Policlínico Docente "Párraga"
Clínica Estomatológica "Párraga"
Dra. Hilda Elia Rodríguez Chala1 y Dra. Melvis López
Santana1
Se abordan las transformaciones ocurridas en las gestantes que condicionan
la aparición o desarrollo de enfermedades bucales. Variaciones en los
niveles de hormonas sexuales femeninas, siliva, microorganismos, dieta, entre
otros, constituyen factores que pueden incidir en el desarrollo de enfermedades
bucales, que debemos tener en cuenta durante la gestación. El tejido
dentario, los de soporte y sostén del diente, la mucosa bucal entre otros,
son los más vulnerables a ser afectados por estos cambios, lo que repercute
en la salud bucal.
DeCS: SALUD BUCAL; EMBARAZO.
El embarazo comienza cuando el espermatozoide de un hombre fecunda el óvulo
de una mujer y este óvulo se implanta en la pared del útero. Durante
este período, hasta el parto, suceden una serie de acontecimientos totalmente
nuevos llamados gestación o embarazo, los cuales pueden llevar consigo
la perturbación de la salud bucal de la futura mamá.1
La modificación en el organismo de la mujer, como por ejemplo, las transformaciones
fisiológicas y psicológicas, son evidentes, y tienen como finalidad
preparar al cuerpo para albergar al nuevo ser, por lo tanto, los cambios bucales
no son excluidos de este fenómeno.2
En la población cubana como prácticamente en la del mundo entero,
existe la creencia errada de que el embarazo le cuesta un diente o más
a la embarazada. Ciertamente, podemos afirmar que durante el estado de gestación
se producen cambios en los tejidos orales y cambios de conducta que pueden iniciar
enfermedades bucodentales o agravar las ya establecidas, todo lo cual no valida
la creencia antes señalada.3
Educados y formados bajo el criterio del hombre como ser bio-psico-social,
y teniendo en cuenta que el proceso salud-enfermedad se produce por la interrelación
de los factores biológicos y sociales, nuestro sistema nacional de salud
ha definido su estrategia de trabajo con la realización de varios programas
básicos de atención, dentro de los cuales se incluye el de la
embarazada, para lo cual se realizan acciones de fomento, prevención,
y recuperación de la salud, con el objetivo de lograr salud para la madre
y para el niño.
El estomatólogo debe conocer los cambios extrínsecos e intrínsecos
que ocurren en la gestante para interpretar muchos fenómenos al nivel
bucal propios de este estado. Este trabajo tiene como finalidad, abordar los
cambios bucales en la mujer gestante y su relación con la aparición
o desarrollo de enfermedades bucales.
El embarazo constituye una condición sistémica particular que
modificar las condiciones bucodentales. El diente y los tejidos de soporte y
sostén, la mucosa bucal entre otros, constituyen blancos directos que
pueden afectarse por este motivo.3,4
Efecto del embarazo sobre el diente
Durante el embarazo existen las condiciones bucales ideales para mayor actividad
cariosa; en este sentido prevalece la creencia de que esta se produce porque
el calcio de los dientes es extraído por el nuevo ser. Sin embargo, estudios
realizados han demostrado que a diferencia del esqueleto, en este estado no
existe desmineralización de los dientes. El esmalte tiene un intercambio
mineral muy lento, de manera que conserva su contenido mineral toda la vida.
Gran parte de lo que ocurre en el esmalte tiene lugar por recambio de minerales
con los de la saliva y no por disminución de calcio. En este sentido,
se plantea que el calcio no es extraído del tejido dentario, a pesar
que los requerimientos de este elemento están aumentados en el 33 % en
comparación con mujeres no gestantes.3,5,6
Para entender la predisposición a la caries dental durante el período
que se analiza, debemos conocer la etiología de esta enfermedad.
La primera etapa en el desarrollo de la caries es el depósito, también
denominado placa, una película de productos precipitados de saliva y
alimentos en los dientes. Esta placa está habitada por un gran número
de bacterias disponibles fácilmente para provocar la caries dental. De
estas, el asociado con la enfermedad es el Estreptococo mutans. Sin embargo,
esta bacteria depende en gran parte de los hidratos de carbono o azúcares
para su alimento. A partir de este sustrato, las bacterias producen ácidos,
en particular el ácido láctico y enzimas proteolíticas.
Los ácidos son la causa principal de la caries, porque las sales de calcio
de los dientes se disuelven lentamente en un medio ácido, y una vez que
se han absorbido, la matriz orgánica restante es digerida rápidamente
por las enzimas proteolíticas. Cada vez que se ingiere azúcar,
los ácidos atacan el esmalte dentario por un tiempo aproximado de 20
minutos, por lo que el ataque ácido es proporcional al tiempo que haya
presencia de azúcar, lo que explica que es la frecuencia y no la cantidad
de azúcar ingerida lo que provoca la caries dental.6
La mujer durante el estado de gestación está sometida a una serie
de cambios extrínsecos e intrínsecos relacionados entres sí
que la hacen vulnerable a padecer la caries dental. Los cambios en la producción
salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirla.7
Durante este período, la composición salival se ve alterada,
disminuye el pH salival y la capacidad buffer, y se afecta la función
para regular los ácidos producidos por las bacterias, lo que hace al
medio bucal favorable para el desarrollo de estas al promover su crecimiento
y cambios en sus poblaciones.8-10
Como todo proceso salud-enfermedad, lo biológico no puede aislarse de
lo social. Esta etapa también puede provocar cambios en los modos y estilos
de vida, aunque de ninguna manera puede hacerse extensivo a todas las embarazadas.
Los cambios en los hábitos alimenticios son evidentes, la dieta cariogénica
en alta frecuencia comienza a cobrar un papel principal en relación con
los restantes alimentos, lo que constituye el sustrato para la bacteria. Unido
con esto, se presenta la deficiencia del cepillado por 2 motivos: las náuseas
que produce la práctica de este hábito y porque la embarazada
se ve asediada por la sintomatología propia de este estado, todo lo cual
contribuye a la acumulación de placa dentobacteriana con bacterias organizadas
y adheridas a ella sobre la superficie del diente.11,12
Con todos estos factores interactuando entre sí, la caries dental logra
establecerse, y llega a producir en algunos casos la mortalidad dentaria.
Si se establece la caries dental se requiere de un tratamiento curativo, que
no debe verse solo desde el punto de vista maternal, sino también a partir
de las consecuencias que puede tener para el futuro bebé. Un estudio
en Finlandia demostró que aquellas madres que recibieron tratamiento
de caries dental durante el embarazo, a diferencia de aquellas que no recibieron
ningún tratamiento, tuvieron niños con baja incidencia de caries
dental durante la dentición temporal. Este resultado demuestra que el
tratamiento dental durante el embarazo puede afectar el desarrollo de caries
en la dentición temporal del niño, posiblemente por trasmisión
de los mecanismos inmunes a través de la vía placentaria.13
Efecto sobre los tejidos de soporte y protección del diente
En relación con la embarazada, los cambios más frecuentes y marcados
radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo,
padecimiento que se caracteriza por una encía aumentada de tamaño,
de color rojo y que sangra con facilidad; también al granuloma del embarazo,
que es otra alteración del tejido gingival ante la presencia de irritantes
locales. En el segundo mes de gestación comienzan los síntomas
y signos inflamatorios, que se mantienen o aumentan durante el segundo trimestre,
llegan al máximo al octavo mes, descienden durante el último,
y remiten después del parto.3,14-16
Durante el embarazo, la secreción de hormonas como estrógenos
aumentan 30 veces más de lo normal y la progesterona 10, en comparación
con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal
actúa como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la permeabilidad
vascular y la exudación, que provoca el éxtasis de la microcirculación,
lo cual favorece la filtración de líquidos en los tejidos perivasculares.14,17,18
A pesar de todos estos cambios vasculares, la placa sigue siendo el factor
etiológico fundamental en la génesis de la gingivitis, y se presentan
en ella cambios en su composición y control. Los cambios microbianos
en esta se presentan fundamentalmente en la placa subgingival asociados con
el incremento de hormonas. La bacteria anaerobia gramnegativa, Prevotella,
que pertenece a un grupo pequeño de microorganismos que están
estrechamente asociados con la iniciación de la enfermedad periodontal,
constituyen los microorganismos que se ven aumentados en la placa subgingival
a partir del tercero al cuarto mes de gestación, los cuales utilizan
a la progesterona y estrógenos presentes en el fluido gingival como fuente
de alimentos, pues tienen semejanza estructural con la napthaquinona, alimento
esencial para ellas.19-22
La destrucción de mastocitos gingivales por el aumento de las hormonas
sexuales y la consiguiente liberación de histamina y enzimas proteolíticas,
pueden contribuir también a la respuesta inflamatoria exagerada a los
irritantes locales.14 Estos cambios hormonales
provocan además un incremento de las prostaglandinas y una alteración
del sistema fibrinolítico.23
Por otra parte, se ha demostrado que el sistema inmunológico maternal
presenta algunas modificaciones particulares para evitar el rechazo inmunológico
entre la madre y el feto. Se sugieres que la progesterona funciona como un inmunosupresor
en los tejidos gingivales de mujeres embarazadas previniendo el tipo agudo-rápido
de reacción inflamatoria contra la placa, pero permitiendo un tipo crónico
creciente de reacción del tejido, que da lugar clínicamente a
un aspecto exagerado de la inflamación. Otros estudios han evidenciado
que muchas veces, a pesar del control de la placa y demás factores de
riesgo, está implícita la inflamación gingival, que da
como respuesta que existe una disminución de las células T, lo
cual sugiere que esta depresión sea un factor en la sensibilidad alterada
de los tejidos gingivales.12,14,24,25
A pesar de que los cambios gingivales durante el embarazo son los más
marcados, los periodontales no se excluyen en este período.
El organismo en el estado de gestación produce una hormona llamada relaxina,
cuya función radica en relajar las articulaciones de la gestante para
facilitar el parto. Algunos estudios plantean que esta hormona puede actuar
también en el ligamento periodontal provocando una ligera movilidad dentaria
que facilita la entrada de restos de alimentos y que la placa dentobacteriana
se deposite entre la encía y el diente, lo que origina la inflamación
de estas. Esta movilidad dentaria se diferencia por no llevar consigo pérdida
de inserción dentaria, que no precisa tratamiento y remite posparto,
ya que es raro que el daño periodontal sea irreversible.16,26
El embarazo no constituye de manera alguna causa de pérdidas óseas
con la consiguiente aparición de bolsas periodontales reales. Las cantidades
totales de calcio y fósforo que necesita el feto durante el embarazo
solo representa 1/50 de la cantidad presente en los huesos maternos. Por lo
tanto, el organismo materno sufre muy poco al respecto. No obstante, una deficiente
incorporación de calcio y fósforo en la dieta materna hace que
disminuya la concentración de estos iones en los líquidos extracelulares,
y se produzca la salida de calcio de los huesos como mecanismo compensador para
alcanzar cifras normales de estos iones. En este caso, hay una perdida del contenido
mineral óseo, no pérdida de altura de hueso alveolar. Esta pérdida
del contenido mineral es reversible y se recupera cuando la concentración
del ión calcio alcance cifras más elevadas.6
A pesar de que estos cambios fisiológicos ocurren en todas las embarazadas,
no en todas se presentan las alteraciones descritas. Esto se debe, en parte,
a la predisposición genética individual de padecer o no ciertas
enfermedades, así como también al estado sociocultural de cada
una, teniendo en cuenta, según estudios realizados, que a mayor nivel
educativo y condiciones socio económicas, esta afección se comporta
en menor escala.27
Relación de la enfermedad periodontal con el parto prematuro y bajo
peso al nacer
En la actualidad, tanto en naciones desarrolladas como del tercer mundo, el
bajo peso al nacer tiene un tremendo impacto en el sistema de salud. Esto propicia
la búsqueda de factores de riesgo y su control para la prevención
de este problema.
La enfermedad periodontal está surgiendo como un factor de riesgo en
la relación con el parto pretérmino y el bajo peso al nacer.28-32
En Francia se realizó un estudio donde se aplicó el índice
de necesidad de tratamiento periodontal a madres con niños bajo peso
y se encontró una relación del 18 %. En la Universidad de Carolina
del Norte EE.UU., se realizó otro estudio donde se encontró esta
relación y un elevado nivel de bacteroides, actynobacilos y treponema
en la placa de las madres con niños de bajo peso.29,33
Se piensa que este problema radica en que las infecciones maternales (entre
ellas las alteraciones bacteriológicas periodontales), producen una perturbación
en la gestación regulada por hormonas, lo que provoca la ruptura prematura
de las membranas. El estado clínico periodontal y bacteriológico
maternal, así como los perfiles inmunológicos relacionados con
la enfermedad periodontal, se han asociado con el riesgo de bajo peso y parto
pretérmino, y con el tratamiento de dicha afección ha reducido
este.32
Se ha indicado que la enfermedad periodontal puede ser un riesgo independiente
para el bajo peso al nacer; los mecanismos postulados incluyen traslocación
de microorganismos patógenos periodontalmente a la unidad placentaria
y la acción de un depósito periodontal de lipopolisacáridos
impulsor de mediadores inflamatorios.34
Otras afectaciones bucales
La mucosa bucal puede verse afectada en el embarazo. Una de las causas de tal
afectación pueden ser los vómitos que se producen en el primer
trimestre, los cuales actúan como irritante local, y se manifiestan en
un eritema de la mucosa más o menos marcado, que puede dar sensación
de quemazón. Pueden observarse además edemas de la mucosa bucal
y estomatitis hemorrágicas.35
Por otra parte, los alimentos suplementarios que necesita la madre durante
el embarazo para satisfacer las necesidades del feto y de las membranas fetales,
incluyen en especial cantidades extra de calcio, fósforo, proteínas
y vitaminas, fundamentalmente C y D.36,37 El
feto en desarrollo utiliza en prioridad muchos elementos nutritivos de los líquidos
tisulares maternos y siguen creciendo muchas partes del feto aún cuando
la madre no reciba alimentos suficientes. Si la alimentación materna
no contiene los elementos nutritivos necesarios, la madre puede sufrir durante
el embarazo cierto número de carencias. A menudo las hay de hierro y
vitaminas. En relación con el hierro, la madre necesita formar su propia
hemoglobina y producir el hierro para la hemoglobina fetal, por lo que la anemia
por déficit de hierro es uno de los estados carenciales más frecuentes
durante esta etapa, que produce palidez de la mucosa bucal para la madre y afecta
también al feto.38
Las avitaminosis constituyen otro estado carencial que puede afectar a la embarazada.
El feto necesita tantas vitaminas como el adulto, a veces mucho más,
por lo que la madre debería injerirlas en cantidades suficientes, pues
de lo contrario, se manifestarían estas carencias. Las vitaminas del
complejo B, específicamente la B2 y B3
y la vitamina C, son las que cuando se encuentran en bajos niveles producen
manifestaciones bucales como queilitis, glositis en el caso del complejo B y
en el caso de la vitamina C que provocan encías inflamadas y sangrantes.39
El manejo de las tetraciclinas en la embarazada
El manejo adecuado durante la práctica estomatológica evitaría las yatrogenias que pueden ser creadoras de efectos teratógenos para el feto. La aplicación de fármacos como las tetraciclinas es un ejemplo. La misma está contraindicada en las embarazadas, debido a que este antibiótico se deposita en las áreas de calcificación de los huesos y de los dientes en el feto.
En los dientes el depósito se origina en el esmalte y dentina, y da
lugar a hipomineralización, hipoplasia, y malformación del esmalte,
que se manifiesta como una pigmentación peculiar que en un inicio es
de color amarillento, pasa después a adquirir un tinte parduzco y se
oscurece poco a poco con la luz del sol.40
Todas las mujeres en el estado de gestación son propensas a padecer
cambios en su organismo, pero no quiere decir que todas lleven implícitas
las alteraciones aquí descritas. Un buen control del cepillado conjuntamente
con un creciente cuidado de la higiene bucal, dieta, y el examen bucal periódico,
contribuirá a disminuir o controlar estas alteraciones, por lo que podemos
concluir que el estado de gestación modifica las condiciones bucales
e incide de esta forma en la salud bucal, y que el diente, los tejidos periodontales
y la mucosa bucal son los blancos directos que pueden ser afectados por este
motivo.
The transformations occurring among pregnant women that make possible the appearance
or development of oral diseases are dealt with. The variations in the levels
of female sex hormones, saliva, microorganisms and diet, among others, are some
of the factors that may influence the development of oral diseases that should
be taken into account during pregnancy. The dental tissue, those tissues supporting
the tooth, and the oral mucose, among others, are the most vulnerable to be
affected by these changes, which have a repercussion on oral health.
Subject headings: ORAL HEALTH; PREGNANCY.
Recibido: 4 de abril del 2003. Aprobado: 23 de abril del 2003
Dra. Hilda Elia Rodríguez Chala. Calle Calixto García no.8
entre Jaruco y Oriente, Párraga, Ciudad de La Habana, Cuba.