Indice Anterior Siguiente
Rev Cubana Endocrinol 1998;9(1):91-94

Carta al Director

Instituto Nacional de Endocrinología

Propuesta para clasificación fisiopatológica de la diabetes

Lic. Eduardo Cabrera Rode,1 Lic. Leonel Suárez Fonseca,2 Lic. Oscar Díaz Horta3 y Lic. Oscar Díaz Díaz4

1 Licenciado en Biología. Investigador Auxiliar.
2 Residente de 2do año en Endocrinología.
3 Licenciado en Bioquímica, Investigador Aspirante.
4 Especialista de II Grado en Endocrinología, Investigador Titular.

Descriptores DeCs: DIABETES MELLITUS/fisiopatología; DIABETES MELLITUS/clasificación.

La diabetes mellitus (DM) constituye un síndrome heterogéneo en el cual el fenómeno bioquímico característico es la hiperglicemia. En la práctica diaria resultan evidentes las diferencias en antecedentes familiares, fenotípicas, formas de comienzo evolutivas y de tratamiento que en esta entidad se presentan. Por ello su clasificación debe basarse en estas diferencias, determinadas en última instancia por la patogenia de la enfermedad.

En la clasificación introducida por la United States National Diabetes Data Group (NDDG) en 19791 y tomada con algunas modificaciones por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 19802 y luego refinada en 19853 y 1994,4 se incluyen 5 categorías: La diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), diabetes mellitus relacionada con mala nutrición, diabetes gestacional (DG) y otros tipos de diabetes asociados a ciertas condiciones y síndromes. Los 2 principales tipos de diabetes son etiológicamente diferentes. En la actualidad se trata de sustituir los térmios DMID y DMNID por diabetes tipo 1 y tipo 2 (sugeridos desde 1980),2 que representan los mecanismos patogénicos, aunque esta sustitución no soluciona la problemática de una clasificación basada en el tratamiento.

La diabetes tipo 1 y la tipo 2 se pueden distinguir por una serie de características como son: edad (temprana vs, tardía) y modo de presentación (agudo vs, lento), estado ponderal (bajo peso vs, sobrepeso), episodios de cetosis, historia familiar, asociación con HLA específicos y otros genes, presencia de autoanticuerpos, como anticuerpos antiislotes pancreáticos (ICA), antiinsulina (AAI), anti-GAD y anti-ICA512/ IA2, asociación con otras enfermedades autoinmunes, niveles de péptido C en sangre, necesidad de una insulinoterapia. Sin embargo, en muchos de estos aspectos no existe una clara delimitación para los 2 grupos. Por ejemplo, la diabetes tipo 1, en la cual la autoinmunidad desempeña una función importante puede ocurrir en adultos y en pacientes diagnosticados inicialmente como diabetes tipo 2 (latent autoimmune diabetes in adults [LADA]), así como en un pequeño grupo de mujeres con diabetes gestacional (DG) y en la diabetes mellitus mitocondrial (DMM). Por otro lado, la diabetes tipo 2 puede presentarse en casos de jóvenes (por mutación en el gen de la glucoquinasa (GK): Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), en personas delgadas o normopeso al inicio de la enfermedad y ser malinterpretados como diabéticos tipo 1.

La clasificación terapéutica actual no es satisfactoria. No tiene en cuenta el aspecto dinámico de la enfermedad, no incorpora interrelación entre resistencia y secreción de insulina, no toma en cuenta la historia natural de la enfermedad, no es flexible con los avances actuales (mutaciones específicas en la insulina y en el receptor de la insulina, genes de glucoquinasa, mutaciones mitocondriales y lenta destrucción de la célula ß (LADA).5-7 La clasificación de la diabetes resulta fácil en casos típicos, pero existen numerosas situaciones en que se dificulta, por la gran heterogeneidad en la patogenia.

Es necesario establecer una clasificación que tenga en cuenta la heterogeneidad de la enfermedad; los elementos etiológicos y patogénicos deben ser el pilar donde se sostenga la clasificación. En la medida en que se clasifique de acuerdo con la patogenia, podrá enfocarse mejor su estudio y pudiera evolucionar la terapéutica hacia formas más adecuadas, así como para aplicar medidas preventivas de la enfermedad para cada situación.

Kuzuya y Matsuda han propuesto una clasificación en la cual interrelacionan el grado de deficiencia insulínica y la etiología.8 Service propone una clasificación basada en criterios clínicos y en niveles de péptidos C.9 Concordamos en parte con éstas, pero consideramos que la introducción del grado de deficiencia insulínica no es determinante en la clasificación. La secreción de insulina es una variable cambiante en la evolución del diabético por lo cual no debe tomarse como único elemento para definir la ubicación en un determinado grupo.

Nosotros proponemos una clasificación patogénica, que relaciona elementos que son resultado de la afectación de la maquinaria metabólica en la célula ß o en los tejidos periféricos y la existencia de autoinmunidad o no (tabla). Se consideran estos 2 aspectos en forma cruzada pues son elementos patogénicos interdependientes. Al analizar la autoinmunidad se considera la existencia de anticuerpos pancreatoespecíficos y no pancreatoespecíficos. El mecanismo fisiopatológico de la enfermedad para cada tipo de diabetes

TABLA. Clasificación fisiopatológica de la diabetes mellitus
 Diabetes  Autoinmune No autoinmune Tipo de tratamiento
  1. Diabetes tipo 1 (fallo primario por destrucción o ausencia de células ß)
. Tipo 1 (forma común) 

. Tipo 1 latente. (LADA) 

. Diabetes gestacional asociada a autoanticuerpos (poco frecuente) 

. Diabetes asociada al Stiff Man Syndrome (forma poco común)

. Infecciones virales*

. Daño ß célular por toxinas (Vacor, etc) 

. Tipo 1 idiopática

. Enfermedades pancreáticas**

. Asociada a malnutrición 

. Síndrome de Wolfram

Todos con insulina
2. Diabetes tipo 2      
A. Resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo Anticuerpos antireceptor de insulina . Tipo 2 (obeso) (forma común) 

. Mutaciones en el receptor de la insulina). 

. Diabetes lipoatrófica adquirida

. Síndrome con ovarios poliquísticos. Inducidos por medicamentos*** 

. Endocrinopatías**** 

. Lipodistrofia generalizada congénita

. Síndromes: Prader-Willi Turner Klinefelter

Variable biguanidas, sulfonilurea y/o insulina
. Diabetes gestacional (forma común) Dieta y/o insulina
B. Fallo primario en la función de la célula ß (disminución de la insulino secreción) Diabetes mellitus mitocondrial (DMM) asociada a autoanticuerpos . Tipo 2 (no obeso) 

. Diabetes por mutaciones en DNA mitocondrial (DMM)

. Insulinopatías (anomalías de la proinsulina y mutaciones de la insulina)

. MODY Mutaciones en: Cromosoma 7 p (glucoquinasa)

. MODY2 cromosoma 20 (20 q)

. MODY1 cromosoma 12 (12q)

. MODY3 Endocrinopatías (*****)

. Síndrome de Down

Sulfonilurea y/o insulina
Tto: Tratamiento

Diabetes tipo 1.

* Infecciones virales: Rubeóla congénita y citomegalovirus.
** Enfermedades pancreáticas: pancreatitis, neoplasia, fibrosis quística del pancreas, hemocromatosis, trauma.

Diabetes tipo 2A.

*** Inducidos por medicamentos: ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, agonistas alfa y betaadrenérgicos, tiazidas, otros.
**** Endocrinopatías: síndrome de Cushing, acromegalia, glucagonoma, hipertiroidismo, feocromocitoma (predominantemente con insulinorresistencia).

Diabetes tipo 2B:

***** Endocrinopatías: feocromocitoma, somatostatinoma, aldosteronoma.

pudiera ser sugerido por el fenotipo del individuo (características clínicas) y hallar la confirmación diagnóstica en exámenes de laboratorio específicos. Esta clasificación, aunque no es terapéutica, orienta hacia los modelos terapéuticos en relación con la patogenia (tabla).

Según nuestro criterio, deberían realizarse los siguientes cambios en la clasificación de la diabetes mellitus (tabla):

  1. La clase conocida como diabetes tipo 1 incluye todas las formas de diabetes que son debidas a fallo primario por destrucción o ausencia de la célula beta.
  2. La clase conocida como diabetes tipo 2 incluye todas las formas de diabetes que son debidas a resistencia a la insulina, hiperinsulinismo o a un fallo primario en la función de la célula beta no por destrucción de células (disminución de la insulinosecreción).
  3. La clase de "intolerancia a la glucosa" se conserva con los criterios definidos en la clasificación anterior de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del National Diabetes Data Group (NDDG).
Subject headings: DIABETES MELLITUS/physioipathology; DIABETES MELLITUS/classification

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039-57.
  2. World Health Organization. WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus. 2nd Report. Geneva: World Health Organization, 1980(Technical Report Series; No. 646). P. 8-12.
  3. . Diabetes mellitus: report of WHO Study Group. Geneva: World Health Organization, 1985 (Technical Report Series; No. 727).
  4. WHO Study Report. Prevention of diabetes mellitus. Geneva: WHO, 1994 (Technical Report Series;844).
  5. Bennett PH. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. En: Kahn CR, Weir GC, eds. Joslin=s diabetes mellitus, 13 ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1994:193-200.
  6. Zimmet PZ, Tuomi T, MacKay IR, Rowley MJ, Knowles W, Cohen M, et al. Latent autoimmune diabetes mellitus in adults (LADA): the role of antibodies to glutamic acid decarboxylase in diagnosis and prediction of insulin dependency. Diabetes Med 1994;11:299-303.
  7. Kobayashi T, Oka Y, Katagiri H, Falorni A, Kasuga A, Takei I, et al. Association between HLA and islet cell antibodies in diabetic patients with mitochondrial DNA mutation at base pair 3243. Diabetologia 1996;39:1196-200.
  8. Kuzuya T, Matsuda A. Classification of diabetes on the basis of etiologies versus degree of insulin deficiency. Diabetes Care 1997;20:219-20.
  9. Service EJ. The classification of diabetes by clinical and C-peptide criteria. A prospective population-based study. Diabetes Care 1997;20:198-201.
Recibido: 1 de diciembre de 1997. Aprobado: 11 de enero de 1998.

Lic. Eduardo Cabrera Rode. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y C, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10400.

Indice Anterior Siguiente