un tiempo de duración prolongado como ésta, el porcentaje de casos descontinuados por pérdida de seguimiento (8,3 %) fue bajo comparado con otros estudios realizados en nuestro instituto, en los que suele oscilar entre 20 % y 30 %. No tenemos una explicación definitiva para este hallazgo, pero sin duda la labor de la trabajadora social en la citación de las parejas fue fundamental. En relación con el porcentaje de divorcios, no existen datos para comparar, pues el 11,3 % publicado para el país17 se refiere a toda la vida matrimonial de la pareja y no a un tiempo determinado (en este caso 24 meses). Es posible esto tenga relación con factores psicosociales y culturales, como: síntomas depresivos, disarmonía y deterioro de las relaciones de pareja.18,19 Creemos que para explicar estos hallazgos son necesarias otras investigaciones.

Se ha sugerido que hay predominio en el deseo de tener hijos por parte de la mujer lo que podría explicar la escasa diferencia en cuanto a la frecuencia de las causas de descontinuación al comparar el estado de la fertilidad de la mujer, ya sea normal o anormal, cuando el hombre es normal.

La observación de que no hay diferencias en la frecuencia de las distintas causas de descontinuación al dividir a los hombres según grupos diagnósticos sugiere que la causa de la infertilidad no influye decisivamente en la adhesión o abandono de las visitas de seguimiento. La frecuencia algo mayor de embarazo en el grupo diagnóstico, causa no demostrable, es un resultado esperado; la mayor frecuencia de descontinuación por no haber tratamiento disponible en el grupo con factor etiológico demostrado indica lo limitado de nuestros conocimientos en este campo.

El mayor porcentaje de embarazos en los grupos de trastornos de la ovulación y causa no demostrable (81,3 % del total de embarazos) ha sido comunicado en otras publicaciones.15,20-22

Creemos que una vez comprobada e informada a la mujer la existencia de una alteración orgánica del aparato reproductor, la adhesión a la investigación y tratamiento pudiera reflejar una necesidad de la paciente de reforzar su femineidad lo que habría de investigarse con estudios diseñados al efecto. La mayor frecuencia de mujeres remitidas a otros centros en el grupo de alteraciones orgánicas, era esperado, pues se trata de pacientes que necesitan algún tipo de tratamiento que no es posible ofrecerles en nuestra institución, generalmente cirugía ginecológica.

Algunos autores consideran que el período de mayor fertilidad en la mujer está comprendido entre los 20 y 24 años, para ir descendiendo progresivamente a medida que aumenta la edad, de tal forma que la infertilidad en la mujer es doblemente más frecuente a los 35 años que a los 20 años.20

Los resultados relacionados con la edad de las mujeres de nuestro estudio parecen indicar que en las infértiles entre 18 y 40 años, la edad no representa un indicador de pronóstico del embarazo. El embarazo se logra con más frecuencia mientras menor sea el tiempo de infertilidad, lo cual tiene valor pronóstico en las parejas que se atienden por esta causa,23 ello se confirmó en este estudio. Con la aplicación de las experiencias obtenidas en estos aspectos poco estudiados del seguimiento de las parejas infértiles, es posible mejorar la formulación del pronóstico de la fertilidad así como la planificación de los servicios médicos especializados que se ofrecen a estos pacientes.

En conclusión, la mayor frecuencia de embarazo se logra cuando el diagnóstico del hombre es causa no demostrable y la mujer presenta trastornos de la ovulación o el diagnóstico es también causa no demostrable. El porcentaje de embarazos será mayor cuando el estado de la fertilidad de ambos miembros de la pareja sea normal y menor cuando la mujer es normal y el hombre anormal. El embarazo es más improbable, mientras mayor sea el tiempo de infertilidad. Las parejas que van a lograr embarazo suelen hacerlo poco tiempo después de comenzar a atenderse. La mayoría de las parejas abandonan las consultas por embarazo, pérdida del seguimiento, ausencia del tratamiento disponible o divorcio. En el hombre no parece existir relación entre la causa de descontinuación del seguimiento y los grupos diagnósticos mientras que en la mujer sí existen algunas relaciones.

SUMMARY

193 infertile couples were followed up for a maximum period of 24 months in order to know the causes of their discontinuation. The percentage of discontinued couples was similar from the first to the sixth office visit. Half of them dropped out in the first 3 visits, and 90 % during the first 6. About the half completed the 24 months of observation. Most of those who didn't got pregnant. The percent of discontinuation by giving up the follow-up was low (8.3 %), compared with other studies conducted in our institution. There are no data to be compared in connection with divorces (0.7 %). The lowest number of couples concluding the study was that in which the woman had a normal fertility and the man an abnormal one. The highest pregnancy frequency was observed in the group of men with non-demonstrable cause. When some etiologic factor was found, the non-availability of treatment and the loss of interest in pregnancy predominated as the cause of discontinuation. The greatest pregnancy frequency was detected in those groups of women with ovulation disorders and non-demonstrable cause. The loss of follow-up was more common among the groups without ovulatory or organic alterations and non-demonstrable cause. There was a mild increase of divorce in the group of women with non-demonstrable cause. Most of the women referred to other centers had organic disorders of the reproductive system.

Subject headings: INFERTILITY; TREATMENT REFUSAL.

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Dr.Rubén S. Padrón Durán. Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Reproducción Humana, Zapata y C, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10 400.

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