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PDFCentro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología
Miriam Cires Pujol,1 Elsie Freijoso Santiesteban,2 Lázaro Silva Herrera,3 Eduardo Vergara Fabián,3 Eduardo Cutié León,4 Mirna Ortega Blanco,5 Félix Sanso Soberat,6 Wilfredo Francisco Martínez7 y María Isela Lantero Abreu,8
Límite de la guía: paciente del sexo femenino de cualquier
edad que consulta por síntomas y signos de infección vaginal.
Objetivos de la guía
Clasificación de las evidencias científicas
y de las recomendaciones terapéuticas
Las evidencias se clasifican
en: nivel I (datos procedentes de ensayos clínicos controlados y aleatorizados,
metanálisis y revisiones sistemáticas); nivel II (resultados de
estudios de cohortes o casos y controles) y nivel III (información basada
en estudios no controlados o concenso de expertos). Las recomendaciones (Rec.)
se clasifican en: Buenas (Rec. A): basada en la categoría I de evidencia;
Regular (Rec. B): basada directamente en la categoría II de la evidencia
o extrapolada de la categoría I; Baja (Rec. C): basada directamente en
la categoría III o extrapolada de las categorías II y III.
Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser: inodoras, claras,
viscosas, pH ácido menor que 4,5, no contienen neutrófilos y no
fluyen durante el examen con espéculo. La flora vaginal está constituida
por lactobacillus spp . La mucosa vaginal de la niña, a diferencia de la
mujer adulta, es delgada con ausencia de glucógeno y lactobacilos acidófilos
de Doderlein, pH neutro (7 a 8), medio que favorece el cultivo de microorganismos.
Anatómicamente la cercanía del ano a la uretra y vagina favorece
la contaminación fecal y urinaria.1 En
las niñas puede existir una secreción vaginal fisiológica
en el momento del nacimiento y premenarquia, y en la mujer durante algunas etapas
del ciclo menstrual, relacionado con el coito, durante el embarazo y la lactancia.
La infección vaginal o síndrome de flujo vaginal es un proceso
infeccioso de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas:
flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez
vaginal, determinados por la invasión y multiplicación de cualquier
microorganismo en la vagina y como resultado de un disbalance ambiental en el
ecosistema vaginal. Se presenta en las mujeres cuando tienen infección
en la vagina. (también llamada vaginitis) o en el cuello del útero
(cervicitis), siendo esta última más severa y que puede ocasionar
complicaciones graves.2,3 En algunos países
se han producido cambios en los patrones de infección como consecuencia
de la modificación de los comportamientos sexuales. La Chlamydia,
el herpes genital y el papiloma humano son ahora más frecuentes que la
gonorrea y la sífilis. Solo en los Estados Unidos se reportan cada año
de 4 a 8 millones de casos nuevos de Chlamydia. Se han generalizado las
cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y a la tetraciclina,
además se ha modificado la resistencia de la Trichomonas vaginalis
al metronidazol.4
En la práctica
médica las infecciones vaginales representan un problema de salud frecuente
ya que el 95 % de las pacientes consultan por flujo vaginal. Las infecciones genitales
en la infancia y premenarquia constituyen la causa ginecológica más
frecuente en este grupo de edad. En los servicios de atención primaria
de salud, estas afecciones en adolescentes, se encuentran entre las 3 primeras
causas de consulta, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas jóvenes
con vida sexual activa, aunque también se ha encontrado entre adolescentes
vírgenes.5
Situaciones que
favorecen las infecciones vaginales6
Formas de presentación
más frecuentes de la infección vaginal7-9
| Cuadro
clínico | Agente
causal |
| Flujo blanquecino escaso, pH<4,5 | Candida albicans |
| Prurito vulvar y/o irritación, eritema | |
| Flujo amarillo profuso, pH>5 | Trichomonas vaginalis |
| Prurito vulvar | |
| Flujo fétido blanco-grisáceo, pH>4,5 | Gadnerella vaginalis |
| Olor a aminas (pescado) | |
| Después de la adición de hidróxido de
potasio 10 % presencia de células guías (criterios de Amsel) | Anaerobios
(bacteroides, peptoestreptococos, porphyromonas) Mobiluncus spp Mycoplasma hominis |
| Flujo anormal, sangramiento poscoital/intermenstrual, dolor abdominal bajo, ardor al orinar | Chlamydia trachomatis |
| Flujo purulento, dolor y dificultad al orinar, fiebre escasa | Neisseria gonorrhoeae |
| Flujo, ardor o sensación quemante genital y perineal, dolor y lesiones vesiculares y pústulas Herpes genital fiebre e inflamación perineal | Herpes genital |
Teniendo
en cuenta, que en una misma mujer pueden coexistir más de una forma clínica
(vaginitis y/o cervicitis), y si el examen ginecológico no permite afirmar
la presencia de un agente causal en particular, el tratamiento deberá ser
enfocado de forma sindrómica, a las 3 infecciones más frecuentemente
asociadas con el síndrome de flujo vaginal: trichomoniasis, candidiasis
y vaginosis bacteriana. Con menor frecuencia estas infecciones son producidas
por N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Objetivos
del tratamiento
Recomendaciones generales8,10,11
Criterios terapéuticos por grupos de pacientes
I. Vaginosis bacteriana (VB)
a) Niñas: el uso de medicamentos por vía vaginal en estas pacientes se reservará para aquellos casos con una amplia abertura himeneal y siempre precedido de una adecuada explicación a los familiares.5
Tratamiento de primera elección (Rec. C11,16,17)
Metronidazol 40
mg/kg oral (máx 2 g)
una
sola dosis
15
mg/kg/día cada 8 h (máx 1 g)
7 días
gel
vaginal 0,75 %, 1 aplic 2 veces al día 7
días
Alternativa
Clindamicina 8 a 20 mg/kg/día
oral , 2 veces al días 7 días
b) Mujer no embarazada
Tratamiento
de primera elección (Rec. C16-20)
Metronidazol* 500
mg oral, 2 veces al día
7 días
o gel
vaginal 0,75 %, 1 aplicación 2 veces/día 5
días
Alternativas
Clindamicina 300
mg oral, 2 veces al día 7
días
Nota: se deberá aconsejar a las pacientes que eviten
el consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol y en las 24 h posteriores.
c)Mujer embarazada
Se dispone de pocos datos acerca de los preparados
vaginales para uso tópico en la gestante, por lo que se prefiere emplear
la vía oral.15 No se recomienda el uso
de la crema vaginal de clindamicina porque existen estudios clínicos controlados
que indican un incremento en el número de partos pretérminos en
gestantes tratadas con este preparado.7
Tratamiento
de primera elección (Rec. C16-32)
Metrodinazol* 250
mg, vía oral, 3 veces al día 7
días
Alternativa
Clindamicina 300
mg, vía oral, 2 veces al día 7
días
* El metronidazol se iniciará a partir del segundo
trimestre de la gestación.
** El metronidazol 2 g por vía
oral en dosis única no es tan efectivo como un curso de 7 días de
duración. En pacientes incumplidores de esquemas
de tratamiento múltiples, esta pudiese ser una alternativa.
II.
Candidiasis vulvovaginal11,16-18,35
a) Niñas:
Tratamiento de primera elección
(Rec. C 11,16,17)
Medicamento
Dosis
Duración
Nistatina 1
tab vaginal 100 000 UI 14 días
o
crema 14
días
Fluconazol 3
a 6 mg/kg/día, oral dosis
única
Alternativas (Rec. C11,16-17)
Violeta de genciana 1
aplicación al día 14
días
(solución acuosa al 1 %)
b) Mujer no embarazada
Tratamiento de primera elección (Rec. C16-18,35)
Medicamento Dosis
Duración
Clotrimazol 100
mg tab vaginal 7 días
o
100
mg 2 veces al día 3 días
Alternativas (Rec. C16-18,35)
Nistatina 1
tab vaginal 100 000 UI 14 días
1
aplicación vag (crema)/día 14 días
Fluconazol 150
mg oral dosis única
c) Mujer embarazada
Tratamiento
de primera elección (Rec. C16-18,20,35)
Medicamento Dosis
Duración
Clotrimazol 100
mg tab vaginal 7
días
Nistatina 1
aplicación vaginal
14 días
Nota: como fármacos de primera elección
para estos tratamientos se encuentran el clotrimazol al 2 % y el miconazol al
2 %, en crema, que no se disponen en nuestro mercado farmacéutico en la
actualidad.
Candidiasis recurrente. El tratamiento óptimo
no ha sido establecido; sin embargo, un tratamiento inicial intensivo durante
14 días con la combinación clotrimazol 100 mg o nistatina 100 000
UI intravaginal 1 vez/día más fluconazol 150 mg oral 1 vez por semana;
seguido de un régimen alternativo por lo menos de 6 meses es recomendado;
ketoconazol 100 mg oral 1 vez al día o fluconazol 150 mg 1 vez por semana
durante 6 meses reduce la frecuencia de infecciones.18
El compañero sexual no deberá ser tratado, excepto que tenga
una balanitis sintomática o una dermatitis del pene.17
III. Trichomonas vaginalis
a) Niñas
Tratamiento de primera elección (Rec. C11,16,17)
Medicamento Dosis
Duración
Metronidazol
40 mg/kg/oral (máx 2 g) una
sola dosis
15
mg/kg/día cada 8 h (máx 1 g/d) 7
días
Alternativa (Rec C11,16,17)
Tinidazol 50
mg/kg, oral (máx 2 g) dosis
única
b) Mujeres no embarazadas
Tratamiento
de primera elección (Rec. C14,16-18,20,32,34)
Medicamento Dosis
Duración
Metronidazol 500
mg, oral, 2 veces al día 7
días
Alternativa (Rec. C14,16-18,20,32,34)
Metronidazol 2
g dosis única oral
Tinidazol 2
g dosis única oral
Nota: El uso de preparados por vía tópica,
posiblemente no alcance los niveles terapéuticos en uretra y glándulas
perineales y es considerablemente menos eficaz para el tratamiento de la trichomoniasis
que las preparaciones orales de metronidazol y no se recomienda.
El compañero
sexual deberá ser tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
El seguimiento no es necesario en pacientes
asintomáticos. Si fracasa el tratamiento, el paciente deberá ser
tratado posteriormente con el esquema de dosis múltiple.
c) Mujer
embarazada
Tratamiento de primera elección (Rec. C16-18)
Medicamento Dosis
Metronidazol 2
g dosis única oral (no se recomienda su uso
durante el primer trimestre del embarazo) Rec. A33
El compañero sexual deberá ser tratado y debe evitarse el contacto
sexual mientras se realice el tratamiento.
Alternativa Rec C17
Clotrimazol 1
tab vaginal/día 7 días
IV. Chlamydia trachomatis.
En presencia de signos y síntomas
de infección por Chalamydia deberá comenzarse tratamiento en los
miembros de la pareja, sin esperar por los resultados de las pruebas diagnósticas.
(Rec. C36)
a) Niñas
Tratamiento de primera elección (Rec. C11,16,17,18)
Medicamento
Dosis Duración
Azitromicina
1 g dosis única oral
Doxiciclina
4 mg/kg/día máx 200 mg cada 12 h 7
días
Alternativa
Eritromicina
40 mg/kg/día cada 6 h
7
días
Tetraciclina* 25
a 50 mg/kg/día cada 6 h 7
días
(* solamente en niñas mayores de 8 años).
b) Mujeres no embarazadas
Tratamiento de primera elección
(Rec. C16-18,36-40)
Medicamento
Dosis Duración
Doxiciclina o 100
mg oral 2 veces al día 7 días
Azitromicina 1
g oral dosis única
Alternativas
Medicamento
Dosis
Duración
Eritromicina base o 500
mg cada 6 h oral
7 días
Ofloxacina 200
mg cada 12 h oral 7 días
En infección recurrente se recomienda el esquema de:
Eritromicina
500 mg oral 4 veces al día 7 días
+
Metronidazol 2
g oral dosis única
El compañero sexual deberá ser
tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el tratamiento.
Se recomienda tratamiento concomitante para la Nesisseria gonorrhoeae (ver
más adelante)
c) Mujer embarazada
Tratamiento
de primera elección (Rec. C16-18,37,38,39)
Medicamento Dosis
Duración
Eritromicina base o 500
mg oral cada 6 h 7 días
Amoxicilina 500
mg oral cada 8 h 7 días
Alternativas
Eritromicina base o
250 mg cada 6 h 14
días
Azitromicina
1 g oral dosis única
El compañero sexual deberá
ser tratado y debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el tratamiento.
V. Neisseria gonorrhoeae
a) Niñas
Tratamiento de primera elección (Rec. C11,16-19)
Medicamento Dosis
Duración
Ceftriaxona 125
mg/im dosis
única
Sí infección severa o
50 mg/kg/día im 7 días
Penicilina
procaínica G 100 000 UI/kg im
dosis única (en 2 sitios
de inyección)
+
Probenecid 25 mg/kg/día (máx 1 g)
dosis única oral
(Es conocida la marcada resistencia de este germen
a las penicilinas por lo que este esquema no debe utilizarse de rutina)
Alternativas
Amoxicillin 50 mg/kg/día
dosis única oral +
Probenecid 25 mg/kg/día
(máx 1 g) dosis única oral
b) Mujeres no embarazada
Tratamiento de primera elección (Rec. C16-19,41,42)
Medicamento Dosis
Ceftriaxona o 125
mg/im dosis única
Ciprofloxacina o 500 mg oral
dosis única
Ofloxócina o 400
mg oral dosis única
Norfloxacina
800 mg oral dosis única
Otro esquema sugerido
es adicionar a los esquemas anteriores:*
Doxiciclina 100
mg oral 2 veces al día
10 días
Azitromicina 1 g oral dosis única
* Para cubrir la posibilidad de infección por Chlamydia
c) Mujer embarazada
Tratamiento de primera elección
(Rec. C16-19)
Medicamento Dosis
Ceftriaxona 125
mg im dosis única
Alternativa
Espectinomicina
2
g im dosis única (no está en LBM)
Nota: Evaluar y tratar
al compañero sexual.
VI. Herpes genital
a)
Niñas (primer episodio)
Tratamiento de primera elección
(Rec.11,16-19)
Medicamento Dosis
Duración
Aciclovir 200
mg oral cada 8 h 7
a 10 días
Recurrencia
Aciclovir 400
mg cada 12 h 2
a 5 días (hasta 6 meses)
a) Mujer no embarazada (primer episodio)
Tratamiento de primera elección (Rec.11,16-19)
Medicamento Dosis
Duración
Aciclovir
400 mg oral cada 8 h 7
a 10 días
o 10
mg/kg/día (cada 8 h)
Alternativa
Aciclovir 200
mg oral 5 veces al día 7
a 10 días
Recurrencia
Aciclovir
400 mg oral cada 8 h 5
días (hasta 6 meses)
Infecciones severas
Aciclovir
5
a 10 mg/kg cada 8 h
5 días
Supresión de recurrencia
Aciclovir
400
mg oral 2 veces al día 2
a 5 días
b) Mujer embarazada* (primer episodio)
Tratamiento de primera elección (Rec.11,16-19)
Medicamento Dosis
Duración
Aciclovir 400
mg oral 3 veces al día 7
a 10 días
Alternativa
Aciclover 200
mg oral 5 veces al día 7
a 10 días
* Solo se tratará cuando la infección
ponga en peligro la vida de la madre
VII. Papiloma virus
Las lesiones deberán ser removidas tanto química como físicamente.
Los tratamientos se deben continuar hasta la desaparición de las lesiones.
a) Niñas: Aparece excepcionalmente en niñas
b)
Mujer no embarazada
Tratamiento de primera elección (Rec
C4,17,18)
Medicamento
Dosis
Duración
Podofilina 25 % 1
vez por semana hasta
(lavar
después de 4 h de aplicado) 6
semanas
Alternativa (Rec. C7)
Interferón alfa 2 b 1
millón UI (0,1 mL) intralesión 3
veces a la semana, 3 semanas Tricloroacético
Si no hay respuesta
al tratamiento se puede utilizar fluoracilo crema al 5 %: aplicar 1 a 2 veces
al día durante 3 a 4 semanas.
Crioterapia: laserterapia o electrocirugía.
c) Mujer embarazada
No se trata hasta finalizar el embarazo.
Emplear las pautas recomendadas en la mujer no embarazada.
Categorías
de fármacos según clasificación Food and Drug Administration:
Categoría B: penicilinas, metronidazol, nistatina, clindamicina,
ceftriazona, azitromicina, probenecid, eritromicina, clotrimazol.
Categoría
C: quinolonas, miconazol, fluconazol, aciclovir, podofilina.
Categoría
D: doxiciclina, tetraciclina.
Recibido: 6 de octubre de 2002.
Aprobado: 6 de noviembre de 2002.
Dra. Miriam Cires Pujol. Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Calle 44 esquina a 5ta avenida.
No. 502, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista
de II Grado en Farmacología.
2Especialista
de I Grado en Pediatría.
3Especialista
de I Grado en Medicina General Integral.
4Profesor
Titular en Ginecología-Obstetricia. Hospital "Eusebio Hernández".
5Profesora Auxiliar en Ginecología-Obstetricia.
Policlínico Plaza de la Revolución.
6Especialista
de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Plaza de la
Revolución".
7Especialista
en Medicina General Integral. Farmacia Principal Municipal de Cárdenas.
8Especialista en Higiene y Epidemiología.
Dirección de Epidemiología, MINSAP.