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Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología. Departamento de Prótesis.

Actualización terapéutica de los trastornos  temporomandibulares

Dra. Indira García Martínez, 1 Dra. Zuilen Jiménez Quintana, 2  Dra. Lourdes de los Santos Solana 3 y  Dr.  Rolando  Sáez  Carriera 4

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de actualizar las diferentes alternativas terapéuticas que  se disponen por parte de los profesionales para el tratamiento de los trastornos temporomandibulares, para lo cual los primeros esfuerzos están encaminados al alivio del dolor y al restablecimiento de la función, aunque previamente es necesario un buen diagnóstico y detección  de los factores causales, enfatizando que el estrés es un elemento primordial que se debe considerar. La existencia de variados enfoques terapéuticos para los trastornos temporomandibulares queda justificada por la multifactorialidad de la etiología; las 2 alternativas más utilizadas son las férulas oclusales y el tallado selectivo. Se prefiere la fisioterapia a la quimioterapia, como coadyuvante terapéutica de los trastornos temporomandibulares, ya que disminuye el  peligro de producir reacciones adversas. Solo se indicará el tratamiento quirúrgico cuando han fracasado los métodos conservadores.

Palabras clave: trastornos temporomandibulares,  tratamiento, alternativas terapéuticas.

 

Las primeras referencias de la articulación temporomandibular (ATM) de que se tienen noticias  provienen de Egipto, 3 000 años a.n.e., haciendo solamente mención a los trastornos que producía sin entrar a considerar su etiología.

En el siglo V, a.n.e., Hipócrates  descubrió un método para reducir la dislocación de la mandíbula, básicamente igual al que se emplea en la actualidad.
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores de los métodos quirúrgicos en la articulación gracias a los extensos estudios anatómicos que realizaron.

En 1918, Prentis, anatomista, en colaboración con un dentista, Summa, empezó a relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las estructuras de la articulación.

En 1920 los dentistas Monson y Wight, aplicaron este concepto a la sordera, refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares, esta mejoraba.

Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atención de médicos y estomatólogos, a partir de un artículo del Dr. James Costen, otorrinolaringólo, que basándose en 11 casos, sugirió por primera vez que las alteraciones del estado dentario eran responsables de diversos síntomas del oído. 1,2

A finales de los años 30 y durante la década de los 40, se aplicaban dispositivos de elevación de mordida, que el mismo Costen había sugerido y desarrollado por primera vez.

A finales de los años 40 y durante la década de los 50, se empezaron a examinar con mayor detenimiento las interferencias oclusales como el principal factor etiológico de los trastornos temporomandibulares (TTM).

En 1955 Schwartz 3 informó que era capaz de delinear  a partir de pacientes con supuesto síndrome de articulación, un grupo más definitivo de individuos cuyos problemas estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados, debido en su opinión al espasmo de la musculatura masticatoria, y aplicó el término de síndrome de disfunción doloroso de la ATM a estos trastornos. Los estudios de este autor produjeron la primera desviación principal del estrecho concepto mecánico de una etiología oclusal, hacia una implicación más amplia del sistema estomatognático completo, así como hacia las características psicológicas del paciente.

La oclusión y, posteriormente, el estrés emocional, se aceptaron como los principales factores etiológicos durante los años 60 y principios de los 70. Más avanzada esta última década, llegó nueva información relativa a las estructuras intracapsulares como responsables también de los trastornos dolorosos a este nivel. 4

A partir del término síndrome de Costen, esta entidad fue recibiendo distintos nombres como trastornos cráneomandibulares, trastornos temporomandibulares y el síndrome de disfunción cráneomandibular. 1

En la actualidad se hace innegable el estudio de los TTM, ya que a lo largo del tiempo, ha resultado controvertido el tema de su denominación, etiología, diagnóstico y tratamiento. Es por ello que con el presente trabajo de revisión bibliográfica pretendemos actualizar las diferentes alternativas terapéuticas que los profesionales tienen a su disposición para el tratamiento de los TTM.

Generalidades sobre el tratamiento de los TTM    

Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnóstico basado en un detallado interrogatorio y examen físico del paciente, que incluya la valoración de los factores etiológicos. La multifactorialidad de la etiología de los TTM justifica los variados enfoques terapéuticos existiendo una gran dependencia entre ellos. La mayoría de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etiológicos fundamentales: las maloclusiones, el estrés y los hábitos parafuncionales. 5

Los TTM para poder ser tratados con éxito, debido a esta etiología multifactorial, requieren de una atención multidisciplinaria (psicólogos, especialistas en terapia física, ortodoncistas, protesistas, maxilofaciales, etc.), 6-8 y en múltiples ocasiones tienen que trabajar con profesionales de otras ramas de la salud como los ortopédicos, otorrinolaringólogos, reumatólogos, neurólogos, que a menudo desconocen estas alteraciones, sus complicaciones y el papel del estomatólogo en el tratamiento de las enfermedades aparentemente no dentales para enfrentar con posibilidades de éxito a los pacientes aquejados de estos trastornos.

Se debe tener en cuenta que en muchas ocasiones el diagnóstico realizado no es correcto, por lo que lleva a un tratamiento parcialmente exitoso o no exitoso. Como los pacientes pueden presentar uno o varios síntomas, son tratados mecánicamente, de acuerdo con el motivo de la consulta, sin incluir el análisis de los signos y síntomas que acompañan la difusión. El paciente, a menudo, se ve obligado a recurrir durante períodos más o menos largo de tiempo a diferentes especialidades médicas y estomatológicas sin poder resolver su problema, ya que la sintomatología del síndrome dolor difusión es variable, y existe falta de unidad de criterios entre los especialistas para imponer un tratamiento efectivo.

Antes de preocuparnos por la selección del mejor tratamiento, es importante detenernos y reflexionar sobre la prevención de los TTM, donde es fundamental el diagnóstico precoz  y el control de los factores que contribuyen con estos. Siempre se ha de individualizar y personalizar cada caso, pero en líneas generales y en función de dichos factores, tenemos las siguientes opciones: tratamientos de ortodoncia en caso de maloclusiones dentarias, evitar pérdidas de los primeros molares permanentes, control de las interferencias oclusales en revisiones periódicas y al concluir cualquier tratamiento estomatológico, control del bruxismo con placas de descarga nocturna, así como del estrés, ansiedad, depresión con psicoterapia, relajación, tratamiento psiquiátrico y farmacológico, estudio y tratamiento de las alteraciones del sueño y modificación de los hábitos posturales. 9

En aquellos pacientes en que los TTM ya estén instaurados, se recomiendan las siguientes indicaciones: evitar las aperturas muy amplias de la boca, así como adelantar la mandíbula, masticar chicle, morderse las uñas, debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para masticar, tener una higiene bucal adecuada, masticar por los 2 lados de la boca (mantener el mismo lado habitual de masticación), realizar ejercicios de relajación muscular, eliminar hábitos orales como fumar en pipa, no respirar por la boca, no apretar o rechinar los dientes, evitar posiciones incorrectas del tronco, el cuello y la cabeza, evitar malposición o pérdida de los dientes. En caso de que esto último ocurra, rehabilitar lo más pronto posible. 9-11

Cuanto antes se produzca la recuperación de la función normal de la boca, menores serán las repercusiones. Si dejamos que evolucionen estas alteraciones, más serias y difíciles de recuperar serán las lesiones. 10,11

El tratamiento de los TTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias terapias. Por esta razón, se considera que el tratamiento es multimodal, dado por la gama de estos que pueden ser combinados. En ocasiones con una sola terapia es suficiente, pero generalmente va acompañada por más de una modalidad de tratamiento. 12

En la mayoría de los casos, los primeros esfuerzos están encaminados al alivio del dolor y el restablecimiento de la afección. Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitación, es decir, restaurar la función normal de los músculos masticatorios y de la ATM, y lograr una correcta relación entre la oclusión y articulación, además del control de hábitos perniciosos. 13

Las diferentes opciones terapéuticas pueden ser clasificadas en definitivas o de soporte. La terapia  definitiva altera, controla o elimina los factores responsables del desorden funcional, principalmente los oclusales, y a su vez la terapia oclusal puede ser: reversible (al retirarla retorna la condición preexistente) e irreversible (altera la condición oclusal “permanentemente”). El objetivo de la terapia de soporte es aliviar la sintomatología, por lo  que no es apropiada como terapia a largo plazo.

Podemos generalizar el esquema del tratamiento de los TTM por fases. Existe una correspondencia entre las fases y las diferentes opciones terapéuticas, como vemos a continuación:

1ra. fase: alivio del dolor -- terapia de soporte.
2da. fase: reposicionamiento condilar -- terapia oclusal reversible.
3ra. fase: reposicionamiento oclusal -- terapia oclusal irreversible.

1ra. fase: alivio del dolor

Se utiliza la terapia de soporte, que incluye varias opciones: medicamentosa, fisioterapia, psicoterapia, laserterapia, acupuntura, magnetoterapia, entre otras. 12

Terapia  medicamentosa:

El tratamiento masivo con quimioterapia no es solución absoluta, sino que por el contrario, provoca y aumenta el peligro de reacciones alérgicas y disfunciones básicas. El mejor medio consiste en las amplias posibilidades de la fisioterapia por sus formas diferentes de actuar y por los resultados obtenidos. La electromedicina es mucho menos inofensiva que la quimioterapia. 14

Dentro de los fármacos más utilizados tenemos los siguientes: anestésicos locales, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (sedantes, ansiolíticos, antidepresivos y relajantes musculares) e inyecciones de corticoides intrarticulares. 15

Fisioterapia:

-Cinesioterapia: 16

Es el conjunto de procedimientos dirigidos a la protección y recuperación de las funciones de estructuras móviles, mediante el empleo de propiedades profilácticas y terapéuticas de movimientos pasivos y activos.

Está indicada para la conservación y aumento de la amplitud del movimiento articular, corrección de defectos posturales y actitudes viciosas ya instaladas, recuperación de propiedades específicas de los músculos (trofismo, fuerza contráctil, resistencia a la fatiga), relajamiento muscular, estabilidad articular, alivio del dolor, mejorar las condiciones circulatorias, mejorar la percepción y concientización corporal.

-Mecanoterapia: 16
    
      
Son aparatos protésicos o no utilizados para limitar o ampliar los movimientos mandibulares. Pueden usarse conos roscables, los cuales poseen anillos de espiral mayores en la base y disminución en dirección al ápice, con un apoyo para ser manipulado con el objetivo de forzar una abertura de las arcadas. También pueden usarse prendedores de ropa o depresores linguales en cantidades crecientes unidos por bandas adhesivas. Existen además automovilizadores y guía sagitales.
 
-Masoterapia: 16

Conjunto de manipulaciones terapéuticas en tejidos conjuntivos, basadas en movimientos y  presión, adaptada a características de cada región a ser trabajada. Está indicada en períodos subagudos, postraumáticos osteoarticulares, musculares, luxaciones, sinovitis, en condiciones inflamatorias subagudas y crónicos de las articulaciones y músculos, en enfermedades vasculares periféricas y del sistema nervioso (neuritis y neuralgia) y en cicatrices y contracturas.

Está contraindicado en traumatismos agudos de huesos, articulaciones y músculos, padecimientos inflamatorios y erosivos de la piel, casos de fiebre, tumores y trombosis, estadios agudos de neuritis y neuralgias, parálisis (existen técnicas específicas para la parálisis facial), y en enfermedades del sistema nervioso central con liberación extrapiramidal o piramidal.

-Electroterapia: 16

Es un recurso donde utilizamos ondas electromagnéticas (ultrasónicas o corrientes eléctricas continuas, alternas, sinusoidales o exponenciales), con la finalidad de obtener relajamiento muscular y mejorar las condiciones circulatorias e inflamatorias. Esta mejoría nos propiciará contracciones musculares de gran valor en la ejecución de los ejercicios musculares.

Los ultrasonidos son una forma de termoterapia profunda, se suelen emplear a 3 MHz logrando un valor medio de profundidad de 2,5 cm. Tienen el inconveniente de requerir maquinaria y profesionales específicos. 17,18

No debe ser aplicado en ojos u oídos, ni en diátesis hemorrágicas, neoplasia, zonas con infecciones bacterianas, procesos supurativos o fases inflamatorias agudas, zonas isquémicas; no debe haber presencia de metal en zona de aplicación. 16

Equipamiento que utiliza la corriente de diatermia (calor profundo) a través de ondas de alta frecuencia, produciendo ondas electromagnéticas con complemento de ondas de 11m. Por ser una corriente de alta frecuencia no estimula nervios sensitivos o motores, y no existe ningún tipo de sensación desagradable ni contracciones musculares. La corriente es uniformemente alternada, sin peligro de quemadura química. La intensidad de la corriente debe ser la suficiente para dar calor a los tejidos.

La utilidad y aplicación de la diatermia pulsátil en el dolor de la articulación se muestran en los resultados obtenidos en una investigación 19 donde está contraindicada en casos de hemorragia, tromboflebitis, pérdida de la sensibilidad cutánea, tumores, radioterapia. No debe haber presencia de metal en las zonas de aplicación.

 Son ondas electromagnéticas desde 4 millones  hasta 77 000 A emitidos por un material incandescente. Cuanto mayor sea la temperatura del cuerpo emisor, menor será la amplitud de los rayos emitidos. Cuando los tejidos absorben los rayos infrarrojos penetran hasta las capas más profundas de la dermis o hasta tejidos subcutáneos. Los rayos infrarrojos más largos son absorbidos en la epidermis superficial.

No deben ser aplicados en regiones con flujos arteriales deficientes, ni en zonas con riesgo de hemorragias. No es aconsejable una aplicación en regiones con sensibilidad cutánea anómala o donde se haya aplicado otro tipo de tratamiento radioactivo.

Los estimuladores clásicos de TENS generan pulsos bifásicos cuadrados de duración muy reducida (µseg) y de frecuencia variable entre 2 y 200 Hz. La estimulación eléctrica transcutánea de las fibras alfa A mielinizadas, de acuerdo con la teoría de la compuerta, ocasiona una inhibición de la transmisión de los impulsos dolorosos transmitidos por las fibras delta A y por las fibras C no mielinizadas a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal y en niveles superiores del sistema nervioso central. Por otro lado, basado en la teoría del opiáceo endógeno, la liberación de endorfinas produce analgesia al unirse con receptores específicos del sistema nervioso central. 18 Contraindicado en pieles con pérdida de la sensibilidad cutánea y en pacientes con marcapasos. No debe haber presencia de metales en zonas de aplicación. 16

Son de baja frecuencia y de impulsos semisinusoidales. Esta corriente tiene una acción calmante manifiesta y algunos autores comparan su acción con la de la novocaína, considerándolas como "corrientes periféricamente anestésicas".

Llamadas también corrientes continuas. Producen calor, disociación, iontoforesis, endósmosis y cambio en la excitabilidad y conductibilidad del tejido tratado. Tiene acción estimulante, bactericida y antiinflamatoria, produce hiperemia, vasodilatación, aumenta el tono muscular y es analgésico.

Ambas corrientes se han utilizado con éxito en neuralgias, mialgias, artritis, periartritis, poliartritis, atrofias musculares y articulares, espóndilo artrosis, tendosinuvitis, bursitis, epicondilitis, traumatismos, trastornos vasculares, parálisis, herpes zóster, polineuritis, poliomielitis, etc. Es decir, son ampliamente utilizadas por las especialidades médicas, sin embargo, son subutilizadas por la práctica estomatológica.

-Termoterapia:  8,16,18

Genéricamente consiste en el empleo del calor con finalidades terapéuticas; es uno de los métodos más divulgados y recomendados por los autores revisados y uno de los más antiguos de terapeuta física, con un número enorme de formas de aplicación, siendo el agua el vehículo más económico y sensible. La mayoría de los autores coinciden en el empleo de estas medidas terapéuticas de forma coadyuvante con otras, tales como la terapia oclusal.

Indicadas en tensión muscular aumentada, crisis álgidas, procesos crónicos, problemas articulares, espasmo muscular. Contraindicada en procesos agudos e infecciosos en actividad, y en alteraciones neurológicas.

-Crioterapia: 8,16,22

Empleo de bajas temperaturas con finalidades terapéuticas. Se aplica través de compresas de hielo triturado o por la inmersión en agua a 0 0C 16 ó a través  de agentes de rápida evaporación (spray criogénicos, éter etílico, pulverizaciones de cloruro de etilo, etc.). 16,18 Indicado en limitaciónes articulares postraumáticas y posoperatorias, estados degenerativos (por ejemplo: artritis reumatoidea), parestesias y parálisis faciales, relajamiento de espasmo muscular, musculatura hipotónica, lesiones del sistema nervioso central y médula espinal, procesos dolorosos, agudos y subagudos, tumefacción reciente sobre la ATM afectada. Contraindicada en casos de hipersensibilidad al frío, circulación deficiente, infecciones renales y urinarias, enfermedades vasculares periféricas y contracturas acompañadas de graves deficiencias.

Psicoterapia:

Al comprobar poca mejoría en la fisioterapia y terapéutica con aparatos, se hace necesario consultar a terapistas, psicólogos clínicos y/o remisión al psiquiatra si los problemas del paciente son más complicados. 7,23

Muchos autores han obtenido buenos resultados al aplicar la terapia de relajación por el mecanismo de retroalimentación en pacientes con TTM. 22 Otros hacen alusión al uso de la hipnosis 24,25 y a la autosugestión 18 en la disminución del dolor y el aumento de la actividad funcional de la ATM y en la liberación del estrés. El tratamiento por  práctica masiva y el condicionamiento aversivo son otras de las alternativas. 18,26

Laserterapia:

Es utilizada con resultados espectaculares en Estomatología. 27 El láser blando terapéutico o también llamado de baja potencia, puede ser utilizado en casos de inflamación, dolor, trastornos inmunitarios o de regeneración tisular. Tiene importante acción analgésica y bioestimulante. 28

Debemos ser muy cuidadosos en decidir la terapia en enfermos portadores de procesos anarcoproliferativos y no debe ser aplicado en mujeres embarazadas, ya que estudios en animales han demostrado teratogenicidad. 8

Acupuntura:

El papel de la acupuntura es de destacar en el tratamiento de los TTM. Puede constituir un tratamiento de apoyo para aliviar la sintomatología dolorosa y al mismo tiempo, un tratamiento definitivo cuando el estímulo doloroso profundo es realmente la etiología del problema. 29

2da fase: reposicionamiento condilar

En  esta  fase se utiliza la terapia oclusal reversible, que  tiene como  objetivo ubicar o reposicionar los cóndilos en su  posición de relación céntrica. Para esta terapia solemos utilizar  el J.I.G de Lucia y las férulas oclusales.

J.I.G. de Lucía o desprogramador anterior:

Este dispositivo es de fácil fabricación y se utiliza para obtener relajación muscular progresiva y rápida. Produce desoclusión posterior que conlleva a movimientos condilares sin interferencias y reducción de fuerzas y cargas articulares.

Férula oclusal:

Dispositivo que se interpone entre ambas arcadas dentarias, en el espacio interoclusal, y modifica la oclusión de forma reversible. Las férulas pretenden una relajación muscular con el consiguiente reposicionamiento condíleo. Se retiene en una de las arcadas. Es conveniente usar férulas oclusales cuando se sospeche que la causa de los problemas del paciente reside en la oclusión. Estas disminuyen o eliminan la tendencia al bruxismo, protegiendo los dientes de la atrición y sobrecargas traumáticas. 26

Las férulas oclusales son clasificadas de 2 maneras: por la acción que desempeñan en el pacientelas cuales pueden ser permisivas o planas y directrices (recapturadoras del disco). Por su constitución física pueden ser: rígidas o blandas.

Las permisivas pueden ser de mordida anterior o posterior y superiores o inferiores. Se elaboran de tal manera que permitan el libre movimiento de la mandíbula en relación con el contacto con los dientes antagonistas; hacemos mención de la férula con relajación muscular modelo Michigan. 30

Las férulas directrices obligan a obtener una posición anterior necesaria mejorando la relación que existe entre el cóndilo y el disco interarticular o menisco, en las fosas articulares o cavidades glenoideas. 30 Las más utilizadas son las de reposicionamiento anterior y  las de tipo GELB.  31,32

3ra fase: reposicionamiento oclusal

Ya  en  esta fase utilizamos la terapia  oclusal  irreversible, con el objetivo de adaptar la oclusión del  paciente  a  la posición  "impuesta por las articulaciones", o sea, realizar  las modificaciones  oclusales  pertinentes  para  que  los  contactos dentarios  durante la función no desplacen las articulaciones  de su  relación  céntrica,  lo que ya se había logrado  en  la  fase anterior. Incluye varios procedimientos: operatoria dental, tallado selectivo, ortodoncia, prótesis, cirugía maxilofacial (cirugía ortognática).

El tallado selectivo es una técnica que consiste en el desgaste de la estructura dentaria que impide el establecimiento de una oclusión fisiológica. 33 En ocasiones es necesario el uso de un ortodoncista para resolver maloclusiones dentarias u otros posibles problemas oclusales que pudieran provocar o agravar  los TTM. Otros pacientes pueden precisar de una reconstrucción protética para obtener una oclusión estable en armonía con las demás estructuras orofaciales o para solventar TTM. 19

Las indicaciones quirúrgicas son pocas, solo cuando han fracasado los métodos conservadores y si existen signos radiográficos articulares que lo justifiquen. Las técnicas más usadas son: cirugía abierta, condilectomía alta, meniscoplastia, meniscectomía, artrocentesis, artroscopia. 15,33

CONCLUSIONES

Summary

Updating on the treatment of temporomandibular disorders.

A literature review was made to provide updated information on the different therapeutic alternatives at the disposal of dental professionals for the treatment of termporomandibular disorders aimed at relieving pain and re-establish the functioning of the joint. However, it is necessary to firstly make a good diagnosis and then detect the causative factors, emphasizing that stress is a key element to be taken into consideration. The existence of various therapeutical approaches for temporomandibular disorders is due to the multiple factors present in the etiology; the two most used alternatives are occlusal splints and selective carving. Physiotherapy is prefered over chemotherapy, as therapeutic coadjuvant for temporomandibular disorders, because likely occurence of adverse reaction decreases. The surgical treatment will be advised only in the event of failure of standard methods.

Key words: temporomandibular disorders, treatment, therapeutic alternatives.

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Recibido: 14 de julio del 2007. Aprobado: 2 de agosto del 2007.
Dra. Indira García Martínez. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana. e-mail: zuilen.jimenez@infomed.sld.cu

 

1 Residente de II año de Prótesis Estomatológica.
2 Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesora Instructora.
3 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. Profesora Titular.
4  Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Asistente.

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