Instituto de Hematología e Inmunología
Dra. Rosa M. Lam Díaz, Dra. Maritza Oliva Pérez, Dr. Porfirio
Hernández Ramírez y Dra. María Teresa Milanés Roldán
En la época actual, el profesional de la salud en su contacto diario
con los pacientes, presenta, por una parte, lagunas del conocimiento a las cuales
debe dar respuesta, y por otra, cuenta con un abrumador caudal de información,
pero no dispone de la habilidad ni del tiempo para poder actualizarse. En este
contexto surge la medicina basada en la evidencia (MBE), que se refiere a la
actualización consciente, juiciosa y explícita de las mejores
evidencias científicas disponibles en la toma de decisiones sobre el
cuidado sanitario individual de los pacientes. Propone un método estructurado
para resolver las dudas derivadas de la práctica clínica, y pone
a disposición del médico atareado información científica
válida y relevante. Requiere 4 pasos para su práctica, así
como integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia
externa disponible a partir de la investigación sistemática. Se
han establecido niveles de calidad de la evidencia, relacionados con el tipo
de diseño de estudio. Estos niveles van desde los ensayos clínicos
aleatorizados hasta las opiniones basadas en experiencias clínicas y
estudios descriptivos. Igualmente la calidad de la evidencia está relacionada
con la fuerza de la recomendación de una determinada práctica
o intervención en los pacientes.
DeCS: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA; TOMA DE DECISIONES; ATENCIÓN AL PACIENTE.
El ejercicio diario de la medicina requiere conocimientos y actualización
científica constante por parte de los médicos, no obstante, es
común que estos, en el encuentro diario con los pacientes, presenten
dudas o interrogantes de diversos tipos, como son las relacionadas con la etiología
de una enfermedad o su pronóstico, la realización de una prueba
diagnóstica, la eficacia de un tratamiento, etc.1-4
Para responder a estas dudas, los médicos generalmente hacen uso de la
experiencia del conocimiento médico acumulado, bien de forma personal
o consultando a un colega más experto, y cuando esto no es suficiente,
acuden a los libros de texto o las revistas biomédicas.1,5,6
Sin embargo, esta manera de intentar solucionar las lagunas del conocimiento
presenta algunos inconvenientes. El primer lugar, se pueden cometer errores
al intentar hacer generalizaciones a partir de la experiencia no sistematizada,
propia o ajena y obtenida con un número limitado de casos.2
En segundo lugar, cuando acudimos a un colega, pensando que este tiene más
conocimientos, no tenemos en cuenta que es posible que tenga las mismas dudas,
o incluso, presente lagunas del conocimiento superiores a las nuestras.4
Por otra parte, los libros de texto objeto de consultas, en el momento
de ser publicados, pueden contener información no actualizada, y a menudo
obsoleta, sobre todo en aspectos referentes a pruebas diagnósticas o
a terapéutica, que están en constante evolución.1,2,5
Por último, las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas,
son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos.
Igualmente, las revistas primarias o que publican artículos originales,
presentan un doble problema: la gran cantidad de publicaciones existentes (lo
que dificulta la lectura al médico atareado, al no disponer del tiempo
necesario para "digerir" toda la información), y la desigual
calidad de sus contenidos, aspecto sorprendente, ya que todos los artículos
que son enviados a estas revistas deben pasar por un filtro para evaluar su
calidad. No obstante, la experiencia diaria demuestra que son frecuentes los
defectos metodológicos en el diseño de los trabajos científicos
que aparecen en estas publicaciones. Todo esto puede comprometer la validez
de los resultados de estas investigaciones, con el consiguiente riesgo de incorporar
conocimientos erróneos a nuestra práctica clínica diaria.1,2,4
A todo esto se suma el gran caudal de información que puede obtenerse
a través de los sistemas computadorizados, lo que hace prácticamente
imposible que el médico pueda acceder totalmente a ellos, y en el mejor
de los casos, si cuenta con los medios necesarios, contentarse con una selección
de los artículos que considere de mayor interés.
La comprobación de variaciones inaceptables en la práctica médica
y de que solo una minoría de las intervenciones médicas de uso
diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables, llevó
a un grupo de médicos radicados en la Universidad de Mc Master en 1988,
a iniciar un nuevo movimiento dentro de la enseñanza y práctica
de la medicina que denominaron "medicina basada en la evidencia" (MBE).2,7,10
El término de MBE comienza a conocerse en el mundo durante el año
1990 (aunque sus orígenes filosóficos se remontan a la mitad del
siglo XIX en París).6,7 La idea central
de las prácticas basadas en la evidencia fue considerar la efectividad
y el daño de diferentes intervenciones antes de ser implementadas en
los pacientes.10,11
La MBE resulta un tema de interés para clínicos, médicos
de salud pública, gerentes, planificadores y público en general.7,10
Diversas publicaciones son dedicadas a la misma y a nivel internacional se ha
creado la Colaboración Cochrane, con el objetivo de reunir, analizar
y difundir la evidencia derivada de las investigaciones publicadas.12,14
Actualmente se organizan seminarios sobre su práctica y enseñanza,
y se incorporan a las enseñanzas de pre y posgrado.8,15,16
En Gran Bretaña se han establecido centros para la práctica basada
en la evidencia en medicina en adultos, salud infantil, cirugía, patología,
farmacoterapia, enfermería, medicina general y odontología. La
Colaboración Cochrane y el Centro para la Revisión y Difusión
de York, proporcionan revisiones sistemáticas sobre los efectos de la
atención de la salud, mediante redes informáticas se lanzan nuevas
revistas sobre la práctica basada en la evidencia, lo que ha llegado
a ser un asunto común en los medios de comunicación.8,17,18
La MBE o en las pruebas, es la manera de abordar los problemas clínicos,
utilizando para su solución los resultados originados en la investigación
científica.2
Es la utilización consciente, juiciosa y explícita de las mejores evidencias científicas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario individual de los pacientes.2,7,8,19
Es un proceso de búsqueda sistemática, evaluación y uso de los hallazgos de investigación biomédica, como base esencial para la toma de decisiones en la práctica clínica.9,15
Es la integración de las mejores evidencias de la investigación
clínica centrada en los pacientes con la experiencia individual y los
valores del paciente (sus preferencias, preocupaciones y expectativas específicas).20-26
Practicar la MBE significa integrar la competencia clínica individual
con la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación
sistemática.5,8,9,24,27 La correspondencia
o maestría clínica individual es la habilidad y buen juicio que
el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica
clínica, la cual se refleja fundamentalmente en un diagnóstico
más efectivo y eficiente, y una identificación más prudente
y manejo más racional de los problemas, derechos y preferencias del paciente
individual al tomar decisiones clínicas acerca de su cuidado.9,24,26
La mejor evidencia clínica externa disponible es la investigación
clínicamente relevante, a menudo desde las ciencias básicas de
la medicina, pero sobre todo desde la investigación clínica centrada
en el paciente, hacia la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas
(incluido el examen físico), la potencia de los marcadores pronósticos
y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos incluidos
los de rehabilitación y prevención.9,26,27
La evidencia clínica externa invalida pruebas diagnósticas y
tratamientos previamente aceptados y los remplaza con otros nuevos más
potentes, más exactos, más eficaces y más seguros. Los
buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y
la mejor evidencia externa disponible, pero ninguna de ellas por sí sola.8,9
Sin la primera, la práctica médica corre el riesgo de ser solo
un proceso de decisiones automatizadas basadas en las evidencias, sin la segunda,
la práctica se vuelve rápidamente obsoleta en perjuicio del paciente
y del propio médico.5,8,9
La MBE requiere un enfoque general que integre las mejores evidencias externas
con la maestría clínica individual y las preferencias del paciente.14,26
Las evidencias externas pueden conformar, pero nunca sustituir a la maestría
clínica, y es esta maestría la que debe decidir si las evidencias
externas son aplicables al paciente individual, y si así ocurriera, cómo
deben integrarse en una decisión clínica.8,9
Los ensayos clínicos constituyen un diseño de estudio importante
en la búsqueda de la evidencia científica, pues nos ofrecen la
posibilidad de contar con valiosa información en relación con
el tratamiento de numerosas enfermedades y el análisis comparativo de
diferentes estrategias.9,19,28 Sin embargo,
la MBE no se restringe a los ensayos clínicos aleatorizados, pues en
su práctica, es posible aplicar otros tipos de estudios para identificar
las mayores evidencias externas, y de esta manera, responder a interrogantes
relacionadas con:8,9,25,29
La práctica de la MBE requiere 4 pasos consecutivos:1,5,10,24,31
1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente.
Consiste en convertir las interrogantes que surgen durante el encuentro clínico
y que percibimos como necesidades de información, en una pregunta simple
y claramente definida, que nos permita encontrar los documentos que satisfagan
dicha interrogante.1,2,32
Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico
del paciente es una habilidad difícil de adquirir y puede ser uno de
los impedimentos que tienen los médicos para la práctica de la
MBE. Un esquema estructurado puede facilitar la realización correcta
de las mismas, lo cual, por supuesto, es muy útil en el momento de realizar
la búsqueda bibliográfica, pues permite que esta sea más
específica, aumentando de esta manera la probabilidad de encontrar trabajos
relevantes para resolver las interrogantes.4,24,31
Los cuatro componentes básicos para la realización de una pregunta
adecuada son:4,14,24,25,31,33
Para ilustrar este aspecto pongamos el siguiente ejemplo: en pacientes con
leucemia linfoide crónica en estadio 0 según la clasificación
de Rai, ¿la administración de tratamiento con Clorambucil, en
comparación con la opción de mantener el paciente solo bajo observación,
produce aumento de la sobrevida global?
Descomponiendo la pregunta tenemos que:
2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura.
La búsqueda de la literatura relevante relacionada con la pregunta se
realiza en bases de datos bibliográficos, de las cuales la más
utilizada y conocida es MEDLINE. Hoy día es fácil acceder a esta
base de datos en formato CD-ROOM o a través de Internet,32,34
y en nuestro país a través de Infomed. Con ayuda de estrategias
de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas, la recuperación
en esta base de datos de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico,
etiología y diagnóstico, es relativamente fácil y sencilla.2
Otras fuentes son las revistas secundarias o de resúmenes como el ACP
Journal Club y Evidence Based Practice, que seleccionan y resumen con los
criterios de la MBE, lo mejor de lo publicado en relación con la medicina
clínica.2,32,34
La Colaboración Cochrane publica electrónicamente una base de
datos de revisiones sistemáticas con actualizaciones periódicas
sobre muchos aspectos de la práctica médica. El Cancernet realiza
revisiones de información acerca del tratamiento del cáncer y
elabora resúmenes basados en los niveles de evidencia. En varios países
se están desarrollando guías de práctica clínica
rigurosas y basadas en pruebas, a algunas de las cuales se puede acceder a través
de Internet.2,34
3. Evaluación crítica de las pruebas.
Consiste en evaluar en los documentos encontrados, su validez (cercanía
a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica).2,30,32
A pesar de la gran proliferación de la literatura médica, pocos
son los artículos relevantes o que presentan una metodología rigurosa,
por tal motivo los médicos están en el deber de estimar críticamente
la validez y utilidad de los resultados descritos, cuando quieren aplicar estos
a la práctica. Los conocimientos necesarios para esta valoración
se pueden adquirir mediante cursos y seminarios, sin necesidad de un gran respaldo
en epidemiología y estadística. La revista de la Asociación
Médica Americana (JAMA) publica excelentes guías de usuarios
para la lectura crítica de la bibliografía.
La lectura de algunos de los trabajos y libros reseñados en la bibliografía
recomendada, junto con una práctica continuada de esta aproximación
crítica, permite desarrollar en poco tiempo la competencia necesaria
para evaluar las diferentes clases de artículos. Aunque se tiende a clasificar
la investigación según su calidad, situando en primer lugar los
ensayos clínicos aleatoriazados y los metanálisis, estos no están
siempre disponibles. Por otra parte, y dependiendo de nuestra demanda, el diseño
del estudio requerido puede ser diferente.
5. Aplicación a la práctica de las conclusiones de la evaluación
realizada.
Actualmente, un alto porcentaje de las decisiones clínicas no tiene
un buen fundamento científico. Como consecuencia de esto, los pacientes
pueden verse sometidos a una excesiva explosión tecnológica, es
decir, a procedimientos cuya utilidad es incierta, o incluso pueden ser perjudiciales,
o por el contrario, los pacientes pueden padecer una subutilización de
los mismos, cuando no se les ofrece una prestación asistencial existente
y apropiada para sus necesidades concretas. La MBE es una propuesta, que en
este contexto, nos ayuda a distinguir lo que es eficaz de lo que no lo es, y
nos permite determinar con rigor científico qué acciones comportan
más beneficios clínicos o sanitarios en comparación con
sus daños o inconvenientes.9,35
En los programas de actividades preventivas y en las guías de práctica
clínica se ofrecen una serie de recomendaciones para la realización
o no de determinadas intervenciones. Estas recomendaciones se basan en una valoración
crítica de la literatura científica. Existen diferentes tipos
de diseño de estudios: metanálisis, ensayos clínicos aleatorios,
cohortes, casos-controles, series de casos sin grupo control, estudios descriptivos,
pero no todos tienen el mismo poder para recomendar o no una determinada intervención;
existe una gradación. Los diferentes tipos de estudios permiten clasificar
la calidad de evidencia que ofrecen como se muestra a continuación.19,36
Estos niveles van de mayor a menor calidad, y están relacionados con
la fuerza de la evidencia para la recomendación de una determinada práctica
o intervención en los pacientes, como veremos más adelante. Para
su comprensión hemos seleccionado el ejemplo siguiente:
En un estudio realizado por el James Graham Brown Cancer Center de la
Universidad de Louisville, Estados Unidos, para evaluar la calidad de la evidencia
disponible en la práctica clínica de la oncohematología,
se seleccionaron 14 hemopatías malignas y se identificaron 154 decisiones
clínicamente importantes en el manejo de estas. Se realizó una
búsqueda de la literatura científica del año 1996 para
identificar todos los ensayos clínicos realizados en hemopatías
malignas en ese período. Como resultados, fueron identificados 783 ensayos
aleatorizados. De las 154 decisiones tomadas en el grupo de hemopatías:
37 (24 %) se sustentaban en evidencias provenientes de ensayos aleatorizados
(nivel de evidencia1);32 (21 %)eran intervenciones basadas en la evidencia obtenida
de estudios prospectivos (nivel de evidencia II); y el 52 % restante correspondió
a evidencia suministrada de estudios retrospectivos o anecdóticos (nivel
de evidencia II-III).37 Tales resultados demuestran
que la mayor parte de las intervenciones realizadas en el grupo de hemopatías
seleccionadas estaban basadas en evidencias de una calidad inferior.
Según el U. S. Preventive Task Force, la relación entre la calidad de la evidencia y la fuerza para la recomendación de una determinada práctica es como sigue:29,32
Fuerza de la recomendación. Nivel de evidencia:
A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica.
I,
II-1
B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica. II-1,II-2
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica.
III
D: Existe cierta evidencia para no recomendar práctica. II-1,
II-2
E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica.
I,
II-1
La MBE no es un lenguaje extraño ni un método de trabajo reservado
solo a un pequeño grupo de personas que tienen una serie de conocimientos
metodológicos inaccesibles a la minoría. La MBE es un método
de trabajo al alcance de cualquier médico que desee aprenderlo.2
Haciendo uso de la MBE, los profesionales de la salud podremos mantener
nuestros conocimientos científicos actualizados y a la vez brindar una
atención con mayor calidad y mejores resultados a los pacientes que acuden
a la consulta diaria.
A pesar de las limitaciones que se le señalan, la MBE es un proceso
útil, aunque relativamente reciente para poder ser evaluado en su total
magnitud, para dar respuesta a todas las interrogantes que aún se mantienen
sobre su aplicación y para poder superar las limitaciones que se señalan.
El tiempo y la práctica serán sin duda los evaluadores más
críticos de este proceder médico.
Subject headings: EVIDENCE-BASED MEDICINE; DECISION MAKING; PATIENT CARE.
Recibido: 27 de marzo de 2003. Aprobado: 2 de abril de 2003.
Dra. Rosa M. Lam Díaz. Instituto de Hematología e Inmunología.
Apartado 8070, CP 01800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel (537) 578268. Fax (537)
442334. e-mail: ihidir@hemato.sld.cu