PRESENTACIÓN DE CASO

 

Placenta increta en cuerno uterino

 

 

MSc. Dr. Juan Antonio Suárez González, MSc. Dr. Mario Gutiérrez Machado, MSc. Dra. María Elena Benavides Casal, MSc. Dra. Hilda Elena Rodríguez Mantilla, Dra. Dinorah Pérez Socorro, Dra. Kenia González Valcárcel

Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. Santa Clara. Villa Clara, Cuba.

 

 


RESUMEN

La placenta es un órgano materno fetal que tiene funciones importantes durante todo el embarazo y el desarrollo fetal. En ocasiones puede tener anormalidades anatómicas, estructurales, funcionales o asociadas con el sitio de implantación. Se presenta un caso de placenta increta en cuerno uterino, localización poco frecuente, como hallazgo transoperatorio en el curso de una operación cesárea que continua con una histerectomía obstétrica. Se muestran imágenes de la pieza quirúrgica, así como imágenes macro y microscópicas de anatomía patológica ilustrativas de tan infrecuente localización de este trastorno adherencial placentario. Con el objetivo de presentar un caso de placenta increta, en una localización poco frecuente como el cuerno uterino y revisar el tema se presentó un caso.

Palabras clave: placenta, operación cesárea, histerectomía obstétrica.


 

 

INTRODUCCIÓN

La placenta es un órgano materno fetal que tiene funciones importantes durante todo el embarazo y el desarrollo fetal.1 En ocasiones pueden tener ciertas anormalidades que pueden variar desde anatómicas, asociadas con el grado o sitio de implantación, en su estructura, en la función placentaria, efectos dependientes del componente materno (pre-eclampsia, eritroblastosis fetal entre otras) y anomalías mecánicas asociadas con la placenta.2

La placenta acreta se define como una implantación placentaria anormal. Las vellosidades coriales se insertan directo en el miometrio, en ausencia de la decidua basal y de la banda fibrinoide de Nitabuch.3

Esta anomalía en la implantación incluye:

El acretismo placentario ha ido en aumento como consecuencia del incremento en la tasa de cesáreas. En Estados Unidos oscila entre 1/533 partos en 1980 a 1/2500 partos en 1990. En España la incidencia se cifra en 1/2500 partos, con igual comportamiento en otros países.4, 5

Es una adherencia anormal, con ausencia de decidua basal. La incidencia de la placenta adherida también, aumenta significativo, en las mujeres con cesárea anterior en comparación con los que no tienen un parto quirúrgico previo.6,7

Entre los factores de riesgo del acretismo placentario están:

El riesgo de placenta acreta en mujeres con placenta previa según su historia obstétrica es:

Durante el embarazo suele ser asintomática, salvo que esté asociada a placenta

previa.14 La primera aparición clínica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el que aparecerán falta de cotiledones durante la revisión placentaria, o si la placenta es

percreta, ocasionará una ausencia de desprendimiento, queda muy fuerte, adherida a la cavidad uterina sin encontrar plano de separación de la misma.8,12

Anatómico, en la cavidad uterina, el borde anterosuperior o fondo es convexo en los dos sentidos, y su reunión con los bordes laterales constituye los cuernos uterinos, en donde se implantan los ligamentos redondos, las trompas y los ligamentos uteroováricos. Aun cuando la implantación de la placenta fuese en el fondo, raro, incluye los cuernos, dada sus características anatómicas y fisiológicas.

Con el objetivo de presentar un caso de placenta increta en una localización poco frecuente como el cuerno uterino y revisar el tema se presenta un caso.

 

PRESENTACIÓN DE UN CASO

Paciente de 43 años de edad, con antecedentes obstétricos de cinco gestaciones, dos partos anteriores y dos abortos provocados. Acude a la maternidad con embarazo a término 39,5 semanas con un feto en presentación pelviana y bolsas rotas con salida de líquido amniótico claro, por lo que se decide interrumpir el embarazo por vía alta, mediante cesárea segmentaria arciforme. Se realiza sin dificultad, pero en el curso de la misma durante el alumbramiento, solo se logra extraer fragmentos de membranas (Fig. 1), sin lograr encontrar la placenta dentro de la cavidad uterina, decidiéndose exteriorizar el útero y se visualiza a nivel del cuerno derecho un aumento de volumen donde se encuentra adherida la placenta, sin lograr su extracción manual, interpretándose como una placenta acreta por lo que se discute en colectivo y se decide continuar la operación cesárea con una histerectomía obstétrica.

Se realiza histerectomía subtotal abdominal donde se visualiza en la pieza un aumento de volumen a nivel del cuerno derecho donde se encuentra adherida la placenta (Fig. 2).

La paciente evoluciona de forma satisfactoria. En el informe de Anatomía patológica, se describe una placenta increta donde las vellosidades coriónicas se introducen en el espesor del miometrio ocupando más de 2/3 de su espesor (Fig.3 y 4).

 

 

En el análisis microscópico de observan las vellosidades coriales y el trofoblasto de una placenta increta (Fig. 5).

DISCUSIÓN

Histórico, Pablo Portal (1630-1703), un médico francés,13 fue el primero en describir en 1685 un caso de placenta previa en su "The Practice Compleat de Hombres y Mujeres Parteras".

En esta anormalidad placentaria, la placenta cubre el orificio cervical interno del útero, cubre de sí, el canal del parto. Esta condición se presenta en alrededor de 1 en 200 - 250 embarazos, y los factores de riesgo incluyen parto por cesárea previa, la interrupción del embarazo, la cirugía intrauterina, el tabaquismo, la gestación múltiple, el aumento de la paridad y la edad materna.14, 15

El manejo intraoperatorio puede consistir en una histerectomía (considerada el método estándar de tratamiento), en la extracción forzada de la placenta para intentar dejar el útero vacío o bien el manejo conservador, dejando la placenta “in situ”. Puede ser particularmente útil y seguro en casos de placenta percreta, en el que se ve involucrada la vejiga, ya que reduciría la morbilidad materna, las lesiones ureterales, cistostomías y las fístulas urinarias comparadas con la histerectomía.16

Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección abdominal y la posibilidad de sangrado. La extirpación forzada de la placenta debería evitarse porque se asocia a una mayor proporción de hemorragia masiva, postparto que la histerectomía o que el manejo conservador. Tiene mayor tasa de histerectomías periparto que el tratamiento conservador.

La ligadura de arterias hipogástricas no siempre se realiza debido a que es un procedimiento lento e ineficaz en el control de la hemorragia hasta en el 50 % de los casos,17 y excluye el uso de la angiografía y la embolización selectiva pélvica si fuera necesario. El manejo depende del momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto, no debe forzarse el alumbramiento.18-20

Se presenta un caso de placenta increta en cuerno uterino como hallazgo transoperatorio en el curso de una cesárea que requiere continuar con histerectomía obstétrica. La paciente evoluciona de forma satisfactoria. Por lo poco usual de esta localización se presenta el mismo y se revisa la literatura sobre el tema.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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20. Diop A, Bros S, Chabrot P, Gallot D, Boyer L. Placenta percreta: urologic complication after successful conservative management by uterine arterial embolization: a case report. Am J Obstetric and Gynecology. 2009;201(5):e7‐8.

 

 

Recibido: 20 de noviembre de 2014.
Aprobado: 2 de diciembre de 2014.

 

 

Juan Antonio Suárez González . Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. Santa Clara. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: jasuarez@hmmg.vcl.sld.cu