De la Literatura Médica Mundial
Medicamentos para las enfermedades de transmisión sexual
Chlamydia
URETRITIS Y CERVICITIS
Con la disponibilidad de las pruebas diagnósticas para Chlamydia
trachomatis que pueden utilizarse en muestras de orina o frotis genitales,
el número de infecciones genitales documentadas por Chlamydia
debería seguir aumentando (HH Lee et al. Lancet 1995; 345:213).
Una dosis única de azitromicina es eficaz en el tratamiento de la
uretritis por C. trachomatis. Las cápsulas de azitromicina
son caras y deben tomarse con el estómago vacío, pero una
nueva formulación en polvo de unidosis cuesta menos y, según
el fabricante, puede tomarse con los alimentos. El tratamiento durante
7 días con doxiciclina (Vibramycin y otros) u otra tetraciclina
es menos caro pero también menos cómodo. El ofloxacino (Flaxin)
durante 7 días es una alternativa cara; otras quinolonas no se recomiendan.
La infección cervical por C. trachomatis responde a los mismos
fármacos utilizados para tratar la infección uretral (JT
Weber y Johnson RE (Clin Infect Dis 1995;20:S66.
La azitromicina y la doxiciclina también pueden ser eficaces
en el tratamiento de la uretritis no gonocóccica no debida a C.trachomatis
(WE Stamm et al., JAMA 1995;274:545). La uretritis que no se resuelve con
una tetraciclina, que en circunstancia es ocasionada por Ureaplasma
urealyticum resistente a la tetraciclina, puede responder a la azitromicina,
una eritromicina, el ofloxacino (TA Tartaglione y Hooton TM. Pharmacotherapy
1993; 13: 189). Algunos pacientes con uretritis no gonocóccica que
no respondían a la azitromicina o la doxiciclina tenían una
tricomoniasis (GP Schmid , Fontanarosa PB. JAMA 1995;274: 579).
EN EL EMBARAZO
La doxiciclina, otras tetraciclinas y el ofloxacino están contraindicados
durante el embarazo. Una eritromicina, para las pacientes que toleren sus
efectos gastrointestinales, suele ser eficaz frente a C. trachomatis,
pero el estolato de eritromicina también está contraindicado
durante el embarazo. La amoxicilina parece ser inocua y una alternativa
generalmente eficaz (AH Magat et al. Obstet Gynecol 1993;81: 745; M Alary
et al. Lancet 1994; 344:1461). No se ha establecido la inocuidad de la
azitromicina durante el embarazo.
ENFERMEDADES INFANTILES
Más de la mitad de los hijos de madres infectadas por C. trachomatis
presentan también la infección; estos niños corren
el riesgo de contraer conjuntivitis y neumonía. La tetraciclina
tópica, la eritromicina y el nitrato de plata no son fiables en
la prevención de las infecciones oculares por clamidias en los neonatos.
Para el tratamiento de los neonatos con conjuntivitis o neumonía
por C. trachomatis los consultores de The Medical Letter
recomiendan la eritromicina sistémica durante 14 días (MR.
Hammerschlag. J Pediatr 1989; 114:727).
OTRAS INFECCIONES POR CLAMIDIAS
C. trachomatis es la causa más frecuente de epididimitis
en los varones sexualmente activos y puede ser una importante causa de
pelvipatía inflamatoria en las mujeres. La infección uretral
por C. trachomatis en las mujeres sexualmente activas puede provocar
disuria y piuria, y semeja una cistitis aguda. La proctitis clamidiana
aguda puede aparecer tanto en hom-bres como en mujeres en caso de penetración
anal sin protección. El linfogranuloma venéreo es ocasionado
por cepas específicas de C. trachomatis; esta infección,
que es infrecuente en los Estados Unidos, responde a 3 semanas de tratamiento
con doxiciclina u otra tetraciclina.
Gonorrea
La ceftriaxona (Rocephin) es muy eficaz para las infecciones anogenitales
o faríngeas no complicadas, incluso frente a cepas de Neisseria
gonorrhoeae resistentes a la penicilina y las tetraciclinas, y puede
administrarse en una sola inyección de poco volumen en el deltoides.
Dosis orales únicas de cefixima (Suprax), ciprofloxacino (Cipro)
u ofloxacino también son eficaces (JS Moran, Levine WC. Clin Infect
Dis 1995;20:S47). Muchas otras cefalosporinas y quinolonas pueden ser igualmente
eficaces, pero se han utilizado menos y no ofrecen ventajas claras. Las
cepas de N. Gonorrhoeae resistentes a las quinolonas son frecuentes
en Asia; tales cepas son raras pero su frecuencia está aumentando
en los Estados Unidos (Marbid Mortal Weekly Rep 1994; 43:325; Morbid Moffal
Weekly Rep 1995; 44: 761). La espectinomicina puede utilizarse para tratar
a las mujeres embarazadas alérgicas a los antibióticos B-lactámicos,
pero no es fiable frente a la infección gonocóccica faríngea.
Como la infección por C. trachomatis es frecuente en los
pacientes con gonorrea, todas las pacientes con gonorrea no embarazadas
deben recibir también una dosis única de azitromicina o un
ciclo de 7 días de doxiciclina u otra tetraciclina.
EPIDIDIMITIS
La epididimitis aguda en los varones menores de 35 años suele ser
causada por C. trachomatis o N. gonorrhoae. Cuando se desconoce
el microorganismo causal, la epididimitis debe tratarse con ofloxacino
durante 10 días. Los varones mayores o con instrumentación
de las vías urinarias pueden tener una epididimitis no transmitida
sexualmente debida a bacilos entéricos gramnegativos o Pseudomonas.
Los bacilos gramnegativos también pueden provocar uretritis o epididimitis
en los varones en caso de penetración anal sin "protección".
Puede utilizarse ofloxacino u otras quinolonas hasta disponer de los resultados
de los cultivos de orina.
PELVIPATÍA INFLAMATORIA
La mayor parte de las pelvipatías inflamatorias en las mujeres sexualmente
activas se deben a C. trachomatis o N. gonorrhoeae. También
pueden estar implicadas Mycoplasma hominis y diversas bacterias
facultativas y anaerobias, y pueden encontrarse presentes simultáneamente
varios patógenos. Por lo tanto, los regímenes parenterales
deben incluir una asociación de agentes antimicrobianos activos
frente a todos estos patógenos, como ceoxitina (Mefaxin) o cefotetán
(Cefotan) más doxiclina, o bien clindamicina (Cleacin y otros)
con un aminoglucósido. Los regímenes extrahospitalarios incluyen
ceftriaxona más doxiciclina o bien ofloxacino más metronidazol
(Flagyl y otros) o clindamicina (Morbid Mortal Weekly Rep 1993;
42[RR14]: 75; CK Walker et al. J Infect Dis 1993; 168: 969).
INFECCIONES VAGINALES
El papel de la transmisión sexual es importante en la tricomoniasis,
poco importante en la candidiasis vulvoginal e incierto en la vaginosis
bacteriana. Las cremas de sulfamidas y otros preparados vaginales de "amplio
espectro" no tienen una eficacia fiable en el tratamiento de ninguna infección
vaginal. Las "duchas" tampoco son eficaces en la prevención o el
tratamiento de las infecciones vaginales y pueden ser causa de infecciones
de las vías genitales superiores (D Scholes et al.) Obstet Gynecol
1993;81: 601).
Tricomoniasis
El metronidazol es el tratamiento de elección para la tricomoniasis.
Una dosis oral única suele ser eficaz; los fracasos terapéuticos
pueden tratarse con dosis únicas repetidas o con un ciclo de mayor
duración. Se han notificado cepas de Trichomonas vaginalis
resistentes al metronidazol; no se ha determinado el tratamiento óptimo
para esta infección. El metronidazol suele considerarse contraindicado
durante el primer trimestre del embarazo.
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana se caracteriza por una secreción vaginal
maloliente, un líquido vaginal de pH superior a 4,5, un olor a pescado
cuando se añade KOH al 10 % a la secreción vaginal debido
a la formación de aminas volátiles y a la presencia de células
típicas en la microscopia. La flora normal con lactobacilos predominantes
es sustituida por un sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
hominis, Mobiluncus sp y diversos anaerobios, pero los cultivos de
estos microorganismos no son útiles para establecer o confirmar
el diagnóstico (MR Joesoef, Schmid GP. Clin Infect Dis 1995;20:
S72). El metronidazol vaginal y la clindamicina vaginal son eficaces en
el tratamiento, probablemente inocuos durante el embarazo y mejor tolerados
que 7 días de metronidazol oral. La clindamicina oral también
es eficaz. Dosis orales únicas de metronidazol pueden ser menos
eficaces, pero ofrecen una alternativa para el tratamiento de las pacientes
con mal cumplimiento.
Candidiasis vulvovaginal
Se dispone de muchos remedios para la candidiasis vulvovaginal. Regímenes
de 3 a 7 días de miconazol (Monistat), clotrimazol (Gyne-Latrimin,
Mycelex-G), butaconazol (Femstat), terconazol (Terazol) o tioconazol (Vagistat)
intravaginales son eficaces; regímenes de dosis únicas intravaginales
pueden ser menos eficaces. Una dosis oral única de fluconazol (Di-flucan)
es tan eficaz como 3 días de clotrimazol intravaginal y muchas pacientes
lo encuentran preferible. Las recurrencias son frecuentes con todos los
regímenes. El ketoconazol oral profiláctico, a dosis de 100
mg/día durante un máximo de 6 meses, o el fluconazol oral
1 vez por semana o 1 vez al mes han sido eficaces en algunas pacientes
con infecciones persistentes o frecuentemente recurrentes (SE Reef et al.
Clin Infect Dis 21 1995; 20: S80).
Sífilis
La bencilpenicilina parenteral sigue siendo el medicamento de elección
en el tratamiento de la sifílis en todas las fases (RT Rolfs. Clin
Infect Dis 1995;20:S23). La sífilis primaria, secundaria o latente
con una duración conocida inferior a un año puede tratarse
eficazmente con una inyección intramuscular de bencilpenicilina
benzatina, una formulación de liberación controlada. El tratamiento
óptimo de la sífilis tardía (más de 1 año
de duración) o la neurosífilis no está tan bien establecido.
SÍFILIS EN EL EMBARAZO
La sífilis en mujeres embarazadas debe tratarse con penicilina a
dosis adecuadas a la fase de la enfermedad. El retratamiento en los embarazos
satisfactorios no es necesario en ausencia de indicios clínicos
o serológicos de nueva infección. Cuando las embarazadas
con sífilis son alérgicas a las penicilinas, las autoridades
de los Estados Unidos recomiendan la hospitalización y la desensibilización
(Morbid Mortal Weekly Rep 1993;42 [RR-14]: 44).
SÍFILIS CONGÉNITA
Una prueba serológica de sífilis positiva en un neonato sin
estigmas de sífilis puede deberse a la transferencia pasiva de anticuerpos
maternos o a una infección prenatal. Si no hay antecedentes definitivos
o un tratamiento adecuado de la madre con penicilina durante el embarazo,
los consultores de The Medical Letter recomiendan un tratamiento pronto
de los niños serorreactivos en lugar de esperar 6 meses para ver
si disminuye el título de anticuerpos.
Chancroide
El chancroide, causado por Haemophilus ducreyi, es infrecuente en
la mayor parte de los Estados Unidos pero sigue siendo una causa frecuente
de úlceras genitales en otros países y en algunas zonas de
Estados Unidos (Marbid Mortal, Weekly Rep 1995; 44:567). Una eritromicina
durante 7 días o una dosis única de ceftriaxona o azitromicina
es el tratamiento de elección (JM., Schulte, Schmid GP. Clin Infect
Dis 1995;20:S39). Todos los regímenes, especialmente la ceftriaxona
en unidosis, son menos eficaces en los pacientes con infección por
VIH; son preferibles la azitromicina o un régimen en dosis múltiples
(MW Tyndall et al. Sex Transm Dis 1994;21:231).
Verrugas genitales
Las verrugas genitales son ocasionadas por los papilomavirus humanos, normalmente
los del tipo 6 u 11; los otros tipos (16, 18 y otros) se asocian con displasias
y neoplasias cervicales, anales y pudendas. Con ningún tratamiento
se ha conseguido la erradicación del virus o una modificación
del riesgo de displasia cervical o cáncer, y ningún tratamiento
aislado es siempre eficaz para eliminar las verrugas y pevenir las recurrencias
(KM Stone. Clin Infect Dis 1995;20: S91). La podofilina y la crioterapia
con nitrógeno líquido o una criosonda siguen siendo los tratamientos
que más se utilizan, pero la tasa de respuesta es de solamente del
60 al 70 % y al menos del 20 al 30 % de los pacientes que responden presentarán
recurrencias. El podofilox (Condilax), una solución al 0,5 % de
podofilotoxina purificada, es el único tratamiento autorizado para
uso domiciliario por parte de los pacientes, pero no está claro
que sea más eficaz o mejor tolerado que la podofilina. El ácido
tricloroacético tópico, la electrodesecación y la
electrocauterización son opciones adicionales. La terapia con láser,
la cirugía y el fluorouracilo (Efudex) son eficaces en ocasiones,
.pero pueden provocar efectos adversos graves. El interferón alfa
sistémico (Roferon A, Intron A) se ha utilizado, pero no ha mostrado
ventajas sobre otros tratamientos y no se recomienda. El tratamiento intralesional
con interferón alfa (Alferan) puede ser útil en algunos pacientes
(NL Sukes, Jr. Int J Dermatol 1995;34:297).
Herpes genital
El aciclovir (Zowrax) oral o intravenoso durante 7 a 10 días acorta
la duración del dolor, la diseminación vírica y los
síntomas sistémicos de la infección primaria por virus
del herpes simple. Muchos clínicos consideran una dosis de 400 mg
p.o. 3 veces al día igualmente eficaz y más cómoda
que el régimen recomendado en la ficha técnica del producto
(200 mg 5 veces al día). El aciclovir oral no es muy eficaz en el
tratamiento del herpes genital recurrente, pero puede ser útil en
algunos pacientes si se inicia el tratamiento pronto. El aciclovir tópico
tiene poco o ningún efecto. El tratamiento supresor crónico
con aciclovir oral reduce drásticamente las recurrencias sintomáticas
sin toxicidad acumulativa o el desarrollo de resistencias (KH Fife et al.
J Infect Dis 1994;169:1338).
Tal tratamiento suprime también, pero no elimina totalmente,
la diseminación anogenital asintomática del virus del herpes
simple. Aunque el aciclovir no ha sido autorizado en los Estados Unidos
para el tratamiento de las mujeres embarazadas, su utilización durante
el embarazo no se ha asociado con un aumento del riesgo de anomalías
congénitas y muchos clínicos lo prescriben en el tratamiento
de los primeros episodios graves de herpes genital en mujeres embarazadas
(Morbid Mortal, Weekly Rep 1993; 42:806). El valaciclovir y el famciclovir
orales -ésteres profármacos del aciclovir y el penciclovir,
respectivamente- han sido aprobados para el herpes zoster, pero todavía
no para el herpes genital. Ambos son probablemente eficaces, pero no se
han establecido los regímenes óptimos.
Fuente: Medicamentos y terapéutica. 1996; 15(3):49-55.