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Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(1)

Errores más frecuentes en la atención al paciente intoxicado

Dr. Jesús Martínez Cabrera,1 Dra. Esther Acosta Moya,2 Dra. Olga Pomier Suárez1 y Dra. Norma Martínez Cabrera3
  1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Centro Nacional de Toxicología. Ciudad de La Habana.
  2. Especialista de I Grado en Pediatría. Centro Nacional de Toxicología. Ciudad de La Habana.
  3. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Centro Nacional de Toxicología. Ciudad de La Habana.

Resumen

La creación de los policlínicos de urgencia constituye un reto para los médicos de la atención primaria de salud debido a su deficiente preparación en toxicología. El artículo tiene el próposito de mejorar la atención al intoxicado a partir del análisis de los errores más frecuentes que se comenten en la atención de estos pacientes. Se discuten los principales errores en el diagnóstico clínico y en las indicaciones de los estudios toxicológicos. Se enumeran las contraindicaciones, efectos adversos y complicaciones de la emesis y el lavado gástrico; se enfatiza en lo inapropiado del uso de las soluciones parenterales y los diuréticos, así como se resume un listado de los principales antídotos que se usan en las urgencias toxicológicas.

Descriptores DeCS: ENVENENAMIENTO/diagnóstico; ENVENENAMIENTO/terapia; SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA; MEDICOS DE FAMILIA; POLICLNICA; COMPETENCIA CLINICA.

Las intoxicaciones agudas son causas frecuentes de consulta en los centros de urgencia del Sistema Nacional de Salud. Con la creación y ampliación de los servicios de urgencia a nivel comunitario aumenta la posibilidad de que los graduados de Medicina General Integral (MGI) se enfrenten a este tipo de pacientes.

El sistema integrado de urgencia prevé que a los policlínicos principales de urgencia (PPU) acuda el grueso de los pacientes con una intoxicación aguda, las que constituyen, en algunos casos, verdaderas emergencias médicas, en otros urgencias con requerimiento hospitalario y urgencias banales. La pericia diagnóstica y terapéutica del MGI estará en juego en todo momento.

Durante más de 10 años de trabajo en centros de urgencia, hemos visto cometer muchos errores en la atención a pacientes intoxicados (de algunos fuimos los protagonistas); que si bien habitualmente no ponen en peligro la vida del paciente, sí provocan serias complicaciones y un mal uso de los recursos hospitalarios.

Los errores en la atención al paciente intoxicado -a nuestro juicio- se producen por una deficiente formación de pregrado y posgrado en toxicología.

El plan de estudio de posgrado incluye temas toxicológicos aislados con un enfoque biologista que muchas veces se limita a dictar pautas de tratamiento ante cada intoxicación específica. El personal docente, salvo algunas excepciones, se encuentra insuficientemente preparado y actualizado en temas de toxicología y no cuenta con una literatura adecuada en la que apoyar su labor.1

Con fines prácticos y didácticos, los errores en la atención del paciente intoxicado se pueden dividir en errores diagnósticos y errores terapéuticos.

ERRORES DIAGNÓSTICOS

1. Diagnosticar una intoxicación cuando se está en presencia de otra enfermedad.
Entre la población y en muchos facultativos se encuentra extendido el uso del término "intoxicación" para denominar cualquier manifestación cutánea de aparición más o menos súbita y generalizada (fundamentalmente si son habones o eritema).

Debe entenderse por intoxicación cuando un agente químico externo produce alteración morbosa en el hombre; es decir, se pudiera hablar de intoxicación cuando existe una relación causa-efecto entre un agente externo y las manifestaciones dermatológicas.

Con menor frecuencia se confunden las manifestaciones de alteración de la conciencia de las intoxicaciones agudas y las de enfermedades cerebrovasculares o de otra causa. El detallado interrogatorio a los familiares, precisando los antecedentes, la forma de aparición, y la evolución de las manifestaciones, así como un minucioso examen físico neurológico, permiten hacer un diagnóstico certero.

Últimamente se ha puesto en duda la eficacia del "cóctel para el coma" (naloxona, tiamina, dextrosa hipertónica) preconizado en la atención inmediata de todo paciente con disminución del nivel de conciencia.2

En ocasiones resulta difícil el diagnóstico diferencial ante una convulsión aguda, en un paciente sin antecedentes de epilepsia, sobre todo si es menor de 6 años y se encuentra afebril. En estas circunstancias debe tenerse en cuenta que muchos fármacos (agentes simpaticomiméticos, teofilina, antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos) y otros productos químicos (plaguicidas, fluoruros, fenoles, metanol, monóxido de carbono, cianuro, metales pesados, etc.) pueden provocar convulsión aguda en el niño. En nuestro medio la causa más frecuente de convulsión aguda aislada de causa tóxica es la intoxicación por plaguicidas organoclorados, en especial el lindano.

2. Considerar la gravedad de las intoxicaciones sólo en dependencia de la severidad de la alteración de conciencia. Si bien es cierto que para muchos psicofármacos la severidad del cuadro clínico depende de la profundidad de la toma de conciencia, para otros no sucede así. Por ejemplo, puede sobrevenir paro respiratorio en pacientes sin un estado de coma profundo en la intoxicación por opiáceos, o trastornos del ritmo cardíaco en pacientes con sobredosis de antidepresivos tricíclicos con apenas estupor superficial. Hemos visto egresar a pacientes con ingestiones de 1g de fluoruro de sodio (dosis letal de 15 a 20 mg/kg)3 por el hecho de no tener alteración de la conciencia. 3. Desestimar la aparición de manifestaciones subagudas y crónicas después del período agudo del envenenamiento. Muchas intoxicaciones se caracterizan por provocar manifestaciones a nivel de la puerta de entrada (digestiva, respiratoria, cutánea) y después de un período asintomático u oligosintomático producir daño a distintos niveles. la hepatotoxicidad de la intoxicación por paracetamol, tetracloruro de carbono, fósforo, halotano, y paraquat ocurre entre 48 y 72 horas después de la exposición aguda. El daño renal provocado por el etilenglicol, el mercurio inorgánico, los analgésicos antiinflamatorios y aminoglucósidos suelen aparecer igualmente pasados días de la exposición. 4. Considerar el análisis toxicológico un examen de "rutina". Para optimizar la utilidad de un laboratorio toxicológico es necesario comprender qué puede y qué no se puede hacer, y cómo el resultado de éste afectará la conducta hacia el paciente.

Un screening toxicológico es de escaso valor en la atención del paciente, pues sin orientación clínica resulta casi imposible llegar a un resultado válido, debido a la gran cantidad de sustancias a que el paciente pudo exponerse. Por otra parte, medicamentos administrados en dosis terapéuticas pueden detectarse aún cuando ellos no son los responsables de los síntomas.

5. Estimar que las determinaciones sanguíneas son insustituibles para el diagnóstico de una intoxicación. A menudo llegan al laboratorio del Centro Nacional de Toxicología (CENATOX) muestras de sangre total acompañadas de las solicitudes de dosificar sustancias tan diversas como diuréticos, plaguicidas, drogas de abuso, hidrocarburos, etcétera.

La determinación cuantitativa en sangre sólo es de utilidad si existe una buena correlación entre los niveles séricos y el efecto clínico del tóxico y si la determinación cuantitativa es necesaria para decidir la conducta ante el paciente, como en el uso de depuración extrarrenal o de antidototerapia.4

Errores Terapéuticos

Los errores terapéuticos se observan con más frecuencia y son, sin duda, más importantes.

1. No priorizar las medidas de soporte de las funciones vitales.

Ocurre, en ocasiones, que ante un paciente intoxicado se procede de inmediato a realizar el lavado gástrico o administrarle un diurético, sin al menos tomar los signos vitales. La evaluación de la permeabilidad de las vías aéreas, de la adecuada ventilación y circulación y del nivel de conciencia, constituyen los primeros pasos en la atención del paciente intoxicado. Si el paciente acude con toma del sensorio debe administrarse: naloxona 0,2 a 0,4 mg, dextrosa hipertónica 50 mg, y vitamina B1 75 mg, por vía endovenosa. De no lograrse respuesta se procederá a un detallado interrogatorio al compañante y al examen minucioso del paciente que incluya sus ropas, documentos, el cabello, etcétera.

De acuerdo con estos resultados resultará relativamente fácil indicar los exámenes complementarios para una evaluación integral del paciente y los exámenes específicos para el diagnóstico toxicológico. La atención no resultaría del todo completa si no se consulta un servicio de información toxicóloga.4,5

2. Provocar la emesis o realizar el lavado gástrico en situaciones en las que está formalmente contraindicado.
    La inducción de la emesis con jarabe de ipecacuana no se encuentra extendida como práctica habitual en nuestros servicios de urgencia. Muchas veces la emesis se induce por medios mecánicos o cuando se usa la ipecacuana se hace de forma inadecuada. Las principales contraindicaciones de la inducción de la emesis son:
    1. Disminución del nivel de conciencia o posibilidades de alteración de ésta en los próximos 20 minutos.
    2. Ingestión de corrosivos.
    3. Convulsiones o su probable aparición en los próximos 20 minutos.
    4. Ingestión de aceites volátiles o derivados del petróleo.
    5. Menores de 6 meses de edad.
    6. Malformaciones esofágicas.
    El lavado gástrico es más invasivo que la emesis, sus efectos adversos y complicaciones pueden ser graves, si la técnica no se realiza de forma cuidadosa. Puede ser más efectivo que la emesis, sobre todo para sustancias líquidas recientemente ingeridas. Práctica habitual en nuestros centros de urgencia es el lavado gástrico "de castigo" pues se considera que éste implica una experiencia negativa para los pacientes con intentos suicidas, pues el facultativo erróneamente piensa que contribuye a evitar la repetición de aquellas tentativas que por sus características parecen intentos de llamar la atención. Las contraindicaciones de la emesis son:
    1. Perforación del esófago o el estómago.
    2. Sangramiento nasal debido a un trauma en ese nivel durante el paso de la sonda.
    3. Intubación traqueal inadvertida.
    4. Vómito y aspiración pulmonar en pacientes con alteración de la conciencia y sin protección de las vías aéreas.
3. Realizar el lavado gástrico con materiales y técnica inadecuada.
Aún cuando el lavado gástrico está bien indicado, comúnmente se realiza de forma incorrecta, utilizando una sonda de Levine con el paciente sentado o en decúbito supino.

El lavado gástrico debe realizarse con el paciente en decúbito lateral izquierdo, pues de esa forma la curvatura mayor queda en declive y actúa como un reservorio del contenido gástrico y el esfínter pilórico queda en una zona más elevada con lo que se evita el paso del tóxico al duodeno, con el mismo propósito se eleva unos 20 E el extremo distal de la camilla. En esa posición se introduce la sonda esofágica de Faucher, nunca menor de 7 mm de diámetro, con el propósito de extraer restos sólidos, se debe comprobar su correcta colocación en el estómago. Posteriormente se aspira el contenido gástrico (puede conservarse para realizar estudios toxicológicos), y se procede a practicar lavados sucesivos del estómago, utilizando entre 250 a 350 mL de agua (en el adulto), los cuales se aspiran, y se repite esta maniobra hasta que el agua salga clara, no se debe sobrepasar los 5 mL/kg de peso en cada enjuague, pues puede vencerse la resistencia del esfínter pilórico y pasar el contenido gástrico al duodeno.

En los niños debe usarse solución salina al 0,9 % en lugar de agua, para evitar trastornos electrolíticos.

Después de terminado el lavado gástrico debe dejarse un absorbente (carbón activado) para que éste se una al tóxico que quede a nivel gastrointestinal y forme un complejo tóxico- -absorbente eliminable por las heces fecales. Varios autores señalan incluso, que la administración de carbón activado es más efectiva que la inducción de la emesis o la realización del lavado gástrico.6,7 El carbón activado debe administrarse a razón de 1 g/kg de peso como dosis inicial y repetirse cada 2 a 4 horas entre 0,2 a 0,3 g/kg de peso. Una vez administrado debe suministrarse un catártico (sulfato de sodio o magnesio, manitol 20 % o sorbitol) con el fin de acelerar el tránsito intestinal y facilitar la expulsión del complejo tóxico-carbón activado.

4. Uso indiscriminado del "esquema de Snaider".
Es el error más frecuente que se comete en la atención del paciente intoxicado, pues para muchos facultativos el tratamiento de este tipo de pacientes se resume en administrar furosemida y soluciones parenterales.
En realidad la depuración renal pretende forzar la extracción del tóxico con aumento del filtrado glomerular de éste (de 5 a 10 mL/min.), lo cual se consigue con el aumento de la volemia y la disminución de la reabsorción tubular al manipular el pH a dicho nivel, acidificándolo o alcalinizándolo según la constante de disociación del tóxico (pK), con el fin de aumentar su ionización y disminuir su reabsorción.

Para que el tóxico pueda ser eliminado por vía renal, ha de ser filtrable a través del glomérulo, lo cual requiere que el producto sea de bajo peso molecular, circule poco unido a proteínas plasmáticas (menos del 50 %), sea hidrosoluble y tenga un volumen de distribución pequeño (1 L/kg).

Pocas son las sustancias tóxicas que pueden aumentar su excreción por este mecanismo (tabla 1).
Tabla 1. Sustancias tóxicas en las que está indicada la depuración renal
Diuresis forzada
Neutra Alcalina Ácida
Meprobamato Fenobarbital Quinidina
Talio Salicilatos Fenciclidina
Litio Herbicidas derivados del 2,4 D Anfetaminas
Beclofen Estricnina  
De preferencia se emplean diuréticos osmóticos (manitol al 20 %) a la furosemida, pues esta última puede provocar trastornos hidroelectrolíticos (hipopotasemia) que complica la evolución del paciente intoxicado.
La diuresis forzada debe realizarse utilizando solución salina fisiológica: de 500 a 1 000 mL por vía endovenosa a pasar en una hora y continuar con 15 mL/kg a pasar en 3 a 4 horas, no debe sobrepasarse los 8 litros de solución para 24 horas. En el niño se calcula a razón de 3 000 mL/m2 de superficie corporal para 24 horas. Se debe agregar la cantidad de potasio necesaria a las soluciones parenterales de acuerdo con el resultado del ionograma.

En caso de ser necesaria una diuresis alcalina, se añadirá a las soluciones parenterales el bicarbonato de sodio a razón de 1 a 2 mEq/kg de peso, de no lograrse la alcalinidad de la orina (pH entre 7,5 y 8,5), administrar bolos endovenosos de bicarbonato de sodio en dosis de 0,5 mEq/kg de peso.

A los pocos pacientes que requieran de diuresis forzada ácida se les debe administrar 100 mL de una solución 1/6 molar de cloruro de amonio endovenoso en 30 minutos (se logra disolviendo un ámpula en 250 mL de dextrosa al 5 %), lo cual puede repetirse hasta lograr un pH urinario entre 5 y 6,5, o administrar vitamina C en dosis de 50 mg/kg/día dividido en 4 subdosis por vía endovenosa.

5. Uso irracional de los métodos de depuración extracorpórea.
    Con cierta frecuencia se hace un uso irracional de estos métodos, ya sea por defecto (no se utilizan cuando está indicado) o por exceso (se realizan sin indicación precisa).

    Existen 2 tipos de criterios, generalmente aceptados para la indicación de una técnica de depuración extracorpórea.8 El primero es clínico y hace referencia al estado del paciente intoxicado, y el segundo se refiere a algunas características intrínsecas del tóxico.

    En relación a los criterios clínicos, cualquiera de las siguientes situaciones, puede sugerir la indicación de alguna de estas técnicas.

    1. Intoxicación severa con persistencia o empeoramiento de la situación clínica, aún a pesar de las medidas de soporte general ya iniciadas.
    2. Antecedentes que aumenten el riesgo de complicaciones (edad avanzada y enfermedad cardiorespiratoria grave).
    3. Presencia actual o como antecedente de insuficiencia del órgano de excreción del tóxico (insuficiencia hepática e insuficiencia renal).
    Con relación al tóxico deben coexistir las siguientes circunstancias.
    1. El tóxico y/o sus metabolitos activos deben tener pequeño tamaño molecular, baja unión a las proteínas plasmáticas (menos del 50 %), y bajo volumen de distribución que permita su excreción. Con la hemoperfusión pueden extraerse tóxicos que no reúnan todas estas características.9
    2. Dosis absorbida o niveles sanguíneos potencialmente letales.
    3. El efecto del tóxico debe ser relativamente tardío y reversible.
    4. No exista un antídoto seguro y eficaz.
    Tomando como base estos criterios, en la tabla 2 se muestran los tóxicos potencialmente tributarios de las técnicas de depuración extrarrenal.
Tabla 2. Sustancias tóxicas en las que están indicados los métodos de depuración estrarrenal
Tóxico Concentración plástica HD HP PLF
Fenobarbital >100 mg/% +++ ++++ -
Metanol >50 mg/% ++++ - -
Etilenglicol >50 mg/% ++++ - -
Salicilatos >80 mg/% ++++ +++ ++
Teofilina >80 mg/% +++ ++++ ?
Talio >0,5 mg/L +++ ++ ++
Paraquat absoluta Indicación + ++ ?
Meprobamato >100 mg/% ++ ++++ -
Leyenda: (HD) hemodiálisis, (HP) hemoperfusión, (PLF) plasmaféresis.
++++ muy efectivo
+++ efectivo
++ efectivo de escasa utilidad clínica
+ poco efectivo
- efectividad nula
? efectividad cuestionable
6. Creencia de que todos los tóxicos cuentan con antídotos.
Contrariamente a lo que se piensa, para muy pocas sustancias tóxicas se dispone de antídotos específicos.10,11 Aún cuando se disponga del antídoto, no deben usarse indiscriminadamente, su empleo debe depender de una evaluación del estado clínico del paciente, de exámenes de laboratorio adecuados y de la acción cinética esperada del tóxico.

La tabla 3 resume los antídotos de uso más frecuente en las intoxicaciones agudas.

Tabla 3. Principales antídotos en el tratamiento de las intoxicaciones agudas
Antídoto Indicación Dosis
Acetil cisteina Intoxicación por paracetamol Vía Oral: dosis inicial 140 mg/kg, dosis de mantenimiento c/4 horas hasta 17 dosis 70 mg/kg
Atropina Síndrome colinérgico. Intoxicación por SOF y carbamatos Vía endovenosa: 0,01- 0,05 mg/kg dosis, hasta la atropinización. Mantener la atropinización durante 2 a 3 días
Azul de Metileno Intoxicación por sustancias formadoras de metahemoglobina (> de 20 %) Vía endovenosa: 1-2 mg/kg en D5 % lentamente, se puede repetir a las 2 horas
Dimercaprol(BAL) Intoxicación por arsénico, plomo y cobre Vía intramuscular: 2-5 mg/kg c/4 horas por 2 días. Continuar c/12 horas durante 7 a 10 días
EDTA cálcico Intoxicación por plomo, zinc y cromo Vía endovenosa: 25-50 mg/kg/día a durar 6 horas divididas en 2 dosis días
Etanol Intoxicación por metanol y etilenglicol Vía oral: 1-2 mL/kg/dosis, al 50 % o menos c/4 horas por vía endovenosa 15-25 mL/kg/día al 10 %, 2-5 mL/Kg/h de hemodiálisis. Mantener niveles de etanol en 100 mg/dL
Flumazenil Intoxicación por benzodiacepinas  Vía endovenosa 0,2 mg c/2 min, no pasar de 2 mg dosis de mantenimiento de 0,2 a 0,4 mg/horas
Naloxona Intoxicación por opiáceos Niños: 0,03-0,1 mg/kg. 

Adultos: 0,4 - 0,8 mg en bolos endovenosos, hasta revertir efectos

Vitamina K1 Intoxicación por anticoagulantes 2 a 10 mg por vía endovenosa o intramuscular c/6 a 8 horas según el tiempo de protrombina
7. Considerar a todos los productos agroquímicos como inhibidores de la acetilcolinesterasa (ACE).
Al CENATOX llegan con asiduidad pacientes remitidos de otros centros asistenciales, que horas antes estuvieron en contacto con un plaguicida, a los cuales se les administró atropina. Los facultativos de la atención primaria, ante una exposición reciente a plaguicida, imponen este tratamiento pero desconocen que muchos plaguicidas no actúan como inhibidores de la ACE y por lo tanto no lo requieren. Aun ante la certeza de exposición a una sustancia organofosforada (SOF) o carbamato no está justificado el uso de atropina, a menos que aparezcan síntomas colinérgicos (sudoración, miosis y bradicardia). En la tabla 4 se expone la clasificación de los plaguicidas de acuerdo con su grupo químico, a su uso y el tratamiento recomendado.
Tabla 4. Clasificación de los plaguicidas según su estructura química y el organismo que se desea controlar
Compuesto Usos Tratamiento
Anticoagulantes
(derivados warfarínicos e indandiónicos)
Rodenticidas Vitamina K1
Bipiridilos
(Paraquat)
Herbicidas Hemoperfusión
Carbamatos Insecticidas Atropina
Acaricidas  
Derivados del ácido fenoxiacético Herbicidas  Diuresis forzada alcalina
Derivados nitrofenólicos Insecticidas acaricidas, herbicidas, fungicidas Sintomático
Organoclorados Insecticidas Sintomático
Organofosforados Insecticidas Acaricidas Atropina y reactivadores de la ACE
Piretroides Insecticidas Sintomático
Sales de cobre Fungicidas Penicilamina
8. Desconocer las funciones y la importancia del servicio de información toxicológica de urgencia del CENATOX.
Desde la fundación del CENATOX en 1986 está a disposición de todo el Sistema Nacional de Salud y la población en general un servicio que brinda información y asesoría sobre diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones agudas, empleo de antídotos, manejo de situaciones de desastre químico, entre otros. Cuenta además con servicio de laboratorio toxicológico de urgencia y sala de hospitalización para pacientes intoxicados. A pesar de la divulgación que se ha hecho de éste, su utilización por parte de los centros de urgencia (en especial los de la atención primaria) es escasa y poco productiva.

Se encuentra plenamente demostrado12,13 el impacto favorable sobre los servicios de salud de los centros de control de intoxicaciones y la notable disminución en recursos hospitalarios que reporta su adecuada explotación.

Los teléfonos (07) 201230 y (07) 208751 se mantienen a disposición de los facultativos las 24 horas durante todo el año.

La enseñanza por medio del análisis de los errores no pretende erigirnos como "dueños de la verdad", ni ajenos a muchos de ellos, si los hemos utilizado ha sido por su doble ventaja: aprendizaje a partir del análisis del lector y fácil retención en la memoria.

Summary

The creation of the main urgency polyclinics is a challenge for physicians at the primary health care level due to their deficient training in toxicology. This paper is aimed at improving the attention given to the poisoned patient, starting from the analysis of the most frequent mistakes made when they are seen by the physician. The main mistakes made in the clinical diagnosis and in the indications of the toxicological studies are discussed. The contraindications, secondary effects and complications of vomit and gastric lavage are mentioned. Emphasis is made on the inappropiated use of parenteral solutions and diuretics. It is presented a list of the main antidotes that be used in toxicological urgencies.

Subject headings: POISONING/diagnosis; POISONING/therapy; EMERGENCY MEDICAL SERVICES; PHYSICIANS; FAMILY; POLYCLINIC; CLINICAL COMPETENCE.

Referencias Bibliográficas

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Recibido: 30 de junio de 1997. Aprobado: 15 de septiembre de 1997.
Dr. Jesús Martínez Cabrera. Centro Nacional de Toxicología. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Ave. 31 y 114, apartado 14020, Marianao 15, Ciudad de La Habana, Cuba.
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