Salud Pública
Dirección Nacional de Estomatología. Ministerio de Salud Pública
Atención primaria en Estomatología, su articulación
con el médico de la familia
Dr. AMADO RODRÍGUEZ CALZADILLA1 y Dr. MOISÉS
J. BALY BALY2
-
Doctor en Estomatología. Especialista de II Grado en Administración
de Salud. Magister en Salud Pública. Funcionario de la Dirección
Nacional de Estomatología.
-
Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Administración de
Salud. Funcionario de la Dirección Nacional de Asistencia Social.
RESUMEN
Este trabajo, de carácter metodológico, pretende interrelacionar
la atención primaria de salud bucal con el médico y la enfermera
de la familia, y se apoya principalmente en los grupos básicos de
trabajo (GBT), unidad organizativa que dirige la atención primaria
de salud, con enfoque asistencial, docente-investigativo. Se profundiza
en la concepción del médico y la enfermera de la familia
y la articulación del estomatólogo de atención primaria.
Figuran además aspectos generales relacionados con la composición
y estructura de los GBT, las instituciones de salud con atención
estomatológica y los niveles de atención y de servicios,
según la complejidad de éstos. Se señalan las actividades
del estomatólogo en la comunidad, en el consultorio, en el policlínico,
en la clínica estomatológica y en el hospital. Finalmente
se exponen las experiencias y perspectivas de la atención estomatológica.
Para ello es fundamental que en cada GBT exista un estomatólogo
que intervenga en el proceso de formación y superación del
especialista en Medicina General Integral, así como en la planificación,
organización, dirección y control relacionados con la ejecución
de los objetivos del Programa Nacional de Atención Estomatológica
Integral de la Población.
Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ATENCION ODONTOLOGICA
INTEGRAL; SALUD BUCAL; MEDICOS DE FAMILIA.
GENERALIDADES
LA CONCEPCIÓN DEL MÉDICO Y LA ENFERMERA DE LA FAMILIA
El médico y la enfermera de la familia ubicados en un consultorio
médico, constituyen la unidad básica del Sistema Único
Nacional de Salud, y tienen la responsabilidad de garantizar la salud de
las personas y del medio natural y social asignado. Su organización
permite la interacción funcional de las distintas instituciones
que prestan atención médica y estomatológica a la
población.
Según la estrategia actual del Sistema Único Nacional
de Salud, el médico de la familia es el responsable de la salud
de las familias a él asignadas, para lo cual ejercerá acciones
integrales de salud: promoción, prevención, curación
y rehabilitación.1
LA CONCEPCIÓN DEL ESTOMATÓLOGO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD BUCAL
La atención estomatológica integral a la población
presenta un amplio marco en el desarrollo de la atención primaria
de salud, ya que el estomatólogo está mas íntimamente
relacionado con el médico de la familia que otros especialistas,
debido a las características específicas de la atención
estomatológica, con un amplio contenido de atención primaria
y con más del 90 % de carácter ambulatorio.2
ARTICULACIÓN DEL ESTOMATÓLOGO DE ATENCIÓN PRIMARIA
CON EL MÉDICO Y LA ENFERMERA DE LA FAMILIA
Existe una estrecha vinculación del estomatólogo de atención
primaria con el médico y la enfermera de la familia, al nivel de
la comunidad, del consultorio, del policlínico u hospital rural
y de las clínicas estomatológicas del área de salud,
en las cuales se desarrollan numerosas actividades de educación
y prevención de afecciones bucales, como caries dentales, enfermedad
periodontal, anomalías dentomaxilofaciales, cáncer bucal
y otras afecciones sistémicas con manifestaciones bucales definidas
en la clasificación internacional de enfermedades aplicadas a odontología
y estomatología. De igual manera, se realizan exámenes profilácticos
periódicos a las personas y familias, con el fin de efectuar el
diagnóstico y vigilancia del estado de salud bucal, y a partir de
estos resultados, se establecen los planes de medidas de acuerdo con los
problemas detectados. Además se realizan interconsultas, seguimiento
de pacientes egresados, docencia e investigaciones.3-4
Como se puede apreciar, el nivel de atención primaria es muy
complejo, dada la magnitud de los problemas presentes en él, que
requieren para su resolución de la competencia de los demás
niveles de atención y de los servicios que se brindan en ellos.
LOS GRUPOS BÁSICOS DE TRABAJO (GBT) UNIDAD ORGANIZATIVA
Los GBT constituyen la unidad organizativa que dirige y controla el trabajo
del médico y la enfermera de la familia, con enfoque asistencial,
docente e investigativo, e intervienen en el proceso de planificación,
organización, dirección y control de las actividades contenidas
en los programas de salud.
Cada médico de la familia estará incorporado a un GBT
del policlínico u hospital rural.
Cada grupo atiende de 15 a 20 médicos y de 5 a 10 estomatólogos,
de manera que cada 2 ó 3 médicos existe un estomatólogo
vinculado a la atención primaria, tanto los ubicados en zonas urbanas
y rurales, como los asignados a instituciones de la comunidad (círculos
infantiles, centros escolares y de trabajo).
COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA
El GBT está compuesto por los profesores de Medicina General Integral
o Medicina Interna, Pediatría y Obstetricia, uno de los cuales lo
presidirá, y además los profesores de Estomatología,
Higiene y Epidemiología y Sicología, la supervisora de Enfermería
y la trabajadora social.
Estos grupos pertenecientes al policlínico u hospital rural,
son jerarquizados y controlados por la dirección de la institución
y realizarán un informe mensual al consejo de dirección.1
FUNCIONES EJECUTIVAS
Los profesores de Estomatología integrantes de los GBT del policlínico
u hospital rural, participarán en la ejecución y desarrollo
de las actividades siguientes:
-
Actividades de consultas y de terreno (consultorio).
-
Guardia estomatológica.
-
Interconsultas con especialistas.
-
Docencia de pre y posgrado y educación continua a médicos,
estomatólogos y técnicos de la salud.
-
Investigaciones de atención primaria.
-
Rotación por servicios de especialidades estomatológicas.
-
Reuniones administrativas del grupo.
-
Reuniones científicas del policlínico.
-
Diagnóstico y vigilancia del estado de salud bucal.
FUNCIONES DE CONTROL
-
Análisis y cumplimiento del Programa Nacional de Estomatología.
-
Calidad de técnicas, procedimientos y habilidades.
-
Utilización adecuada de interconsultas.
-
Utilización de los servicios de segundo y tercer nivel de atención.
-
Cumplimiento de la guardia estomatológica.
-
Utilización de los servicios de urgencia.
-
Evaluación de la historia clínica individual.
-
Evaluación de la historia familiar de salud bucal.
-
Evaluación de la mortalidad dentaria.
LAS INSTITUCIONES DE SALUD CON ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA LA
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
La clínica estomatológica es una institución con un
alto nivel cientifico-técnico, dotada de recursos humanos, materiales
y financieros, para brindar atención ambulatoria a personas sanas,
presuntos enfermos, enfermos y traumatizados, incluyendo acciones de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de salud
bucal. Además se realizan actividades de docencia e investigación.
Poseen como mínimo 5 locales de consultas con sus correspondientes
unidades dentales y demás accesorios. En ellos se brindan servicios
de atención primaria y secundaria.
La clínica estomatológica es la unidad básica de
atención estomatológica, la cual atiende generalmente un
área de salud. Los estomatólogos de atención primaria
y especialistas de la institución atienden a la población
de los consultorios del área, en coordinación con los médicos
de la familia.
Dependiendo de las características del área de salud,
existen estomatólogos ubicados en instituciones de la comunidad,
como círculos infantiles o jardines de la infancia, centros escolares,
centros de trabajo y otros, que dependen jerárquica y económicamente
de la clínica del área.
EL POLICLÍNICO
Los policlínicos en su diseño actual incluyen verdaderas
clínicas estomatológicas, con 9 a 10 locales de consultas
y sus correspondientes unidades o módulos dentales. A los efectos
de su organización interna y de los servicios que brinda, realiza
las mismas funciones que una clínica estomatológica; su diferencia
radica en que la dirección del servicio responde al director del
policlínico.4
HOSPITALES
Los hospitales en su diseño actual incluyen verdaderas clínicas
estomatológicas, con 12 a 14 locales de consultas y sus correspondientes
unidades o módulos dentales. A los efectos de su organización
interna y de los servicios que brinda, realiza las mismas funciones que
una clínica estomatológica, se le asigna un área de
salud además de la atención a pacientes ingresados. Su diferencia
radica en que la dirección del servicio responde al director del
hospital.4
Estos hospitales también cuentan con un Servicio de Cirugía
Maxilofacial, en el cual se brinda atención estomatológica
de la especialidad y atención multidisciplinaria, conjuntamente
con otras especialidades médicas y estomatológicas.
En el desarrollo del presente trabajo, siempre que hagamos referencia
a las clínicas estomatológicas, se consideran las ubicadas
en los hospitales y policlínicos descritos anteriormente.
EL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA
La clínica estomatólogica generalmente atiende un área
de salud que posee varios consultorios de médicos de la familia.
Existe una estrecha vinculación de los estomatólogos de
atención primaria con los médicos de la familia, con los
cuales se coordina la atención a la población asignada, y
se realizan actividades en el consultorio y en el medio natural y social
donde viven, estudian o trabajan.
Para el año 2000 se estima tener una relación de 1 estomatólogo
por cada 2 ó 3 médicos de familia en la comunidad, pues aún
existe más del 30 % de estomatólogos que atienden poblaciones
que no poseen médico de la familia en la comunidad.
NIVELES DE ATENCIÓN Y DE SERVICIOS ESTOMATOLÓGICOS NIVELES
DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA
El Sistema Nacional de Salud, considera 3 niveles de atención médica:
primaria, secundaria y terciaria.
La atención primaria se interrelaciona íntimamente con
la atención secundaria y terciaria mediante un subsistema de referencias
y contrarreferencias.
La atención primaria en estomatología, además de
atender a quien consulta, extiende sus acciones al grupo familiar, sanos
y enfermos, desde la comunidad donde viven, estudian o trabajan, conjuntamente
con acciones de prevención y promoción, hasta las de recuperación
y rehabilitación de la salud bucal.
La atención primaria tiene que ver más con la comunidad
que la atención secundaria y terciaria. Estas últimas son
muy importantes para garantizar la atención estomatológica
calificada al individuo enfermo.5
NIVELES DE SERVICIOS ESTOMATOLÓGICOS
Los servicios estomatológicos están organizados en correspondencia
con los niveles de atención que prestan profesionales calificados.
El estomatólogo general integral o de atención primaria realiza
todas las acciones de atención primaria de estomatología
como: diagnóstico y vigilancia del estado de salud bucal, educación
en salud bucal, diagnóstico y control de la higiene bucal, aplicación
de métodos masivos de prevención, curación y rehabilitación
de enfermedades bucales.5
Los servicios de las especialidades estomatológicas se brindan
a pacientes referidos por los estomatólogos generales o de atención
primaria y aquellos pacientes que demanden los servicios espontáneamente,
es decir, directamente a la especialidad correspondiente. De igual forma
ocurre con los servicios que se prestan por el equipo multidisciplinario.
RELACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN Y DE SERVICIOS SEGÚN
SU COMPLEJIDAD
Los niveles de atención estomatológica se fundamentan en
las características de prestación de servicios de las clínicas
estomatológicas, en las cuales se brinda atención primaria
por parte de los estomatólogos generales integrales y atención
secundaria a cargo de los especialistas. En ellos se atiende más
del 90 % de la población y se remite a los hospitales con atención
(terciaria) multidisciplinaria a menos del 10 % (tabla).
TABLA. Niveles de atención y de servicios en estomatología
| Atención |
Características |
Servicios |
| Terciario |
Anomalías dentomaxilofaciales |
Equipo multidisciplinario. Estomatólogos |
| Secundario |
Exámenes completos |
Especialidades. Estomatólogos |
| Primario |
Exámenes profilácticos |
Estomatólogos |
Esta modalidad de trabajo permite una atención más calificada
por su accesibilidad, facilita que las decisiones por demanda de atención
de mayor complejidad cuenten con la coordinación y el seguimiento
inmediato dentro de la misma institución, lo cual es determinante
para la eficiencia del estomatólogo responsabilizado con su población
y para la satisfacción de las personas que demandan los servicios.
ACTIVIDADES ESTOMATOLÓGICAS EN LA COMUNIDAD HISTORIA DE LA SALUD
BUCAL FAMILIAR (HSBF)
La historia de salud bucal familiar constituye un instrumento fundamental
para el diagnóstico del estado de salud bucal de la población.
Es una fase indispensable para la evaluación de las necesidades
de atención estomatológicas. Permite establecer contacto
con la comunidad, conocer los problemas de salud enfermedad y sus factores
condicionantes.
Desde hace 2 años se están realizando ensayos para verificar
su efectividad, con muy buenos resultados. Con la finalidad de ofrecer
alguna información acerca de la HSBF describimos su estructura:
I. Datos institucionales.
II. Datos de identidad del núcleo familiar.
III. Estructura de la familia.
IV. Condiciones higiénico-sanitarias.
V. Interrelaciones sociales y familiares.
VI. Estado de salud general.
VII. Factores de riesgo.
VIII. Examen bucal.
EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DE SALUD
La educación en salud bucal está íntimamente relacionada
con la promoción, prevención, curación y rehabilitación,
pues en cualquiera de las etapas del proceso salud - enfermedad es necesaria
la educación sanitaria, para lo cual es fundamental conocer el diagnóstico
de conocimiento de la población en salud bucal y el diagnóstico
del estado de salud bucal, ya que según los problemas de salud detectados
se realiza el enfoque educativo; de acuerdo con ambos elementos se aplicarán
las técnicas educativas y se seleccionará la temática
de salud, según se vaya a ejecutar de forma masiva en las instituciones,
grupal en las familias o de persona a persona en el consultorio.
La aplicación de medidas preventivas estará en correspondencia
con los resultados o problemas de salud-enfermedad, detectados mediante
el diagnóstico del estado de salud bucal y según la frecuencia
y severidad de los problemas de salud.
Generalmente las medidas preventivas más utilizadas son:
-
Aplicaciones tónicas de fluoruro de sodio al 2 %.
-
Aplicaciones tónicas de soluciones y gel mineralizantes.
-
Aplicaciones de barniz - flúor con clorhexidina.
-
Cepillado con crema dental con clorhexidina.
-
Uso de sellantes de fosas y fisuras.
-
Control de la higiene bucal (control de placa).
VISITAS A INSTITUCIONES DE LA COMUNIDAD
Las visitas a las instituciones de la comunidad se utilizan para cumplimentar
varios objetivos como: complementar la información para el diagnóstico
de salud bucal, para establecer la vigilancia del estado de salud, para
realizar acciones de salud relacionadas con la educación en salud
bucal, aplicación de medidas preventivas, continuidad de la atención
(seguimiento de pacientes egresados), y otros.
Como ejemplo citaremos algunas de las instituciones más importantes:
-
Círculos infantiles o jardines de la infancia.
-
Centros escolares de enseñanza primaria y media.
-
Centros de trabajo.
-
Instituciones de salud pública.
-
Instituciones sociales.
DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA DEL ESTADO DE SALUD BUCAL
El diagnóstico del estado de salud bucal, constituye un elemento
imprescindible para la atención primaria de salud, ya que permite
conocer los problemas de salud - enfermedad que presenta la comunidad,
a la vez que evaluamos los resultados de la atención estomatológica.
Este diagnóstico facilita la planificación y organización
de los servicios según las necesidades de la población y
los recursos disponibles. Puede realizarse una vez al año.
Se basa en los parámetros siguientes:
I. Estructura de la población por grupos de edad.
II. Análisis de la mortalidad dentaria en el período.
III. Análisis de la situación de salud.
IV. Problemas de salud.
V. Grado de satisfacción de la población.
VI. Acciones frente a los problemas de salud detectados.
VII. Plan de acción para la próxima etapa.
VIII. Informe a la comunidad.
La vigilancia del estado de salud bucal de la población es un
método de observación y control dinámico de las personas
sanas y enfermas que padecen determinadas afecciones. Es un complejo de
medidas educativas, preventivas, diagnósticas y terapéuticas,
diri-gidas a mantener la salud bucal.
El método consta de 3 etapas bien definidas, clasificación
de la población examinada según grupos y procedimientos.
Las etapas del método son:
-
Exámenes profilácticos periódicos.
-
Examen estomatológico completo.
-
Atención higiénico-social sanitaria.
Los grupos se clasifican según los criterios siguientes:
Grupo I: sanos.
Grupo II: sanos con riesgo.
Grupo III: enfermos.
Grupo IV: enfermos con secuelas.
Los procedimientos se relacionan con cada una de las etapas y cada uno
de los grupos.
Consideramos el método de vigilancia del estado de salud bucal
como el cumplimiento del diagnóstico de salud, es decir, no podemos
establecer un método de vigilancia si previamente no realizamos
el diagnóstico de salud.6-12
INVESTIGACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA
La actividad investigativa se convierte en parte integrante del quehacer
social. Constituye un poderoso instrumento para el desarrollo de un país,
una institución, una profesión. Depende en gran medida de
la capacidad que se tenga para identificar y actuar sobre los problemas
cientificotécnicos que se presenten.
Las investigaciones requieren estar condicionadas por un proceso (atención
primaria de salud) que la haga factible y tiene su expresión completa
en los resultados que se propongan alcanzar y en la introducción
de logros que de ella se generen.
La investigación en la atención primaria responde a los
criterios antes descritos y cumple sus objetivos precisamente al aplicarse
a los problemas de salud detectados en la comunidad, mediante el diagnóstico
del estado de salud bucal.10
Algunos resultados que pretendemos alcanzar son:
-
Identificación de riesgo de algunas enfermedades bucales.
-
Diagnóstico y control de conocimientos de la población en
salud bucal.
-
Diagnóstico y control de la higiene bucal.
-
Evaluación del método de cirugía mayor ambulatoria
del paciente maxilofacial.
-
Protección inmunológica contra las caries dentales.
-
Protección inmunológica contra la enfermedad periodontal.
ACTIVIDADES EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA EXÁMENES
PROFILÁCTICOS A GRUPOS DE POBLACIÓN
En el consultorio del médico de la familia, el estomatólogo
puede realizar exámenes a grupos de población seleccionados
como: niños menores de 5 años atendidos en el hogar (NAHO),
embarazadas, madres con niños menores de 1 año, enfermos
con retraso mental, impedidos físicos, enfermos crónicos
diabéticos, nefrópatas, cardiópatas, epilépticos,
hemofilícos y ancianos.
Mediante este examen se clasificarán los pacientes en: sanos,
sanos con riesgo, enfermos, enfermos con secuelas, y se indicará
el tratamiento que corresponda o se remitirá a la clínica
estomatológica. Estos grupos se citan en coordinación con
el médico y la enfermera de la familia del consultorio correspondiente,
para los días que el estomatólogo tenga programado su trabajo
de terreno.
DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA HIGIENE BUCAL
En el propio consultorio del médico de la familia se aprovecha la
citación para el examen profiláctico y se relizará
el diagnóstico y control de la higiene bucal, por ello es necesario
cumplir los requisitos de un servicio o área de control de placa
dentobacteriana y ejecutar la metodología orientada.
DIAGNÓSTICO DE CONOCIMIENTO DE SALUD BUCAL
En el consultorio del médico de la familia se aprovechará
la citación para el examen profiláctico y se realizará
el diagnóstico y control del conocimiento del paciente en salud
bucal, según la metodología orientada en el documento consulta
de educación en salud bucal.
APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
En el consultorio del médico de la familia se aprovechará
la citación para el examen profiláctico y se realizarán
actividades preventivas con los grupos citados, como: aplicación
de laca-flúor, aplicación de solución flúor
al 2 %, aplicación de gel o solución remineralizante, aplicación
de sellantes de fosas y fisuras. Además se pueden ejecutar la técnicas
de Matzukubo modificadas y clorimétricas para detectar niños
de alto riesgo a enfermar de caries dentales.13
SEGUIMIENTO DE PACIENTES EGRESADOS
En coordinación con el médico y la enfermera de la familia
del consultorio se podrán citar aquellos pacientes que requieren
atención continuada, como los egresados del Servicio de Cirugía
Maxilofacial, Cirugía Ortognática y Craneofacial, pacientes
en tratamiento de cáncer bucal y otros que lo necesiten.
DOCENCIA-INVESTIGACIÓN
Al nivel del consultorio se realizará docencia de pre y posgrado,
según las estancias programadas y coordinadas entre la Facultad
de Estomatología y el policlínico correspondiente, en la
cual participarán los profesores encargados de la docencia y los
médicos, enfermeras y estomatólogos del consultorio.
Las investigaciones se realizarán según los problemas
detectados en el diagnóstico de salud bucal y las correspondientes
a la línea de desarrollo de las instituciones relacionadas con el
consultorio.
ACTIVIDADES EN LA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
EXÁMENES ESTOMATOLÓGICOS COMPLETOS
Una vez realizados los exámenes profilácticos en el consultorio
del médico de la familia o en la propia clínica estomatológica,
se les indicarán todos los exámenes complementarios a aquellos
pacientes que presenten daños en la salud bucal, y según
la severidad del daño, se tratarán en el Servicio de Atención
Primaria por el estomatólogo general integral, en interconsultas
o se remitirá al segundo nivel de atención para que sea atendido
directamente por el especialista que corresponda.
ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN
En todas las clínicas estomatológicas y servicios estomatológicos
en policlínicos y hospitales clinicoquirúrgicos, debe crearse
la consulta de educación en salud bucal y la consulta de prevención,
según la metodología orientada por el nivel nacional. En
éstas se atenderán sistemáticamente todos los pacientes
que acudan en demanda de servicios, ya sean los citados para reconsultas
o los que se consultan por primera vez (ingreso), se anotará en
la historia clínica del paciente la actividad realizada e igualmente
se recogerá en el parte diario de información estadística
(modelo 18-144).14
ATENCIÓN CURATIVA, DE REHABILITACIÓN Y DE URGENCIAS
La atención curativa y la rehabilitación se realizan en los
servicios de atención primaria y/o secundaria de las clínicas
estomatológicas, en los servicios estomatológicos de los
policlínicos, en los hospitales clinicoquirúrgicos y hospitales
rurales. Esta atención la brinda el estomatólogo general
integral o los especialistas de periodoncia, ortodoncia, cirugía
o prótesis. Los casos deben ser remitidos a estos especialistas
por los estomatólogos generales de atención primaria.
Los servicios de urgencias se brindan en todas las instituciones de
salud con atención estomatológica en horarios laborales.
En horarios no laborables y días feriados se brinda en instituciones
seleccionadas en cada municipio. Todo paciente atendido en los servicios
de urgencias debe ser remitido al estomatólogo general de atención
primaria responsabilizado con su atención para que le continúe
la misma.
INTERCONSULTAS
Las interconsultas cumplen 2 objetivos fundamentales: uno de carácter
asistencial y otro docente. Cuando el estomatólogo general integral
necesita interconsultar el problema de un paciente o de varios pacientes
con cualquiera de las especialidades estomatológicas del segundo
nivel de atención, debe programarlo para determinados días
que han sido previamente coordinados para cada una de las especialidades
ya mencionadas. Para ello se debe acompañar de la historia clínica
individual, la historia de salud bucal familiar, los exámenes complementarios
exigidos y haberle brindado todos los servicios de atención primaria
que requiera el paciente.
Una vez interconsultado el problema del paciente o de los pacientes,
pueden decidirse 2 alternativas: la primera que lo continúe atendiendo
el estomatólogo de atención primaria, y la otra que se remita
al especialista del segundo nivel que corresponda, o puede remitirse al
tercer nivel de atención para que sea atendido por el equipo multidisciplinario.
En este caso, asistencialmente se beneficia el paciente o los pacientes
que reciben una atención más calificada y se beneficia el
estomatólogo del nivel primario de atención, pues amplía
sus conocimientos acerca de los problemas de salud analizados.
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
Todo paciente que se remita al nivel secundario o terciario de atención,
debe seguirse por el estomatólogo que lo remitió, a fin de
aportar los datos necesarios para su correcta atención, a la vez
que sicológicamente el paciente se siente más confiado, si
esta remisión fue producto de una interconsulta donde se aportaron
todos los elementos requeridos.
Cuando el paciente es dado de alta, se continúa su atención
en el nivel primario de atención y su seguimiento en la comunidad
donde reside, estudia o trabaja.
DOCENCIA-INVESTIGACIONES
Las clínicas estomatológicas o servicios estomatológicos
en policlínicos, hospitales clinicoquirúrgicos acreditados
como área docente de pre y/o posgrado, cumplirán y mantendrán
vigentes los requisitos exigidos por el nivel nacional.
En todas las instituciones señaladas anteriormente se realizará
educación continua o permanente, que se formularán teniendo
en cuenta cursos, adiestramientos, jornadas científicas, seminarios
conferencias y otras, que se planificarán según las necesidades
de la institución siguiendo la línea de desarrollo del Sistema
Nacional de Salud Pública y se controlarán por el Consejo
de Actividades Científicas.
Las investigaciones también se realizan según las necesidades
de la institución, como las que se derivan de los problemas detectados
mediante el diagnóstico del estado de salud bucal de la población
asignada y las orientadas por el nivel nacional o provincial, las que dan
cumplimiento a los planes quinquenales de investigación.
ACTIVIDADES ESTOMATOLÓGICAS EN EL POLICLÍNICO
REUNIONES DE LOS GRUPOS BÁSICOS DE TRABAJO
Las reuniones de los GBT se realizan con una periodicidad mensual, tienen
carácter administrativo, docente, investigativo y de servicios.
El estomatólogo general integral, como miembro del grupo, participa
en todas las reuniones programadas. Para ello, debe preparar toda la información
contenida en la agenda de la reunión.
REUNIONES CON MÉDICOS DE LA FAMILIA
En las reuniones con médicos de la familia participan todos los
estomatólogos generales responsabilizados con los consultorios del
área de salud. En estas reuniones se analizan problemas relacionados
con el diagnóstico y vigilancia del estado de salud bucal, la docencia,
las investigaciones y otras actividades administrativas.
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
En las reuniones científicas programadas, los estomatólogos
participan exponiendo sus experiencias clínico-biológicas,
higiénico-epidemiológicas y sociales, resultados de investigaciones
de atención primaria como ensayos clínicos, ensayos de programas
y otras. Además, participan en todas las actividades científicas
relacionadas con su superación profesional como cursos, seminarios,
talleres y otras.
CONTROL DE LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA
El control de la atención estomatológica a la población
se basará en el cumplimiento de los objetivos del Programa Nacional
de Atención Estomatológica Integral a la Población
en su nivel de ejecución. De igual forma, se controlará el
cumplimiento de los resultados de las supervisiones, evaluaciones e inspecciones
realizadas por las instancias superiores del Sistema Nacional de Salud,
municipio, provincia y nivel central.
INTERCONSULTAS
En el policlínico se realizarán las interconsultas programadas
con médicos de la familia, especialistas de Medicina General Integral
o residentes de esta especialidad. Las interconsultas pueden realizare
con estomatólogos integrales, especialistas de Estomatalogía
General Integral y otras especialidades estomatológicas. Cumplirán
los mismos objetivos y requisitos descritos en "Las actividades en las
clínicas estomatológicas".
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
Todo pacientes que sea remitido al nivel terciario de atención debe
seguirse por el estomatólogo que lo remitió, que debe participar
en la discusión colectiva que realiza el equipo multidisciplinario
a fin de aportar elementos para el diagnóstico definitivo. Además,
puede presenciar el acto de intervención quirúrgica con lo
cual brindará mayor apoyo sicológico al paciente. Finalmente
una vez egresado, el paciente debe continuar su atención en la comunidad
hasta su rehabilitación.
DOCENCIA-INVESTIGACIONES
Los hospitales que posean equipo multidisciplinario de atención
acreditados como área docente, cumplirán y mantendrán
vigentes los requisitos exigidos por el nivel nacional.
Las investigaciones se ejecutarán según las necesidades
de la institución y las orientadas por los niveles superiores, que
responden al plan nacional.
EXPERIENCIAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESTOMATOLOGÍA
INTERRELACIÓN DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA
El subsistema de atención estomatológica tiene bien definidos
3 niveles de atención. La atención primaria, que se brinda
por estomatólogos generales, de atención primaria, ubicados
en clínicas estomatológicas, servicios en policlínicos
y hospitales clinicoquirúrgicos, hospitales rurales, centros de
trabajo y estudio, pequeñas comunidades. La atención secunda-ria,
brindada por especialistas de periodoncia, ortodoncia, cirugía maxilofacial
y prótesis, ubicados en clínicas estomatológicas y
servicios estomatológicos de policlínicos y hospitales. La
atención terciaria es brindada por un equipo multidisciplinario
integrado por especialistas de cirugía maxilofacial, ortodoncia,
prótesis, anestesistas, sicólogos, nutricionistas y otros,
ubicados en hospitales clinicoquirúrgicos y hospitales pediátricos,
todo interrelacionado mediante las interconsultas y el subsistema de referencias.
SEGUIMIENTO DE PERSONAS, FAMILIAS Y LA COMUNIDAD
El seguimiento y continuidad de la atención primaria de estomatología
se realiza a partir de los resultados del diagnóstico de salud bucal
de la población asignada a cada estomatólogo. Sobre esta
base se indica el plan de medidas relacionadas con los problemas detectados
en los individuos, las familias y el medio social y natural donde se desarrollan,
que puede tener carácter educativo, preventivo, curativo y de rehabilitación,
así como los higiénico-sanitarios.
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES BUCALES
El diagnóstico y seguimiento de enfermedades bucales se realiza
cada 5 años. Se fundamenta en las metas de salud bucal para el año
2000 propuestas por la OPS, OMS y FDI; de éstas se realizó
el primer corte en 1984, el segundo en 1989 y el tercero en 1995.
SUPERACIÓN PROFESIONAL
La superación profesional comienza desde la formación del
estomatólogo en pregrado, con el establecimiento del nuevo plan
de estudios a partir de la comunidad, que comenzó a ejecutarse en
el curso 1990-91. La elaboración y puesta en práctica del
Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la
Población, el plan de investigaciones para el quinquenio 1991-95,
cursos de educación permanente planificados por cada provincia,
cursos de estomatología alternativa de carácter nacional
y con la participación de todas las provincias, congresos nacionales
de la especialidad cada 4 años, jornadas científicas provinciales
y municipales cada 2 años, publicación y distribución
de la Revista Cubana de Estomatología a toda la red de información
científica nacional y otras ediciones complementarias.15
PERSPECTIVAS DE LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA
ESPECIALIZACIÓN EN ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRAL
Para el desarrollo de la Estomatología General Integral y su articulación
con la atención primaria de salud, se hace necesario que el estomatólogo
general alcance un grado superior de especialización, pues estará
obligado a interactuar con el especialista en Medicina General Integral
en la atención de la población asignada, con enfoque asistencial,
docente e investigativo, de igual modo se relacionará con los especialistas
de los demás niveles de atención médica y estomatológicas,
razones por las cuales proponemos al especialista en Estomatología
General Integral.
DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE CALIDAD
Mediante el diagnóstico y control de la calidad las instituciones
con atención estomatológica pueden brindar mejores servicios
a menor costo, menor riesgo y mayores beneficios. Es necesario implantar
un método que se debe promover y renovar continuamente, en correspondencia
con el desarrollo cientificotécnico y el desarrollo del subsistema
de atención estomatológica. Es conveniente actuar progresivamente
en la formación de una conciencia cualitativamente superior en los
profesionales y técnicos, con el objeto de lograr una verdadera
calidad.
Actualmente se está realizando el estudio de un método
basado en 5 dimensiones y sus características, las que se exponen
seguidamente:
-
La población.
-
El personal estomatológico.
-
El sistema de atención estomatológica.
-
Las condiciones del medio laboral.
-
Costos de la atención estomatológica.
ELEVAR LA EFICIENCIA DE LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA
La eficiencia de la atención estomatológica se basa en un
enfoque económico humanista. El subsistema de atención estomatológica
requiere de una gran base material de recursos humanos, materiales y financieros,
por lo cual es necesaria una planificación óptima y el mejoramiento
de la administración de servicios. Para la evaluación de
la eficiencia de la atención se ha utilizado como unidad de medición
el costo de una consulta. En sentido general, podemos utilizar otras unidades
de medición, como: aumento de pacientes sanos, disminución
de la incidencia y severidad de las enfermedades bucales como las caries
y la enfermedad periodontal, reducción del número de visitas
para concluir un tratamiento, disminuir la incapacidad por necesidades
de atención estomatológica (certificados), disminución
de exámenes completos al disminuir las necesidades de tratamiento
más complejo, ubicación de 2 estomatólogos por sillón
al aumentarse la actividad fuera de la clínica estomatológica
(docencia, investigaciones, terreno, etcétera).
PROFUNDIZAR EN LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA INTEGRAL
La atención estomatológica integral constituye un reto científico
moral, pues el estomatólogo debe ampliar sus conocimientos sobre
atención al medio y al hombre. Aún quedan muchos aspectos
por definir en relación con la atención estomatológica
al medio social y natural donde residen las personas y las familias; ejemplo
de ello sería el conocimiento de la historia social de las enfermedades
bucales, los riesgos, y otros factores determinantes sociales, para lo
cual es necesario ampliar conocimientos en Sicología, Sociología,
Epidemiología, etcétera. También deben ampliarse los
conocimientos relacionados con los factores determinantes biológicos
y el desempeño profesional para enfrentarlos, cuya base sería
el dominio de la atención primaria en las especialidades estomatológicas,
Periodoncia, Ortodoncia, Cirugía y Prótesis.
AMPLIAR LA COBERTURA ASISTENCIAL
Consideramos muy significativo el tema de la ampliación de la cobertura
asistencial, el cual enfocamos en 2 direcciones: cuantitativa y cualitativa.
En la cuantitativa se pretende alcanzar para el año 2000, 1 estomatólogo
de atención primaria por 1 400-1 800 habitantes como promedio (1:
1 400-1 800), cifra muy acorde con la capacidad o rendimiento estomatológico.
Esto unido a una mayor calificación profesional, a la disminución
de la severidad y la incidencia de las enfermedades bucales, aumento de
pacientes sanos, disminución de tratamientos complejos y otros,
nos permiten predecir que alcanzaremos la cobertura deseada.
SUMMARY
This paper has a methodological character and tries to interrelate primary
oral health care with the family physician and nurse. It is mainly supported
by the basic working groups, which are
organizational units that manage primary health care with an assistance,
teaching and investigative approach. The concept of the family physician
and nurse and their articulation with the stomatologist at the primary
care level are deeply analyzed. General aspects connected with the composition
and structure of the basic working groups, the health institutions with
dental care, and with the levels of attention and services are dealt with
according to their complexity. The activities carried out by the stomatologist
in the community, at the polyclinic, the dental clinic, and the hospital
are stressed. The experiences and prospects of dental care are exposed.
To achieve this interrelation it is necessary to have a stomatologist taking
part in the training and upgrading process of the specialist in Comprehensive
General Medicine, as well as in the planning, organization, management,
and control related to the fulfillment of the objectives of the National
Program of Comprehensive Dental Care to the Population.
Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; COMPREHENSIVE DENTAL CARE; ORAL
HEALTH; PHYSICIANS, FAMILY.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
-
Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa de atención médica
integral a la familia. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1990.
-
. Programa nacional de atención estomatológica integral a
la población. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1992.
-
. Sociedad y salud. la Habana: Editorial Pueblo y Revolución, 1986.
-
Ramos BN, Aldereguía J. Medicina social y salud pública en
Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1990.
-
Pinault R, Davenluy C. La Planificación sanitaria: conceptos, métodos,
estrategias. 2 Ed. Masson, 1989.
-
Organización Mundial de la Salud. Métodos y programas de
prevención de las enfermedades buco-dentales. Ginebra, 1984: (Serie
de informes técnicos 713).
-
Organización Panamericana de la Salud. Clasificación Internacional
de Enfermedades Aplicadas a Odontología y Estomatología.
Washington, 1985: Publicación Científica; No. 487.
-
Organización Mundial de la Salud. Sistemas alternativo de atención
bucodental. Ginebra, 1987: Serie de Informes Técnicos 750.
-
. Vigilancia y evaluación de la salud bucodental. Ginebra, 1989.
Serie de Informes Técnicos 782.
-
Abramson JH. Métodos de estudio en medicina comunitaria. Madrid:
Díaz de Santos, 1990.
-
Kolimon KM. Fundamentos de epidemiología. Madrid: Díaz de
Santos, 1990.
-
San Martín H, Martín AC, Carrasco JL. Epidemiología.
Teoría Investigación Práctica. Madrid: Díaz
de Santos, 1990.
-
Cuenca E, Manau C, Cerra LL. Manual de odontología preventiva y
comunitaria. Barcelona: Masson, 1991.
-
Salleras L. Educación sanitaria. Principios y métodos. Aplicaciones.
Madrid: Díaz de Santos, 1988.
-
Organización Mundial de la Salud. Elementos esenciales de la formación
de personal de salud bucodental. ¿Cambio o deterioro? Ginebra, 1990:
Series de Informes Técnicos 794.
Recibido: 25 de noviembre de 1996. Aprobado: 12 de diciembre de 1996.
Dr. Amado Rodríguez Calzadilla. Ministerio de Salud Pública.
Calle 23 y N, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.