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Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(4):385-9

De la Literatura Médica Mundial

Medicamentos para las enfermedades de transmisión sexual

Chlamydia

URETRITIS Y CERVICITIS

Con la disponibilidad de las pruebas diagnósticas para Chlamydia trachomatis que pueden utilizarse en muestras de orina o frotis genitales, el número de infecciones genitales documentadas por Chlamydia debería seguir aumentando (HH Lee et al. Lancet 1995; 345:213). Una dosis única de azitromicina es eficaz en el tratamiento de la uretritis por C. trachomatis. Las cápsulas de azitromicina son caras y deben tomarse con el estómago vacío, pero una nueva formulación en polvo de unidosis cuesta menos y, según el fabricante, puede tomarse con los alimentos. El tratamiento durante 7 días con doxiciclina (Vibramycin y otros) u otra tetraciclina es menos caro pero también menos cómodo. El ofloxacino (Flaxin) durante 7 días es una alternativa cara; otras quinolonas no se recomiendan. La infección cervical por C. trachomatis responde a los mismos fármacos utilizados para tratar la infección uretral (JT Weber y Johnson RE (Clin Infect Dis 1995;20:S66.

La azitromicina y la doxiciclina también pueden ser eficaces en el tratamiento de la uretritis no gonocóccica no debida a C.trachomatis (WE Stamm et al., JAMA 1995;274:545). La uretritis que no se resuelve con una tetraciclina, que en circunstancia es ocasionada por Ureaplasma urealyticum resistente a la tetraciclina, puede responder a la azitromicina, una eritromicina, el ofloxacino (TA Tartaglione y Hooton TM. Pharmacotherapy 1993; 13: 189). Algunos pacientes con uretritis no gonocóccica que no respondían a la azitromicina o la doxiciclina tenían una tricomoniasis (GP Schmid , Fontanarosa PB. JAMA 1995;274: 579).

EN EL EMBARAZO

La doxiciclina, otras tetraciclinas y el ofloxacino están contraindicados durante el embarazo. Una eritromicina, para las pacientes que toleren sus efectos gastrointestinales, suele ser eficaz frente a C. trachomatis, pero el estolato de eritromicina también está contraindicado durante el embarazo. La amoxicilina parece ser inocua y una alternativa generalmente eficaz (AH Magat et al. Obstet Gynecol 1993;81: 745; M Alary et al. Lancet 1994; 344:1461). No se ha establecido la inocuidad de la azitromicina durante el embarazo.

ENFERMEDADES INFANTILES

Más de la mitad de los hijos de madres infectadas por C. trachomatis presentan también la infección; estos niños corren el riesgo de contraer conjuntivitis y neumonía. La tetraciclina tópica, la eritromicina y el nitrato de plata no son fiables en la prevención de las infecciones oculares por clamidias en los neonatos. Para el tratamiento de los neonatos con conjuntivitis o neumonía por C. trachomatis los consultores de The Medical Letter recomiendan la eritromicina sistémica durante 14 días (MR. Hammerschlag. J Pediatr 1989; 114:727).

OTRAS INFECCIONES POR CLAMIDIAS

C. trachomatis es la causa más frecuente de epididimitis en los varones sexualmente activos y puede ser una importante causa de pelvipatía inflamatoria en las mujeres. La infección uretral por C. trachomatis en las mujeres sexualmente activas puede provocar disuria y piuria, y semeja una cistitis aguda. La proctitis clamidiana aguda puede aparecer tanto en hom-bres como en mujeres en caso de penetración anal sin protección. El linfogranuloma venéreo es ocasionado por cepas específicas de C. trachomatis; esta infección, que es infrecuente en los Estados Unidos, responde a 3 semanas de tratamiento con doxiciclina u otra tetraciclina.

Gonorrea

La ceftriaxona (Rocephin) es muy eficaz para las infecciones anogenitales o faríngeas no complicadas, incluso frente a cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y las tetraciclinas, y puede administrarse en una sola inyección de poco volumen en el deltoides. Dosis orales únicas de cefixima (Suprax), ciprofloxacino (Cipro) u ofloxacino también son eficaces (JS Moran, Levine WC. Clin Infect Dis 1995;20:S47). Muchas otras cefalosporinas y quinolonas pueden ser igualmente eficaces, pero se han utilizado menos y no ofrecen ventajas claras. Las cepas de N. Gonorrhoeae resistentes a las quinolonas son frecuentes en Asia; tales cepas son raras pero su frecuencia está aumentando en los Estados Unidos (Marbid Mortal Weekly Rep 1994; 43:325; Morbid Moffal Weekly Rep 1995; 44: 761). La espectinomicina puede utilizarse para tratar a las mujeres embarazadas alérgicas a los antibióticos B-lactámicos, pero no es fiable frente a la infección gonocóccica faríngea. Como la infección por C. trachomatis es frecuente en los pacientes con gonorrea, todas las pacientes con gonorrea no embarazadas deben recibir también una dosis única de azitromicina o un ciclo de 7 días de doxiciclina u otra tetraciclina.

EPIDIDIMITIS

La epididimitis aguda en los varones menores de 35 años suele ser causada por C. trachomatis o N. gonorrhoae. Cuando se desconoce el microorganismo causal, la epididimitis debe tratarse con ofloxacino durante 10 días. Los varones mayores o con instrumentación de las vías urinarias pueden tener una epididimitis no transmitida sexualmente debida a bacilos entéricos gramnegativos o Pseudomonas. Los bacilos gramnegativos también pueden provocar uretritis o epididimitis en los varones en caso de penetración anal sin "protección". Puede utilizarse ofloxacino u otras quinolonas hasta disponer de los resultados de los cultivos de orina.

PELVIPATÍA INFLAMATORIA

La mayor parte de las pelvipatías inflamatorias en las mujeres sexualmente activas se deben a C. trachomatis o N. gonorrhoeae. También pueden estar implicadas Mycoplasma hominis y diversas bacterias facultativas y anaerobias, y pueden encontrarse presentes simultáneamente varios patógenos. Por lo tanto, los regímenes parenterales deben incluir una asociación de agentes antimicrobianos activos frente a todos estos patógenos, como ceoxitina (Mefaxin) o cefotetán (Cefotan) más doxiclina, o bien clindamicina (Cleacin y otros) con un aminoglucósido. Los regímenes extrahospitalarios incluyen ceftriaxona más doxiciclina o bien ofloxacino más metronidazol (Flagyl y otros) o clindamicina (Morbid Mortal Weekly Rep 1993; 42[RR14]: 75; CK Walker et al. J Infect Dis 1993; 168: 969).

INFECCIONES VAGINALES

El papel de la transmisión sexual es importante en la tricomoniasis, poco importante en la candidiasis vulvoginal e incierto en la vaginosis bacteriana. Las cremas de sulfamidas y otros preparados vaginales de "amplio espectro" no tienen una eficacia fiable en el tratamiento de ninguna infección vaginal. Las "duchas" tampoco son eficaces en la prevención o el tratamiento de las infecciones vaginales y pueden ser causa de infecciones de las vías genitales superiores (D Scholes et al.) Obstet Gynecol 1993;81: 601).

Tricomoniasis

El metronidazol es el tratamiento de elección para la tricomoniasis. Una dosis oral única suele ser eficaz; los fracasos terapéuticos pueden tratarse con dosis únicas repetidas o con un ciclo de mayor duración. Se han notificado cepas de Trichomonas vaginalis resistentes al metronidazol; no se ha determinado el tratamiento óptimo para esta infección. El metronidazol suele considerarse contraindicado durante el primer trimestre del embarazo.

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana se caracteriza por una secreción vaginal maloliente, un líquido vaginal de pH superior a 4,5, un olor a pescado cuando se añade KOH al 10 % a la secreción vaginal debido a la formación de aminas volátiles y a la presencia de células típicas en la microscopia. La flora normal con lactobacilos predominantes es sustituida por un sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus sp y diversos anaerobios, pero los cultivos de estos microorganismos no son útiles para establecer o confirmar el diagnóstico (MR Joesoef, Schmid GP. Clin Infect Dis 1995;20: S72). El metronidazol vaginal y la clindamicina vaginal son eficaces en el tratamiento, probablemente inocuos durante el embarazo y mejor tolerados que 7 días de metronidazol oral. La clindamicina oral también es eficaz. Dosis orales únicas de metronidazol pueden ser menos eficaces, pero ofrecen una alternativa para el tratamiento de las pacientes con mal cumplimiento.

Candidiasis vulvovaginal

Se dispone de muchos remedios para la candidiasis vulvovaginal. Regímenes de 3 a 7 días de miconazol (Monistat), clotrimazol (Gyne-Latrimin, Mycelex-G), butaconazol (Femstat), terconazol (Terazol) o tioconazol (Vagistat) intravaginales son eficaces; regímenes de dosis únicas intravaginales pueden ser menos eficaces. Una dosis oral única de fluconazol (Di-flucan) es tan eficaz como 3 días de clotrimazol intravaginal y muchas pacientes lo encuentran preferible. Las recurrencias son frecuentes con todos los regímenes. El ketoconazol oral profiláctico, a dosis de 100 mg/día durante un máximo de 6 meses, o el fluconazol oral 1 vez por semana o 1 vez al mes han sido eficaces en algunas pacientes con infecciones persistentes o frecuentemente recurrentes (SE Reef et al. Clin Infect Dis 21 1995; 20: S80).

Sífilis

La bencilpenicilina parenteral sigue siendo el medicamento de elección en el tratamiento de la sifílis en todas las fases (RT Rolfs. Clin Infect Dis 1995;20:S23). La sífilis primaria, secundaria o latente con una duración conocida inferior a un año puede tratarse eficazmente con una inyección intramuscular de bencilpenicilina benzatina, una formulación de liberación controlada. El tratamiento óptimo de la sífilis tardía (más de 1 año de duración) o la neurosífilis no está tan bien establecido.

SÍFILIS EN EL EMBARAZO

La sífilis en mujeres embarazadas debe tratarse con penicilina a dosis adecuadas a la fase de la enfermedad. El retratamiento en los embarazos satisfactorios no es necesario en ausencia de indicios clínicos o serológicos de nueva infección. Cuando las embarazadas con sífilis son alérgicas a las penicilinas, las autoridades de los Estados Unidos recomiendan la hospitalización y la desensibilización (Morbid Mortal Weekly Rep 1993;42 [RR-14]: 44).

SÍFILIS CONGÉNITA

Una prueba serológica de sífilis positiva en un neonato sin estigmas de sífilis puede deberse a la transferencia pasiva de anticuerpos maternos o a una infección prenatal. Si no hay antecedentes definitivos o un tratamiento adecuado de la madre con penicilina durante el embarazo, los consultores de The Medical Letter recomiendan un tratamiento pronto de los niños serorreactivos en lugar de esperar 6 meses para ver si disminuye el título de anticuerpos.

Chancroide

El chancroide, causado por Haemophilus ducreyi, es infrecuente en la mayor parte de los Estados Unidos pero sigue siendo una causa frecuente de úlceras genitales en otros países y en algunas zonas de Estados Unidos (Marbid Mortal, Weekly Rep 1995; 44:567). Una eritromicina durante 7 días o una dosis única de ceftriaxona o azitromicina es el tratamiento de elección (JM., Schulte, Schmid GP. Clin Infect Dis 1995;20:S39). Todos los regímenes, especialmente la ceftriaxona en unidosis, son menos eficaces en los pacientes con infección por VIH; son preferibles la azitromicina o un régimen en dosis múltiples (MW Tyndall et al. Sex Transm Dis 1994;21:231).

Verrugas genitales

Las verrugas genitales son ocasionadas por los papilomavirus humanos, normalmente los del tipo 6 u 11; los otros tipos (16, 18 y otros) se asocian con displasias y neoplasias cervicales, anales y pudendas. Con ningún tratamiento se ha conseguido la erradicación del virus o una modificación del riesgo de displasia cervical o cáncer, y ningún tratamiento aislado es siempre eficaz para eliminar las verrugas y pevenir las recurrencias (KM Stone. Clin Infect Dis 1995;20: S91). La podofilina y la crioterapia con nitrógeno líquido o una criosonda siguen siendo los tratamientos que más se utilizan, pero la tasa de respuesta es de solamente del 60 al 70 % y al menos del 20 al 30 % de los pacientes que responden presentarán recurrencias. El podofilox (Condilax), una solución al 0,5 % de podofilotoxina purificada, es el único tratamiento autorizado para uso domiciliario por parte de los pacientes, pero no está claro que sea más eficaz o mejor tolerado que la podofilina. El ácido tricloroacético tópico, la electrodesecación y la electrocauterización son opciones adicionales. La terapia con láser, la cirugía y el fluorouracilo (Efudex) son eficaces en ocasiones, .pero pueden provocar efectos adversos graves. El interferón alfa sistémico (Roferon A, Intron A) se ha utilizado, pero no ha mostrado ventajas sobre otros tratamientos y no se recomienda. El tratamiento intralesional con interferón alfa (Alferan) puede ser útil en algunos pacientes (NL Sukes, Jr. Int J Dermatol 1995;34:297).

Herpes genital

El aciclovir (Zowrax) oral o intravenoso durante 7 a 10 días acorta la duración del dolor, la diseminación vírica y los síntomas sistémicos de la infección primaria por virus del herpes simple. Muchos clínicos consideran una dosis de 400 mg p.o. 3 veces al día igualmente eficaz y más cómoda que el régimen recomendado en la ficha técnica del producto (200 mg 5 veces al día). El aciclovir oral no es muy eficaz en el tratamiento del herpes genital recurrente, pero puede ser útil en algunos pacientes si se inicia el tratamiento pronto. El aciclovir tópico tiene poco o ningún efecto. El tratamiento supresor crónico con aciclovir oral reduce drásticamente las recurrencias sintomáticas sin toxicidad acumulativa o el desarrollo de resistencias (KH Fife et al. J Infect Dis 1994;169:1338).

Tal tratamiento suprime también, pero no elimina totalmente, la diseminación anogenital asintomática del virus del herpes simple. Aunque el aciclovir no ha sido autorizado en los Estados Unidos para el tratamiento de las mujeres embarazadas, su utilización durante el embarazo no se ha asociado con un aumento del riesgo de anomalías congénitas y muchos clínicos lo prescriben en el tratamiento de los primeros episodios graves de herpes genital en mujeres embarazadas (Morbid Mortal, Weekly Rep 1993; 42:806). El valaciclovir y el famciclovir orales -ésteres profármacos del aciclovir y el penciclovir, respectivamente- han sido aprobados para el herpes zoster, pero todavía no para el herpes genital. Ambos son probablemente eficaces, pero no se han establecido los regímenes óptimos.

Fuente: Medicamentos y terapéutica. 1996; 15(3):49-55.

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