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Rev Cubana Endocrinol 1998;9(3);203-11

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Hospital Provincial Clinicoquirúrgico «Camilo Cienfuegos». Sancti Spíritus

Evaluación de un programa de prevención y diagnóstico de la nefropatía diabética en pacientes insulinodependientes

Dr. Emilio Bustillo Solano1

Resumen

Con el objetivo de evaluar un programa de prevención y diagnóstico de la nefropatía diabética se inició un estudio prospectivo (5 años), para modificar mediante la educación diabetológica, el tratamiento convencional insulínico optimizado y el tratamiento antihipertensivo y algunas de las variables más relevantes en el diagnóstico de la proteinuria persistente en un grupo de pacientes diabéticos insulinodependientes. Ambos tratamientos lograron mejorar el control glicémico y optimizar el control de la presión arterial sólo en el 50,9 % y el 25 % de los pacientes, respectivamente. Globalmente, la hipertensión arterial fue diagnosticada en el 21,5 %. El hábito de fumar en ambos sexos no pudo ser modificado (masculino: 27,6 %, femenino: 23,1 %). La incidencia acumulativa de proteinuria persistente en los pacientes fue de 69, 1 % LC-95 %: 56,9-81,3 %, de los cuales 13 presentaron una nefropatía diabética clínica 23,6 % LC-95 %: 12,4-34,9 %. Se concluyó que el programa de diagnóstico y prevención de la nefropatía representa un protocolo bien estructurado que admite modificaciones para una mejor ejecución.

Descriptores DeCS: NEFROPATIAS DIABETICAS/ prevención & control; DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE/ complicaciones; EVALUACION DE PROGRAMAS; FACTORES DE RIESGO.

Más de medio siglo después de la incorporación de la insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y de la primera descripción de la glomeruloesclerosis nodular por Kimmestiel y Wilson, la nefropatía diabética clínica (NDC) constituye aún un problema y un reto para todos los implicados en la asistencia médica.

A pesar de los múltiples avances en el campo de la investigación médica, la patogenia de la NDC no ha sido totalmente conocida, se considera que tiene un origen multifactorial, en los cuales los factores metabólicos, genéticos y hemodinámicos tienen una función fundamental.1,2

Poder modificar los factores de riesgo más relevantes en la aparición de la preteinuria, en los pacientes diabéticos insulinodependientes, es de un valor clínico incuestionable, como único camino seguro para lograr, en los años venideros, reducir la incidencia de la NDC y mejorar su supervivencia.

En nuestra provincia, anteriormente a 1990 no había existido ninguna investigación relacionada con la complicación renal del paciente insulinodependiente, por lo cual decidimos comenzar un estudio prospectivo cuya finalidad básica sería instaurar y evaluar un programa organizado de diagnóstico y prevención de la NDC.

Métodos

Pacientes

Del registro de la Consulta Externa del Servicio de Endocrinología, citamos en el primer trimestre de 1990 a 55 pacientes diabéticos que asistían regularmente a la consulta especializada. Todos cumplieron con los siguientes requisitos: Confeccionamos una hirtoria clínca a cada paciente en la cual se contemplaban los siguientes datos generales: nombres y apellidos, dirección particular, fecha de nacimiento, edad de diagnóstico, sexo, talla (cm). Sistemáticamente reflejabamos los resultados de las investigaciones del labotarorio clínico, así como las mediciones de la presión arterial y el peso corporal (kg).

Mediante un sofware de aplicación para el análisis de la base de datos, la cual se programó en fox-base, nos permitiría después introducir la información, calcular la superficie corporal, la presión arterial media y el ac. est. creat aplicando la siguiente fórmula: [140-edad (años)] x peso (kg) x K / creatinina sérica,3 donde:

K = sexo masculino: 1,23; sexo femenino: 1,05.

Posteriormente, ajustamos el ac. est. creat. sobre la base de la superficie corporal de cada paciente.

Procedimiento para medir la presión arterial.

El mismo observador (médico especialista) midió siempre la presión sanguínea, mediante el método indirecto auscultatorio y un esfigmomanómetro de mercurio. Los pacientes se mantenían 30 min sin fumar, comer o realizar alguna actividad física y adoptaban la posición de decúbito supino 5 min antes. La media de 2 mediciones en esta posición se consideraba la que presentaba el enfermo en ese momento. Además, también les medimos la presión en la posición de pie después del primer minuto en adoptar esa posición, para diagnosticar la neuropatía vegetativa o la hipotensión postural por acción de las drogas. Calculamos la presión arterial media (pam) mediante la fórmula siguiente:
pam = p. diastólica + 1/3 (p. sistólica- p. Diastólica)

Investigaciones del laboratorio clínico

Periódicamente, a cada paciente diabético se le extraía sangre en ayunas mediante una punción venosa cubital para las siguientes determinaciones: glicemia (mmol/L), fructosamina (mmol/L), hemoglobina glicosilada (%), colesterol total (mmol/L), triglicérido (mmol/L) y creatinina (mmol/L). Excepto la determinación de la hemoglobina total glicosilada, la cual fue realizada manualmente mediante un método colorimétrico - media de población no diabética: 6,5 ± 0,43 rango de referencia: 5,4 - 7,2 % (Romay Ch, Pascual C. Medición de la fructosamina en suero para control de pacientes diabéticos. Resultados de las investigaciones quinquenales 1986-1990. MINSAP, Ciudad de La Habana, diciembre, 1990)- y la fructosamina,4 todos los anteriores exámenes del laboratorio clínico fueron realizados por métodos enzimáticos, mediante un autoanalizador Hitachi 705 y reactivos químicos de Boehringer Mannheim. El coeficiente de variación interensayo aceptado fue hasta 10 %.

Determinamos la excreción de proteínas totales urinarias (epu [g/24 h]) por el método de Biuret,5 en 3 oportunidades, en el último trimestre de cada año. Durante el período de recolección de la muestra, el paciente no se hallaba en una condición clínica de descompesación metabólica aguda y/o de sospecha de sepsis urinaria. Siempre la muestra de orina estuvo libre de gérmenes patógenos.

Protocolo de Diagnóstico y Prevención de la NDC

Etapa 1

Educación diabetológica sistemática en las consultas médicas donde les informabamos de los siguientes aspectos:

Etapa 2

Modificaciones de algunos factores de riesgos relevantes en la aparición y perpetuación de la proteinuria. A todos los pacientes con HTA o que se les hubiera diagnosticado durante el período de observación, les orientamos el siguiente esquema terapéutico antihipertensivo:
  1. Restringir la ingestión de sodio.
  2. Controlar los factores estresantes, y de ser imprescindibles, tratarlos con ansiolítico a dosis no plenas.
  3. Reducir o erradicar de la ingestión de bebidas alcohólicas.
A los pacientes con HTA no ligera les comenzamos al unísono el tratamiento farmacológico: a) La administración de diuréticos (furosemida) a dosis no plenas fraccionadas, asociada con un betabloqueador selectivo (atenolol). Comenzamos con una dosis única matutina de 50 mg. Posteriormente, ajustamos la dosis de los fármacos escalonadamente (cada 7-15 d) siempre evitando una sobredosis o la aparición de efectos secundarios. Todos los enfermos necesitaron ingerir una tercera droga, un bloqueador de los canales del calcio (nifedipina) cuya dosis siempre estuvo fraccionada para lograr un mejor control de la presión arterial. Después de 3 meses con el tratamiento no farmacológico, si los enfermos con HTA ligera no lograban una presión arterial óptima, les iniciábamos el mismo tratamiento farmacológico. La finalidad era obtener un pam £ 101,6 mmHg. La dosis promedio de los medicamentos utilizados por los pacientes hipertensos fueron las siguientes (mg/24 h) furosemida 63,3 ± 14,4; atenolol: 83,3 ± 28,9 y nifedipina: 30 ± 7,4.

Control semántico

Normoproteinuria

Cuando el paciente logró mantener la epu inferior a 0,2 g/24 h en las 3 determinaciones anuales.

Proteinuria persistente

Si la epu del diabético fue ³ 0,2 g/24 h al menos en 2 de las 3 determinaciones anuales, sobre todo en el último año del estudio.El diagnóstico de NDC se efectuó cuando la condición anterior fue > 0,5 g/24 h.

Hipertensión arterial

Cuando en 2 mediciones al azar en un período de 15 d la presión arterial o las medias de las mismas fuera ³ 140/90 mmHg en cualquier período de la investigación o estuviera recibiendo tratamiento hipotensor al comenzar el estudio. Se consideró con HTA no ligera todo paciente con una presión diastólica ³ 105 mmHg.

Perfil lipídico deseable

El que respondía a una media global de colesterol y de triglicérido con valores inferiores a 5,2 y 1,7 mmol/L, respectivamente.

Perfil lipídico no deseable

El que se correspondía con una media global de colesterol ³ 5,2 mmol/L.

Control glicémico aceptable

Si la media global de su hemoglobina total glicosilada y de la fructosamina eran inferiores al 10 % y 3,0 mmol/L, respectivamente.

Análisis estadístico

Los resultados son expresados en las tablas [media global de 5 años, media de primer año (inicio) y del último año (final) y con sus respectivas desviaciones estándares]. La distribución de los pacientes hipertensos y con hábito de fumar, la mostramos como porcentaje acumulativo. Hallamos la incidencia acumulativa y el límite de confianza al 95 % tanto para la complicación renal como para la HTA. Previo a cualquier análisis estadístico comprobamos el ajuste de las variables a una distribución normal, así como la prueba de la homogeneidad de las varianzas. La prueba de medias (grupos independientes o pareados) la aplicamos para determinar diferencias entre las medias y la de chi cuadrado con estimación de los odds ratios. Para todos los análisis, el nivel de significación fue de p = 0,05, empleamos los siguientes paquetes estadísticos: True-Epistat y Microsta.

Resultados

Evaluación del control glicémico y porcentaje acumulativo de la HTA

Al evaluar individualmente a cada paciente, 15 del sexo masculino (51,5 %) y 13(50 %) del femenino lograron mantener un control glicémico aceptable (tabla 1). Durante el período de observación hubo una tendencia al incremento del porcentaje de pacientes con HTA asociada en ambos sexos (p = 0,36). Globalmente, la HTA presentó una tendencia acumulativa de 21,8 % LC - 95 %: 10,9- 32,7 %.
 
Tabla 1. Características clínicas y comportamiento de las variables según el sexo de los pacientes diabéticos estudiados
 

Masculino 
(n=29)
Femenino 
(n=26)
Inicio
Media global
Final
Inicio
Media global
Final
Edad (años)
-
29,9 ± 8,3
-
-
31,4 ± 7,6
-
Edad diagnóstico (años)
-
15,8 ± 8,7
-
-
14,8 ± 8,3
-
Duración diabetes (años)
-
14,2 ± 4,6
-
-
16,7 ± 6,8
-
Indice de masa corporal
-
21,6 ± 2,3
-
-
21,8 ± 2,2
-
Hábito de fumar (%)
27,6
 
27,6
23,1
 
23,1
Hipertensión arterial
10,3
 
27,6
7,7
 
15,4
Presión sistólica
119,4 ± 10,5
121,5 ± 8,0
121,5 ± 9,21
116,5 ± 9,5
118,3 ± 119
118,5 ± 12,9
Presión media
92,2 ± 8,1
93,4 ± 7,3
92,3 ± 8,6
89,6 ± 8,1
90,5 ± 9,1
90,1 ± 10,2
Presión diastólica
78,6 ± 7,7
79,4 ± 7,3
77,7 ± 9,0
75,6 ± 9,5
76,7 ± 8,1
75,8 ± 9,8
Glicemia
11,1 ± 3,6
10,6 ± 2,7
10,6 ± 4,5
10,2 ± 3,6
11,2 ± 3,5
12,0 ± 4,6
Fructosamina
2,8 ± 0,4
2,8 ± 0,4
2,7 ± 0,4
2,9 ± 0,4
2,9 ± 0,4
2,8 ± 0,4
Hemoglobina glicosilada
10,2 ± 1,6
101,1 ± 1,2
10,1 ± 1,4
10,1 ± 1,2
10,1 ± 1,1
9,6 ± 1,4
Colesterol*
4,4 ± 1,0
4,2 ± 0,8
4,0 ± 0,7
4,9 ± 0,9
5,0 ± 0,8
5,0 ± 0,9
Triglicérido*
1,2 ± 0,6
1,1 ± 0,4
1,2 ± 0,7
1,3 ± 1,0
1,6 ± 1,1
1,4 ± 0,7
Ac. Est. Creat./ 1,73 M2
93,2 ± 14,2
93,0 ± 12,3
89,0 ± 14,5
85,7 ± 11,1*
84,4 ± 9,0
79,0 ± 11,4
Test Medias (masculino vs. femenino), media global (media al inicio vs. media al final) *p < 0,05.
 

Iniciamos precozmente el tratamiento hipotensor en todos los pacientes a quienes les diagnosticamos una HTA durante el estudio. No obstante, al analizar individualmente el comportamiento global de la p a m, desde el momento que comenzaron con el tratamiento antihipertensivo, sólo el 25 % de los enfermos logró mantener una HTA óptimamente controlada ( p a m £ 101,7 mmHg). La media global de la presión arterial de los enfermos hipertensos después de iniciado el programa de intervención fue de: 135,1/ 91,9 ± 9,1/ 6,2 mmHg, p a m: 106,3 ± 6,7 LC- 95 % 101,9 - 110,7 mmHg. Durante el tratamiento antihipertensivo no hubo ningún enfermo con manifestaciones clínicas de hipotensión postural.

Las concentraciones del perfil lipídico de los pacientes cometidos a la triple terapia hipotensora no presentaron en ningún sexo modificaciones significativas (tabla 2).

 
Tabla 2. Perfil lipídico en los pacientes diabéticos hipertensos
 
Masculino (n:8)
Antes del tratamiento
Durante el tratamiento
Colesterol
4,67 ± 0,7
4,54 ± 0,7
Triglicérido
1,2 ± 0,45
1,36 ± 0,47
Femenino (n:4)
Antes del tratamiento
Durante el tratamiento
Colesterol
4,9 ± 0,86
5,15 ± 0,95
Triglicérido
1,46 ± 0,4
1,2 ± 0,44
 

Hábito de fumar

El porcentaje acumulativo del tabaquismo se mantuvo sin variación durante el estudio (tabla 1). El consumo de cigarros y los años de fumador, se comportó por sexos de la siguiente manera: masculino: intensidad: 18,8 ± 9,5 años fumando: 17,6 ± 7,0; femenino: intensidad: 10,2 ± 7,6 años fumando: 12,8 ± 6,3.

 Perfil lipídico y renal

Los pacientes diabéticos del sexo masculino mantuvieron los 5 años concentraciones medias de triglicéricos y de colesterol inferiores, preferentemente de este último con respecto a las halladas en las pacientes diabéticas, (lo cual se reflejó en el porcentaje que lograron mantener con un perfil lipídico deseable: 79,3 vs. 50,0 % (chi cuadrado: 3,99 p = 0,045 odds ratio: 3,83 LC - 95 %: 1,02-14,95).

En ambos sexos hubo una tendencia al empeoramiento del ac. est. creat./ 1,73 m2, significativa en el sexo femenino. Diagnosticamos la proteinuria persistente en 18 pacientes (62,1 %) en el sexo masculino, de los cuales 6 presentaron una NDC. En el sexo femenino, hallamos el aumento de la epu en 20 pacientes (76,9 %) y una NDC en 7 de ellas. La incidencia acumulativa global de la NDC en los pacientes diabéticos fue de 23,6 % LC - 95 %: 12,4 - 34,9 %.

Discusión

Uno de los resultados más significativos de este estudio fue el hallazgo de una proteinuria persisitente en un porcentaje importante de los pacientes estudiados. Aunque otros investigadores han utilizado diferentes métodos de recolección de la orina, técnicas de laboratorio y definiciones del incremento de la excreción de las proteinas (albúminas) urinarias, 6,7 la frecuencia de la proteinuria persistente y de la NDC fueron altas, respectivamente. Esta incidencia elevada de la complicación renal diabética nos obliga sistemáticamente a evaluar la epu bien sea por métodos sensibles o no a todo paciente diabético insulinodependiente y, en especial en aquel que presente más de 10 años de evolución de su diabetes y un pobre control metabólico.

Una de las posibles causas relevantes de este pobre resultado en lo que respecta a la prevención de la NDC fue el no haber podido mejorar el control glicémico en el 50 % de los pacientes aproximadamente. Varias fueron las dificultades con el suministro sistemático de las insulinas (acción intermedia y rápida) durante el estudio, lo cual favoreció que los pacientes no pudieran disponer de dosis suficientes de los medicamentos para lograr el objetivo propuesto. No obstante,compartimos el criterio que este esquema es incapaz de mantener por un período prolongado un control glicémico óptimo,8 requiere por ende, en un corto plazo, un cambio de la estrategia del tratamiento convencional insulínico, sobre todo en aquellos pacientes con alto riego de presentar complicaciones crónicas.

Otro de los hallazgos importantes de este estudio fue comprobar la asociación de la HTA con la DMID, la cual se fue incrementando paulatinamente en ambos sexos durante los 5 años, se corroboró la importancia clínica de la medición periódica de la presión sanguínea en el paciente diabético insulinodependiente, mediante el esfigmomanómetro, el cual sigue siendo la técnica estándar más utilizada para su diagnóstico. La HTA ha estado recientemente bajo una constante e intensa investigación y ha sido reconocida una consecuencia de la complicación renal en la DMID.9 Instituciones internacionales, incluyendo la OMS, recomiendan para el paciente diabético insulinodependiente con HTA, una presión arterial que debe ser £ 135/85 mm Hg.10,11

El tratamiento antihipertenso impuesto, del cual existen opiniones favorables o contrarias,12-15 sólo logró controlar óptimamente a un grupo pequeño de enfermos durante el estudio, entre otros factores, por irregularidades con la adquisión de los medicamentos. Pensamos que en estos momentos, en los que no disponemos sistemáticamente de drogas de primera linea para tratar la HTA del paciente diabético, factor de riesgo que está muy relacionado con la morbilidad y la mortalidad de estos enfermos, un esquema terapéutico que no empeore significativamente el perfil lipídico y renal del paciente, como el utilizado por nosotros y controlando las cifras de presión arterial óptimamente, es incuestionable que mejorará la supervivencia de los mismos.

Es conocido el incremento del riesgo de la enfermedad macro vascular y microvascular en el paciente diabético insulinodependiente y la importancia del perfil lipídico como factor de riesgo de estas complicaciones. Varias son las causas que justifican las anormalidades halladas en el metabolismo de los lipídos o lipoproteínas en estos pacientes.16 En nuestro estudio corroboramos cómo el sexo pudo influir en las diferencias observadas. Obviamente, este resultado tiene una significación clínica y nos obliga no sólo a efectuar estudios periódicos del perfil lipídico, sino además, a modificarlo si es necesario, como uno de los pilares terapéuticos básicos del paciente diabético insulinodependiente.

Un logro discreto del programa fue durante el estudio, no incorporar nuevos pacientes en el hábito tóxico de fumar, máxime si conocemos que es muy difícil abandonarlo después de varios años de estar consumiendo cigarrillos, como sucedió en los pacientes ya fumadores. Es bueno recordar que lo más importante para todo paciente insulinodependiente recién diagnosticados es informarle en ese momento, el posible riesgo que adquiere para el desarrollo de complicaciones vasculares, si se inician o se mantienen con el tabaquismo y las ventajas que lograrían si lo abandonan.

Conclusión, el programa de diagnóstico y prevención de la NDC es un protocolo bien estructurado que admite modificaciones para su mejor ejecución. Su aplicación a un grupo de pacientes diabéticos insulinodependientes permitió diagnosticar la NDC en el 23,6 % de los pacientes estudiados.

Summary

In order to evaluated a program of prevention and diagnosis of diabetic nephropathy a 5-year prospective study was conducted to modify by diabetes education the optimized conventional insulin tretament, the antihypertensive treatment, and some of the most significant variables in the diagnosis or persistent proteinuria in a group of insulin dependent diabetic patients. It was possible with both treatments to improve the glycaemia control and to optimize the control of blood pressure only in 50,9 % and 25 % of the patients, respectively. Arterial hypertension was diagnosed in 21,5 %. Smoking habit in both sexes could not be modified (males, 27,6 % and females, 23,1 %). The accumulative incidence of persistent proteinuria in patients was 69,1 %, CI-95 %: 56,9-81,3 %. 13 them presented a clinical diabetic nephropathy 23,6 %, CI-95 %: 12,4-34,9 %. It was concluded that the program of diagnosis and prevention of nephropathy is a well structure protocol that may be modified for its better implementation.

Subject headings: DIABETEC NEPHROPATHIES/prevention & control; DIABETES MELLITUS; INSULIN DEPENDENT/complications; PROGRAM EVALUATION; RISK FACTORS.

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Recibido: 20 de marzo de 1997. Aprobado: 22 de julio de 1998.

Dr. Emilio Bustillo Solano. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Camilo Cienfuegos". Sancti Spíritus, Cuba.

  1. Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Adjunto.
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