Instituto de Nefrología
Leptospirosis, enfermedad de Weil y falla multiorgánica. Informe
de 1 caso
Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado, Dr. Atilano Martínez Torres
y Dr. Alexander Mármol Sóñora
RESUMEN
Se informa el caso de una paciente de 29 años de edad, con 27 semanas
de gestación, ingresada con el diagnóstico de síndrome
de dificultad respiratoria del adulto, de aparente causa vírica.
Dados los antecedentes epidemiológicos, se halló, luego de
un pesquizaje adecuado, positividad para infección por Leptospira
canícola. Evolutivamente presentó íctero intenso,
falla renal aguda con empeoramiento progresivo y estado de shock refractario
al uso de dopamina, por lo que incluso se debió utilizar norepinefrina,
para sostener la hemodinamia. El síndrome de dificultad respiratoria
del adulto fue controlado, se revirtió el estado de shock, luego
mejoró la actividad hepática y, finalmente, se recuperó
la función renal. Se le dio el alta a los 24 días de su ingreso.
Durante su evolución presentó aborto espontáneo de
feto macerado. Se concluyó que el síndrome podía ser
una forma de presentación del síndrome de Weil.
Palabras clave: SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA/complicaciones;
INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS/complicaciones; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO;
DOPAMINA/efectos adversos; NOREPINEFRINA/administración & dosificación;
LEPTOSPIROSIS/complicaciones; LEPTOSPIRACANICOLA/aislamiento & purificación.
INTRODUCCION
La leptospirosis es la enfermedad que resulta de la invasión por
una de las cepas patógenas de Leptospira. El período
de incubación varía entre 2 y 30 días para luego establecerse
la enfermedad clínica clásica con 2 fases:1,2
la leptospirémica que comienza con la entrada del gérmen
por la piel cortada o las mucosas expuestas, dura aproximadamente 7 días
y se caracteriza por comienzo brusco, cefaleas, mialgias intensas, escalofríos,
fiebre, sufusión conjuntival y, aunque raro, hepatosplenomegalia,
la segunda fase comienza con la aparición de anticuerpos específicos.
Aquí suele desaparecer la fiebre, pero pueden haber recaídas.
Después de la primera semana puede encontrarse pleocitosis en el
líquido cefalorraquídeo. También son hallazgos: iridociclitis,
neuritis óptica y neuropatía periférica.1,2
La principal lesión orgánica suele ser una nefritis intersticial,
seguida en frecuencia por el daño hepático y meningitis aséptica.1-3
Entre las formas graves está la enfermedad de Weil, con falla
renal aguda (FRA) y daño hepático, usualmente leve. A ésta
se le atribuye la mortalidad por esta entidad nosológica.1-4
Recientemente se ha descrito una variante de la afección que comienza
con hemoptisis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto
(SDRA).5 En el presente artículo reportamos un caso interesante
de leptospirosis icterohemorrágica y falla multiorgánica
(FMO).
CASO CLINICO
Gestante de 27 semanas y 29 años de edad que acude al Cuerpo de
Guardia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Enrique Cabreras"
el 17 de marzo de 1996 con dolor hipogástrico, fiebre, disnea, tos,
expectoración hemoptoica, intensas mialgias, somnolencia y astenia
intensa desde hace " 5 días. Cuatro horas más tarde presenta
depresión respiratoria y bradicardia intensa (Fc 38 lpm). Se intuba
y acopla a respirador artificial.
EXAMEN FISICO
Tensión arterial 70/40 mmHg, Fc 88 lpm, estertores crepitantes y
subcrepitantes en ambos campos, hepatomegalia de " 5 cm, petequias subconjuntivales
y útero grávido.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía torácica (RxT): infiltrado intersticial difuso
y lesiones en alas de mariposa, Hb: 100 g/L, glicemia: 3,53 mmol/L, TGO:
28 UI, tiempo de protrombina: C15/P28, Na+:140 mmol/L, K+:
3,4 mmol/L, creatinina: 130 mmol/L, PaO2: 100 torr (FiO21;
Pa2/FiO2: 100 torr, Qs/Qt . 50 %) y ondas T invertidas
V1-V6 en el electrocardiograma. Test de leptospira:
negativo.
Se inició tratamiento con dopamina (Do) y se incrementó
la dosificación hasta 15 mg/kg/min, sin respuesta, por lo cual se
añadió norepinefrina (Ne) a 0,02 mg/kg/min y se disminuyó
Do a 2,5 mg/kg/min. Se estabilizó la hemodinamia luego de 11 horas
y se retiró Ne. Se obtuvo PaO2 110 torr luego de PEEP
10 cmH2O, FiO2 0,6.
El 18 de marzo apareció íctero moderado y oligoanuria
(diuresis 292 mL) a pesar de presión venosa central 12-16 cmH2O.
Además, aborto espontáneo de feto muerto macerado. Bilirrubinas
totales 28 mmol/L y conjugada 20 mmol/L y creatinina (Cr) en 532 mmol/L.
Se añadió ceftriaxone 2 g/día. El 20 de marzo desapareció
la fiebre, pero continuó oligoanúrica, con íctero,
fallo respiratorio y se apreció sobrecarga hídrica importante
por lo que se interconsultó el caso con el Instituto de Nefrología
(INEF). Con el criterio de FMO por FRA, SDRA, daño hepático
y toma neurológica; se decidió su traslado a la terapia intensiva
(UTI) del INEF. Aquí se modificaron los parámetros ventilatorios:
Relación I/E 2:1, FiO2 0,4 para conseguir una presión
pico no mayor de 30 cmH2O. Después PaO2 127
torr. Se inició ultrafiltración (UF) y hemodiálisis
(HD) con riñón artificial AK 10 Gambro y hemofiltro GT 120.
La paciente recibió 2 sesiones de 12 horas de UF continua y se obtuvo
un balance negativo de 12 litros de agua, y el 24 de marzo se inició
destete del respirador. El 25 de marzo se extubó con PaO2
85 torr (FiO2 . 0,28). El mismo día reapareció
la fiebre de 38,5 EC por lo cual añadimos vancomicina 500 mg, una
dosis única y amikacina 7,5 mg/kg diarios. Recibimos llamada del
Centro Provincial de Higiene y Epidemiología para reportarnos que
se había encontrado Leptospira canícola en un perro
de la casa de la paciente.
El 27 de marzo desapareció la fiebre. La mantuvimos con HD hasta
el 4 de abril. El mismo día reapareció la diuresis (1995
mL/24 horas).
El 8 de abril los exámenes complementarios eran: Hb: 105 g/L,
Hto: 32 %, PaO2: 99 torr, Na+: 138 mmol/L, K+:
3,8 mmol/L, proteínas totales: 86 g/L, albúmina: 42,9 g/L,
bilirrubinas: normales, TGO: 15 UI, Cr: 83,9 mmol/L y urea: 13,8 mmol/L.
No había íctero y estaba afebril. Se decidió el alta
desde la UTI.
DISCUSION
Los síntomas respiratorios resultaron el principal factor relacionado
con el diagnóstico diferido de leptospirosis, lo cual retardó
el inicio del tratamiento específico con antibióticos. Sin
embargo, los antecedentes epidemiológicos de esta paciente dados
por hábitos higiénicos deficientes, presencia en su casa
de agua contaminada, así como la posesión de un portador
asintomático, el perro, sirvieron de ayuda para considerar este
posible diagnóstico.
La tos, disnea, hemoptisis y el SDRA resultaron un nuevo patrón
que fue descrito en Brasil recientemente.5 Por esto, en todo
paciente el inicio brusco de fiebre, escalofrío, cefalea intensa,
íctero y síntomas respiratorios, fundamentalmente, hemoptisis,
deben inducirnos al pesquizaje de esta zoonosis.
La mortalidad por leptospirosis ha sido señalada como entre 15
y 25 % y se debe fundamentalmente a la toma renal.1,2,5 Sin
embargo, la asociación de FRA y SDRA podría incrementarla
aunque esto, para el caso concreto de la enfermedad aquí tratada,
no ha sido estudiado. No obstante, se conoce la alta mortalidad que tiene
la asociación de FMO, principalmente el FRA y el SDRA.
En el caso concreto que nos ocupa, la insuficiencia respiratoria antecedió
a la toma renal. Sin embargo, ésta pudo controlarse adecuadamente
cuando se estabilizó el medio interno y se logró mediante
UF, el peso seco de la paciente.
Concluyendo, pretendemos llamar la atención acerca de esta nueva
forma de presentación de la enfermedad para evitar que el pronto
diagnóstico e inicio del tratamiento específico, sean diferidos,
lo cual podría representar un incremento de la mortalidad.
SUMMARY
The case of a 29-year old patient 27 week's pregnant, admitted to hospital
with the diagnosis of adult respiratory distress syndrome of apparent viral
cause, is reported. Given the epidemiological history, it was found after
performing a proper screening, that the patient was positive to Leptospira
canícola infection. The patient presented with severe icterus, acute
renal failure with progressive worsening and shock refractory to the use
of dopamine, and the use of norepinephrine was required in order to maintain
hemodynamics. The adult respiratory distress syndrome was controlled, the
shock was reversed, then the liver function improved, and finally, the
renal function was recovered. The patient was discharged from hospital
after 24 days of hospitalization. During the evolution, she had a spontaneous
abortion of a macerated fetus. It was concluded that the syndrome may be
a form of presentation of the Weill's syndrome.
Key words: RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME/complications; MULTIPLE ORGAN
FAI LURE/complications; PREGNANCY COMPLICATIONS; DOPAMINE/ /adverse effects;
NOREPINEPHRINE/administration & dosage; LEPTOSPIROSIS/complications;
LEPTOSPIRA CANICOLA/isolation & purification.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Hemoptysis and the adult respiratory distress syndrome as the cause of
death in leptospirosis. Changes in the clinical ans anatomopathological
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Recibido: 3 de mayo de 1996. Aprobado: 13 de junio de 1996.
Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado. Instituto de Nefrología.
Ave. Rancho Boyeros y calle 26, Plaza de la Revolución, Ciudad de
La Habana, Cuba.