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Rev Cubana Enfermer 1998;14(3):196-208

Revisión Bibliográfica

Parálisis cerebral infantil. Papel de la enfermera en la atención primaria. Año 1997

RESUMEN

Descriptores DeCS: PARALISIS CEREBRAL/enfermería; PARALISIS CEREBRAL/rehabilitación; ATENCION DE ENFERMERIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; PARALISIS CEREBRAL/diagnóstico.

Cuando un agente agresor actúa durante un período desconocido de la ascendencia sobre el período aún algo ignoto de la época prenatal, sobre el período perinatal, o bien ya adentrado en la vida extrauterina, pueden suceder diferentes variantes:

1. Se imposibilita el embarazo.
2. Se interrumpe el embarazo tempranamente.
3. Se produce un embarazo anormal, con una evolución no feliz y un parto pretérmino.
4. Un parto anormal con un recién nacido muerto.
5. Un parto normal con un recién nacido anormal.
6. Un parto anormal con un recién nacido anormal o muerto.
7. Un recién nacido normal, que en el curso de su vida extrauterina, niñez temprana, o más tardíamente durante su eta-pa pediátrica, presente lesión encefálica con secuela.
8. Ausencia de anormalidad.

En cualquiera de esas eventualidades, el niño tendría:

• Anormalidad del sistema nervioso central
• Lesión encefálica destructiva

Este elemento anatomoclínico les da el rubro de lesiones estáticas.

En las situaciones 6 y 7 se producirá una anormalidad encefálica por destrucción de las estructuras en desarrollo y sería portador de una lesión encefálica destructiva.

La disfunción cerebral de carácter orgánico, tiene una expresión clínica variada en dependencia del número de unidades lesionadas y sus localizaciones.

Cuando clínicamente tiene una expresión fundamentalmente motora con parálisis, debilidad, incoordinación, movimientos involuntarios anormales, etc., decimos que el niño está afectado por una parálisis cerebral. [Afa DL. Parálisis cerebral. Tesis de Grado. 1987]. Múltiples han sido las definiciones llevadas a cabo por infinidad de autores.

Vamos a transcribir algunas de las definiciones más conocidas; no sin antes citar a Ingram,¹ que aclara: "El nombre de parálisis cerebral es arbitrario, ya que comprende una serie de desórdenes que tienen en común una defunción motora; pero difieren en etiología, patología y hallazgos clínicos asociados. Esta es una categoría artificial del proceso que tiene solamente un buen uso administrativo, pero no es una verdadera entidad nosológica" .

Se conocen estos trastornos desde épocas muy remotas, nos llegan datos de la existencia de la misma a través de esculturas sobre monumentos egipcios, que representan cuadros definidos de diplejías espásticas.²

Areteo de Capadocia que vivió en Alejandría, contemporáneo de Galileo Galilei, fue el primero en distinguir la parálisis espinal de la parálisis cerebral,³ y siguieron apareciendo algunos datos descriptivos desde esas épocas hasta el siglo XVIII. En 1827 Casauvieth² trabajó sobre cadáveres y encontró cerebros en atróficos, planteando la posibilidad de distinguir anormalidades del desarrollo, de las lesiones destructivas por daño perinatal; se considera que en este siglo Andry fue el primero que señaló y relacionó la afección,⁴ sin embargo, William John Little, es el que está reconocido como el primero que realizó la descripción clínica del proceso, que completó con el estudio etiológico considerando el trauma al nacer, la prematuridad y la asfixia neonatal,^1-6 como causas fundamentales.

En 1863 se realizó la primera clasificación reconocida de 3 tipos y su magnífica descripción ha dado lugar a que aún en nuestra época sea valedero el término parálisis o enfermedad de Little, para reconocer la diplejía espástica.¹

• Hammond,¹ describe y nombra la atetusis en 1871.
• Gowers,¹ describe y nombra los movimientos distónicos y coreicos en 1876.
• Soch en 1891,¹ clasifica los síndromes de parálisis cerebral según su etiología.
• Baten,¹ 1904 plantea que la afección puede ser el resultado de cambios de desarrollo; pero también por procesos adquiridos posinfecciosos, abscesos y tumores.
• Dandy en 1918, describe una técnica para la visualización del sistema ventricular y en 1919 la plantea a través del canal raquídeo (ventriculograma y neumoencefalograma).⁷
• En 1936 se hace una revisión de 1000 casos por Alva Brochmay.¹
• En 1940 se abre una etapa nueva al crearse interés médico por estos pacientes, cuando Carlson y Phelps⁶ demuestran que un sinnúmero de enfermos podían ser llevados a tratamientos y comprueba que muchos de ellos tenían inteligencia normal.

• En 1941, Gesell y Amatruda⁸ demuestran que el trastorno del desarrollo psicomotor es de vital importancia en el diagnóstico temprano de esta afección. En 1950, al igual que sucedió anteriormente en Inglaterra, en Noruega comienza el tratamiento sistemático de esta afección.^5,6
• En 1961, S. Brandt hace el primer reporte sobre angiografía cerebral en niños con parálisis cerebral, señalando que no da mucha más información que la neumoencefalografía.
• En 1963 Plínio Ribeiro hace⁹ un extenso estudio fisioterapéutico.
• En 1965 Woods,¹⁰ reporta que los hallazgos electroencefalográficos en general no son capaces de dar una firme ubicación de la incapacidad física, aunque se tiene valor pronóstico.
• En 1964,¹¹ Barbolla Vacher hace consideraciones sobre la etiología de la encefalopatía crónica (Parálisis cerebral de los sajones) en Cuba.
• En 1967 Guzmán, hace un estudio de 157 casos para su tesis de grado en Cuba.
• En el 1978, Guzmán presenta en el VIII Congreso Nacional de Estomatología "Hipoplasia del esmalte en la parálisis cerebral" y en 1978 en la XIX Jornada Nacional de Pediatría, interrelaciona el daño del esmalte dentario y el momento de acción (prenatal y perinatal) del agente agresor responsable de este y de la parálisis cerebral.
• En 1978,¹² Koern presenta un estudio sobre elementos circunstanciales, etiología, patología e inhabilidad motora en la parálisis cerebral.
• En 1978,¹³ Doyan y et al. realizaron un estudio estadístico de la relación existente entre la etiología y la atención clínica de la enfermedad motriz cerebral.
• En el tratado de Pediatría de Nelson¹⁴ se anota: Un grupo de trastornos no progresivos resultantes de la disfunción motora y vías del cerebro, caracterizados por parálisis, debilidad, incoordinación, otras alteraciones de la función motora que tienen origen antes del parto, en el momento del nacimiento o antes que el sistema nervioso central haya alcanzado cierta madurez.
• Bobath, K¹⁵ la define como un trastorno del movimiento y de la postura debido a un defecto o lesión del cerebro inmaduro (Bax, 1964).

Por tanto, son objetivos nuestros el actualizar los conocimientos teóricos de la Atención de Enfermería en la Rehabilitación del paciente con parálisis cerebral.^16,17

Actualizar los conocimientos sobre etiología, clasificación, cuadro clínico de las Parálisis Cerebral Infantil. Profundizar en el manejo de técnicas preventivas y métodos actuales de rehabilitación en la atención comunitaria. Dar a conocer los objetivos del tratamiento y las diferentes acciones de enfermería basadas en las necesidades y problemas que se derivan de la parálisis cerebral.

Desarrollo del cerebro:

Un cerebro puede funcionar en forma normal cuando sus estructuras están bien desarrolladas y el metabolismo que sostiene dichas estructuras funcionan también en forma normal.

El desarrollo del cerebro comienza en las primeras semanas del embarazo y se prolonga hasta mucho después del nacimiento.

La fase especialmente crítica en el desarrollo cerebral comienza alrededor de la 15a. semana de embarazo y llega al 4to. año de vida. Algunos trastornos de influencia sobre el desarrollo de las estructuras cerebrales durante ese tiempo pueden llevar a graves alteraciones funcionales.¹⁸

• Proliferación de neuronas 1ra. fase: desde la 10 a. hasta la 25 a. semanas del embarazo, se forman las macroneuronas del cerebro.
• Proliferación de guías 2da. fase: dura hasta el primer año de vida y se forman las células gliales.
• Diferenciación de neuronas 3ra. fase: se extiende desde el 6to. mes de embarazo hasta por lo menos el 3er. año de la vida.

• Mielinización 4ta. fase: comienza en el hombre cerca de su nacimiento y llega hasta los 15 años de vida.¹⁷

El tono muscular depende de la integridad del arco reflejo propioceptivo.

Desde el nacimiento el niño continúa tocando y explorando su cuerpo. Estudios realizados por Kavits et al. (1978) demostraron que la exploración que realiza el niño de partes de su cuerpo mediante el tacto esta relacionada con la edad.

De esta forma, tocando su cuerpo y moviéndose, dándose cuenta que puede mover su mano dentro del campo visual, el niño desarrolla una percepción del cuerpo durante los primeros 18 meses, una sensación de sí mismo como entidad separada de su medio, un conocimiento de sí basado en sensaciones visuales, táctiles y propioceptivos. Esto será reemplazado mucho más adelante mediante el desarrollo de una "imagen" corporal con una mayor influencia visual, una vez que esta percepción corporal queda establecida, el niño puede comenzar a relacionarse con el mundo que lo rodea y puede desarrollar la orientación espacial.

Un niño privado por inmovilidad o dificultad del movimiento y de la exploración de su cuerpo, o que sólo puede moverse de un modo distorsionado, tendrá dificultades en el desarrollo de su percepción corporal, o podrá sólo realizarlo con dificultades y luego de un prolongado atraso. En consecuencia no resulta sorprendente que muchos de estos niños puedan tener dificultades perceptivas y parezcan tener retardo mental.

Por eso con frecuencia es difícil decidir si un niño con parálisis cerebral sufre de retardo primario o secundario, debido a la falta de experiencia causada por inmovilidad forzada.

Bobath cita: "En nuestra experiencia, el deterioro perceptivo en estos niños, en especial si se descubre en forma temprana, no necesita llevar aparejado el mal pronóstico que tiene en la vida un adulto hemipléjico. En el adulto las alteraciones perceptivas significan daño de áreas expecíficas del sistema nervioso central, o al menos interferencias con áreas del cerebro que desempeñan alguna función perceptiva específica, mientras que el niño con parálisis cerebral no parece tener valor localizado, sino que con más frecuencia indican falta de experiencia o retardo madurativo".¹⁶

Aspectos de la coordinación normal:

El desarrollo normal se caracteriza por la maduración gradual del control postural, con la aparición del enderezamiento (son respuestas automáticas pero activas, que no sólo mantienen la posición normal de la cabeza en el espacio, cara vertical, boca horizontal), sino también la alineación normal de la cabeza y el cuello con el tronco y del tronco con las extremidades. El restablecer la alineación normal de la cabeza y el cuello con el tronco, da al hombre una de las más importantes características de la movilidad humana rotación (en el eje corporal; entre los hombros y la pelvis) y equilibrio (respuestas automáticas altamente integradas y complejas a los cambios de postura y movimiento) que necesitan para su correcto funcionamiento.

Las reacciones de enderezamiento y de equilibrio están estrechamente integradas en el adulto normal desde alrededor de los 3 ó 4 años de edad.

Estos factores no están establecidos en el momento del nacimiento, pero se desarrollan en una secuencia bastante típica al paso de la maduración del sistema nerioso central.¹⁵

Posibles factores dañantes del desarrollo cerebral

• genética
• metabolismo materno, infecciones
• alimentación
• medicamentos
• placenta
• inmunidad

• pretérmino
• parto
• adaptación

• alimentación, infecciones
• trauma
• metabolismo secundario
• neoplasia
• ambiente

Detección de los casos de riesgo durante el parto

Cardiotocografía: permite, en la última parte del embarazo y durante el parto, el registro continuo de la frecuencia cardíaca fetal y la inscripción simultánea de la actividad contractual.

Detección de los niños de riesgo después del nacimiento

• Para el desarrollo futuro resulta valioso saber si falló el corazón o si el niño esta inhibido por medicamentos que recibió la madre y, por tanto, no muestra excitabilidad refleja. Un apgar de 7 a 10 luego de un minuto indica el buen estado del niño, pero uno de 3 y menos aparece en un niño muy deprimido, que debe ser reanimado inmediatamente, para impedir un daño cerebral por anoxia. Una suma total ascendente durante los primeros 10 minutos es más favorable en cuanto a pronósticos (buena adaptación posnatal y/o reanimación exitosa) que una descendente. La suma total del apgar permite además sacar algunas conclusiones acerca del pH de la sangre infantil en ese momento.

TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Cuadriplejía: compromiso de la totalidad del cuerpo, encontrándose la parte superior más involucrada o al menos igualmente involucrada, el control de la cabeza es deficiente, como lo es la coordinación ocular, presentan dificultad en la alimentación y cierto compromiso del lenguaje y de la articulación de la palabra.

Displejía: compromiso de la totalidad del cuerpo, pero la mitad inferior se encuentra más afectada que la superior. El control de la cabeza, de los brazos y de las manos está por lo general poco afectado, y la palabra puede ser normal; no obstante, puede estar presente estrabismo alternante o fijo.

Este grupo está constituido por niños espásticos, pero ocasionalmente puede asociarse ataxia con la displejía espástica.

Hemiplejía: es el compromiso de un solo lado. Prácticamente son todos los niños espásticos.

Los casos de paraplejía puro y de monoplejía son extremadamente raros en la parálisis cerebral.¹⁵

Manejo de la parálisis cerebral

"Manejo es un término que indica no sólo el ocuparse del impedimento motor, sino también de la totalidad de las necesidades del niño y en especial del establecimiento de una buena relación madre-hijo. La principal razón para el reconocimiento y manejo precoz; constituye una buena fisioterapia, el aspecto aislado más importante es la combinación de la terapia con un programa de entrenamiento completo de los padres. Dando a la madre una completa comprensión de la naturaleza del impedimento del niño, explicándole por qué su hijo no puede hacer ciertas cosas, entrenándola en la diaria manipulación de su bebé en apoyo del tratamiento, es mucho más importante que las razones habitualmente dadas para el tratamiento precoz. No obstante, es verdad que el cerebro infantil e inmaduro presenta una plasticidad mucho mayor (Gooddy y MacKissack, 1951) de modo que podrían impedirse la adquisición y habituación a patrones anormales de hipertonía y evitarse el desarrollo de contracturas y deformidades, obviando así la necesidad de una futura cirugía correctiva, o al menos dejándola para partes distales".¹⁷

El tratamiento y manejo de un niño que sufre de parálisis cerebral implica enfrentarse a una amplia gama de problemas. En este trabajo la cooperación de los padres es vital, ya que solamente cuando los padres y el equipo multidisciplinario trabajan juntos se puede dar al niño las mejores oportunidades para desarrollar sus capacidades, por muy limitadas que sean.^18,20

ATENCIÓN EN EL HOGAR

Se debe enfatizar que aunque la buena atención en el hogar es un factor importante y esencial para el tratamiento, no es un sustituto de la terapia física ni debe verse como tal.

LA 1RA. ENTREVISTA

En verdad nunca se insistirá demasiado en el valor del tratamiento temprano combinado con una buena atención, ya que entre más pronto se inice el tratamiento y más joven sea el niño, será menor el grado de anormalidad probable, si descartamos las anormalidades que no se deben a la parálisis cerebral, es raro que el niño afectado por este mal sufra contracciones y deformidades.

Como la meta de todo tratamiento es mejorar las actividades funcionales, la enfermera explicará a los padres que éste no debe verse como una sesión aislada de media hora cada día, sino que debe estar directamente relacionado con las actividades diarias, de aquí que la cooperación de los padres sea tan importante, en el hogar se puede hacer lo que no es posible en un consultorio.^15,20

CÓMO REALIZAR EL EXAMEN FISICONEUROLÓGICO

• Reflejo asimétrico del cuello

• Reflejo simétrico del cuello:

• Movimientos articulares limitados.
• Aumento de la resistencia al movimiento pasivo.
• Rigidez al sacudir la extremidad.
• Tendencia a levantarse con las piernas extendidas, cuando el niño es llevado de la posición supina a la de sentado.
• Restricción de la dorsiflexión del tobillo.
• Dificultad para colocar en abducción los muslos.
• Extensión exagerada de los miembros inferiores en suspensión vertical a veces en "tijera".
• Hiperreflexia y área reflexógena aumentada.
• Clonus.
• Babinski: muy exagerado o unilateral.

• Inmovilidad.
• Dificultad para mantener estructura corporal.
• Úlcera por decúbito.
• Incapacidad para sentarse.
• Uso de correas y aparatos de restricción.
• Convulsiones.
• Dificultad para succionar, masticar y tragar.
• Incontinencia vesical y de esfínter anal.
• Vejiga neurogénica.
• Dificultad para comunicarse: afasia, disfasia, atraso psicomotor.
• Accidentes, complicaciones.
• Osteoporosis y fracturas.
• Tromboflebitis.

• Cama dura y lisa.
• Tabla o soporte a los pies de la cama.
• Rollo trocanteriano hecho con una sábana o frazada, colocándolo desde la articulación coxofemoral a lo largo y por fuera del miembro inferior.
• Rollo en la mano.
• Férula para mano y pie.
• Colocar cabeza recta a la misma altura de los hombros, brazos en abducción, que se extienda aproximadamente en ángulo de 45 ^o con respecto a la axila, codo en se semiflexión y pulgar en abducción, cadera alineada a igual altura de los hombros, rodilla en semiflexión, pies en ángulo recto y talón al descubierto.
• Realizar ejercicios pasivos y activos de extremidades (demostrar).

• Cambio frecuente de posición cada 2 o 3 horas.
• Impedir compresiones en prominencias óseas.
• Acojinar caras internas de rodillas y maleolos internos.
• Mantener al paciente en cama limpia, seca, sin arrugas.
• Realizar baño diario, haciéndose énfasis en secado de la piel.
• Realizar masajes con alcohol y glicerina.
• Observar áreas dolorosas edematosas, frías.
• Vigilar adecuada ingesta de líquidos y alimentos.

• Sentarlo en una silla con respaldo alto con brazos y plataforma para los pies.
• Mantenerlo con restricción a la silla.
• Uso de férulas, chalecos restrictivos durante el día o la noche.
• Revisar la piel cada 4 horas.
• Enseñar el uso correcto de férulas y chalecos de restricción a los familiares.

• Proteger la cabeza con objetos blandos.
• Colocar pañuelo o cuchara en la boca para evitar mordeduras de la lengua (antes que se contraigan los maseteros).
• Retirar el cuerpo de objetos o superficies donde pueda golpearse.
• Desajustar prendas de vestir.
• Proteger al niño colocando barandas altas.

• Sentar al niño con la cabeza estable mirando al frente dándole pequeñas cantidades de alimentos en la punta de la cuchara, que succione, cerrarle suavemente los labios retirándole la cuchara.
• No permitir que la cabeza se incline hacia atrás y que siempre permanezca en buena posición fisiológica.
• Hacer que el niño utilice sus labios para tomar el alimento.
• Tratar que el niño tenga los labios cerrados o que ponga a trabajar la lengua para mover los alimentos.
• Poner el alimento en un lado de la boca y luego en el otro. No ponerlo nunca en el centro de ella.
• Cerrar la mandíbula levantando el maxiliar, tratar suavemente la garganta en forma ascendente, permitiendo tocarse la garganta al deglutir.
• Permanecer de pie detrás del niño, tomar la mandíbula con una mano firmemente, mientras se mantiene la taza con la otra.
• Darle oportunidad al niño de mordisquear pedacitos de pan tostados o algo más o menos sólido, dárselo lentamente.
• Darle de beber líquidos con absorbente.

• Darle tazas cubiertas con un orificio en la tapa a través del cual se inserta un absorbente.
• Alabarlo cuando tenga éxito al tragar los alimentos.
• No regañarlo cuando el alimento se le caiga.
• No apresurarlo.

• Aseo genital, haciendo énfasis en el secado.
• Cambio de pañales y ropa cuando sea necesario.
• Lubricación de la piel con sustancias oleosas.
• Si está con sonda Foley, cuidados y precauciones necesarias.
• Conservar limpia la sonda, mantener aseos de genitales cada vez que sea necesario.
• Mantener sistema de sonda o circuito cerrado.
• Llenado y vaciamiento periódico.
• Cambio de sonda en el consultorio médico o policlínico.
• Cambio de recolectores.

• Estudiar ritmo de evacuación, para ello observar al paciente cada 2 horas por días, registrando las horas en que se encuentra mojado.
• Colocar el orinal o vacine al paciente 20 minutos antes de las horas consignadas.

• Buscar la forma de comprenderse con el paciente, se puede empezar utilizando el movimiento de los ojos o la cabeza para probar, a través de algunos gestos de común acuerdo con el paciente.

• Ubicarlo en posición sentada, de goteo, bípeda o de marcha.
• Estimulación del lenguaje, repitiendo y haciéndoles escuchar sonidos, música.
• Estimulación de la inteligencia, haciéndoles escuchar sonidos diferentes, mostrándoles figuras de diversos colores llamativos, pasándole objetos de diversas formas y tamaños, hacerle oler sustancias de distintos olores.

• Alejar de él objeto que le pueda quemar, cortar o producir alguna lesión.
• Alejar del niño toda sustancia peligrosa.
• Controlar el uso de correa que pueda dañar al niño por excesiva presión.
• Enseñarle a manejarse con seguridad en actividades de su vida cotidiana. Ej: cruzar calles.
• Proteger con barandas su cama para evitar caídas.

• Realizar ejercicios musculares diariamente.
• Hacer que el paciente sostenga su propio cuerpo, lo que se puede lograr, haciéndole poner de pie, o caminar entre barras paralelas, lo que pueden ser confeccionados en formas casera.
• Estimular al paciente a movilizarse participando en su cuidado en todo lo que sea posible.

• Elevación de las extremidades inferiores en un ángulo de 45 E.
• Uso de vendas elásticas.
• Observar signos de hemorragias, pequeñas y grandes en el cuerpo.
• Evitar presiones de los vasos contra superficies duras.¹⁹

Los niños con parálisis cerebral pueden ser espásticos, atetoides, atáxicos o flácidos y su inteligencia puede ir de lo normal a lo subnormal. Pueden tener impedimentos secundarios que afectan la visión, la audición y el lenguaje, sufrir problemas específicos de aprendizaje y alguna deformidad física o trastornos emocionales.

RECOMENDACIONES

1. Perfeccionar los servicios de atención pediátrica comunitaria a pacientes con parálisis cerebral infantil, con un redimensionamiento que garantice la calidad de la práctica asistencial de enfermería en beneficio del paciente y familia.
2. Lograr integrar al niño a su ambiente familiar en forma efectiva, estimulando su independencia y recreación.
3. Establecer un sistema de educación permanente a los prestadores del área de salud.

SUMMARY

Subject headings: HEALTH STATUS INDICATORS; PRIMARY HEALTH CARE; NURSING CARE; SUICIDE/prevention & control; RISK FACTORS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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6. Skatuvedt M Cerebral paralysis: A clinical Study of 370 casos Acta Pediatr 1958;46:1-101.
7. Charosh LI, Dunning HS. An Approsa?il of pneumoencephalography in mental retardation and epilepsy. Pediatrics 1956;18:716.
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14. Nelson. Manual de procedimientos y diagnósticos. Tratamiento en Pediatría. La Habana: Pueblo y Educación 1988:59-96.
15. Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. 2da. ed. Madrid: Ed Médica Panamericana, 1992.
16. Bobath K, King E. Trastornos cerebros motores en el niño. Madrid: Médica Panamericana. S.A, 1992.
17. Bobath B. Actividad postural refleja anormal causada por lesiones cerebrales. 3ra. Ed. Madrid: Médica Panamericana, S.A.,1992.
18. Nancie R, Finnie F. Atención en el hogar del niño con parálisis cerebral infantil. La Prensa Médica Mexicana México,1995.
19. Apablaza Corea R. Parálisis cerebral. Un desafío para la salud comunitaria. Revista Rol de Enfermería No.178, enero 1993.
20. Bobath B, Bobath K. Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral. Madrid: Médica Panamericana, Junio 1992.

Lic. Mercedes Armenteros Borrell. Vicedirección Provincial de Enfermería, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Licenciada en Enfermería. Enfermera especializada en Rehabilitación, Administración y Docencia.

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