Se realizó un análisis sobre los aspectos fundamentales que debe
incluir la prevención de la conducta suicida con el objetivo de perfeccionar
la calidad de la estrategia de enfrentamiento a este problema de salud. Se analizaron
los principales mitos sobre el suicidio y cómo modificarlos o eliminarlos,
se valoró cómo utilizar las instituciones educativas en la prevención
de este comportamiento, y se identifican las principales señales de peligro
suicida en la conducta de las personas, enseñándole a los agentes
sanitarios y voluntarios qué hacer. Se ofrecen instrumentos psicológicos
útiles en el diagnóstico e intervención ante este fenómeno
psicosocial y se evalúa el actual Programa Nacional de Prevención
del Suicidio.
DeSC: SUICIDIO/prevención & control; ATENCION PRIMARIA DE SALUD;
MEDICINA COMUNITARIA; EDUCACION EN SALUD; MEDICINA DE LA CONDUCTA.
Subject headings: SUICIDE/prevention & control; PRIMARY HEALTH CARE; COMMUNITY
MEDICINE; HEALTH EDUCATION; BEHAVIORAL MEDICINE.
"Solo es posible adoptar un estilo de vida sano cuando se cuenta con los
conocimientos, las oportunidades y la voluntad de hacer"
Dr. Carol Buck, 1984.
La Psicología de la Salud como ciencia social y como disciplina clínico-psicosocial,
tiene mucho que aportar para la comprensión y prevención del suicidio,
que es un fenómeno cuya esencia es psicológica aunque en él
influyen factores de otras dimensiones. No obstante es innegable que los fenómenos
de salud-enfermedad son complejos, y para su mejor comprensión se requiere
de enfoques multidisciplinarios e integrales.
Los programas tradicionales de prevención ponen énfasis excesivo
en las acciones de suministro de conocimiento y de modificación de actitudes
frente a los factores de riesgo, pero no en las acciones de capacitación
necesarias para la práctica de conductas alternativas a los comportamientos
de riesgo; ejemplo, el aprendizaje de habilidades sociales y de asertividad
para iniciar un programa de ejercicios físicos.
Una actuación preventiva supone conocer las variables que generan el
problema y su posible solución, las conductas que se deberían
desarrollar en la población a fin de que los daños fueran menores,
los procedimientos o métodos de cambio de dichas conductas y los procedimientos
metodológicos que hagan posible valorar los efectos de nuestra intervención.
La dimensión psicológica de la prevención implica, además
de la transmisión de información y conocimientos, la aplicación
de los principios del aprendizaje cognoscitivo, del aprendizaje social, de la
comunicación persuasiva, de la intervención comunitaria, del mercadeo
y de la acción, para que haya en el individuo, en la familia o en la
comunidad conocimiento de los riesgos, claridad sobre la exposición a
ellos, toma de decisiones efectivas para modificarlos, elaboración de
planes conducentes a la implementación de las conductas de precaución
y a su mantenimiento.
Las labores de prevención en el enfrentamiento del suicidio son muy importantes,
y es en esta parte del enfrentamiento donde más experiencia tienen en
muchos países, que se apoyan principalmente en el enfoque de riesgo y
en el conocimiento de sus principales mecanismos psicosociales.1,2
El objetivo principal de este trabajo es orientar a los Médicos
y Enfermeras de Familia, psicólogos y otros actores sociales cómo
prevenir la conducta suicida de forma efectiva.
El suicidio tiene un significado distinto en dependencia del lugar de la tierra
donde ocurra y estas diferencias nacionales comprenden los factores económicos,
culturales, y religiosos. Así, en los mitos y en el folklore aparecen
algunas actitudes que contribuyen a que los pueblos condonen o condenen el suicidio,
o también determinando tipos de relaciones interpersonales que pueden
influir negativa o positivamente sobre la conducta suicida, tales como: ciertos
aspectos de la dependencia, actitudes con respecto al éxito y al fracaso,
modos de controlar los sentimientos de culpa y agresividad, relaciones entre
los sexos, afectividad y apoyo al interior de la familia y otros grupos de referencia.3
Todas estas razones dan cuenta de divorcios existentes entre las prioridades
de salud que tienen la gente y los comportamientos saludables esperados por
las instituciones sanitarias, entre el conocimiento que pueda poseer la población
sobre un riesgo particular, y su conducta concreta. Además, obligan a
repensar los enfoques de capacitación y salud para la población,
tomando en cuenta los principales mitos que esta tiene sobre el suicidio como
conducta humana para así poder modificar estas creencias. Los mitos más
importantes sobre el suicidio que existen en Cuba y en otras latitudes se recogen
en el anexo 1.
En el ámbito social una importante tarea de la prevención es la
lucha contra esos mitos, pues contribuyen de manera negativa a la imagen que
se tiene del problema y a la forma equivocada de tratarlo. En esta dirección
es vital la participación de los medios de comunicación social
y de las instituciones educativas, contando con orientación científica
y especializada.4,5 La modificación
de los mitos posibilita menor influencia negativa sobre las personas, un mejor
conocimiento del problema de salud y un mayor rango de efectividad de los mecanismos
de autoeficacia que influyen positivamente en la búsqueda de soluciones,
y en que los voluntarios y agentes sanitarios aprendan a identificar proveedores
de apoyo en el escenario comunitario, así como indicios de recaída
hacia procesos suicida en las personas.
La prevalencia de la conducta suicida entre los jóvenes es alta, por
lo que todas las escuelas deberían estar preparadas para su prevención,
si tenemos en cuenta que la escuela tiene la función de desarrollar ciudadanos
maduros y productivos (incluye desarrollar salud psicológica); resolver
los problemas que interfieran con la educación; tiene la posibilidad
de formar y desarrollar consejeros escolares y apoyadores potenciales; tiene
el deber de enseñar educación para la salud; y tiene responsabilidad
moral de intervenir en la vida de las comunidades de las que forman parte pues
educan a las personas.6 Así contribuyen
a refinar la sensibilidad del público para detectar señales de
peligro y factores de riesgo suicida, y familiarizarlos con el proceso de remisión
a autoridades sanitarias o grupos de autoayuda comunitarios. Por ejemplo, si
un escolar niño o adolescente dice: "Yo me quiero matar", o
"yo me voy a suicidar", o "yo no quiero vivir", los adultos
u otros niños y jóvenes entrenados deben tomarlo muy en serio
y llevarlo al psicólogo, psiquiatra o a su Médico de Familia para
que evalúe la situación, pues hay que recordar que a la gente
no le gusta hablar de la muerte. Sin embargo, puede ser muy útil el preguntarle
al joven si está deprimido o pensando en el suicidio. Esto no le estimula
las ideas de muerte en su cabeza, por el contrario, esto le indicará
que hay alguien que se preocupa por él y que le da oportunidad de hablar
acerca de sus problemas.
Los programas escolares de prevención del suicidio deben incluir prevención,
intervención y posvención, conjugando en cada una de estas tareas,
la aplicación de los conocimientos cinetíficos esenciales sobre
el suicidio con la utilización de técnicas afectivo-participativas
y talleres lúdico-creativos que permitan evaluar los procesos, intercambiar
saberes, construir conocimientos y aprender conductas apoyadoras, creatividad,
plasticidad del rol docente, diálogo grupal, el error como aprendizaje,
dinámica y participación grupal y educación emocional.
En esta dirección hay experiencias importantes en Australia, Argentina
y Puerto Rico.7-9
Los maestros pasan mucho tiempo con los jóvenes y ello les sitúa
en un plano ideal para descubrir a los que padecen estrés mental, y para
arrojar una cuerda salvavidas a los que tienen tendencias suicidas. Reconociendo
esto en los Estados Unidos se ha emplezado, hace algún tiempo, a ejecutar
varios programas de formación para ayudar a los maestros a comprender
las causas del suicidio, identificar los signos de alarma y hacer frente al
problema.10
El Programa Cedarburg de Prevención del Suicidio11
organiza charlas de especialistas sobre el suicidio destinadas al personal docente
de las escuelas. Después de cada charla, los participantes se dividen
en pequeños grupos de trabajo y debate, con participación del
asistente social de la escuela, el psicólogo y expertos del servicio
de asesoramiento de la comunidad. Se da información sobre epidemiología,
factores de riesgo, la psicodinámica, los signos de alarma y tendencias
suicidas en niños y adolescentes. Se debaten las teorías de las
intervenciones en crisis, los pasos a seguir para la solución de problemas,
películas, folletos, historias de casos, cartas de suicidas y artículos
de la prensa.
Generalmente las medidas que se adoptan para reducir la incidencia del suicidio tienen la finalidad de prevenir el desenlace mortal de los actos suicidas, la repetición de dichos actos, el primer intento suicida y la inclinación al suicidio. En cada uno de estos casos el éxito de las medidas preventivas dependerá en gran parte de la identificación precoz y del adecuado tratamiento de los grupos de población más expuestos.12 La mayoría de las personas que se suicidan o lo intentan, ofrecen alguna advertencia o indicio de sus intenciones antes de consumar el acto.
La revisión crítica de la literatura científica y el análisis de la experiencia clínica e investigativa del autor y sus colaboradores sobre el tema13-16 nos permiten afirmarles que las señales de peligro para el comportamiento suicida que se deben observar en las personas son las siguientes:
No obstante, los signos más fuertes e inquietantes son los verbales
"no puedo seguir adelante", "ya nada me importa" o incluso
"estoy pensando en acabar con todo". Los comentarios de esta índole
hay que tomarlos siempre en serio.
Estos aspectos son detectables a través del empleo de técnicas
sencillas para el diagnóstico como puede ser la observación (directa
e indirecta), la entrevista, el cuestionario y la encuesta que conocen muchos
de nuestros agentes sanitarios y que pueden aprender con facilidad los voluntarios
de la comunidad. Estas técnicas exigen para ser eficaces y confiables,
algunas condiciones como la precisión y la claridad, tener categorías
bien definidas, saber abordar aspectos principales del problema, no descuidar
la privacidad y la discreción, y el rol activo de las personas en la
utilización de ellas.
Cuando una persona resulta evaluada como riesgo suicida con cualquiera de las
técnicas recomendadas, el agente sanitario o voluntario procede a comunicárselo
al Médico de Familia, o al psicólogo de su grupo básico,
o a la supervisora de enfermería, de manera que posterior a su intervención
inicial se haga efectiva la intervención más especializada del
equipo de salud mental, mediante la realización de las tareas que plantea
el Programa Nacional de Prevención de la Conducta Suicida o las estrategias
municipales trazadas.
Una vez que los agentes sanitarios o voluntarios de la comunidad detectan a
las personas con peligro suicida en su intervención inicial deben hacer
lo siguiente:
Creemos que es importante el desarrollo y difusión de tecnologías
sencillas referidas a la identificación y manejo de pacientes con comportamientos
no saludables en la Atención Primaria. Estas cuestiones propician un
diagnóstico precoz e intervenciones sanitarias de mayor calidad, que
se ajusten a las necesidades psicosociales de nuestra población y a los
requerimientos científicos de los problemas de salud que abordamos.
En nuestro medio existe el Programa Nacional de Prevención de la Conducta
Suicida,17 que pauta una descripción
general y la conducta a seguir ante un paciente suicida por parte de los especialistas
que trabajan en los niveles de atención primario y secundario; en breve,
este va a ser reemplazado por uno nuevo acorde con nuestras condiciones actuales.
Este programa implantado ha ido desarrollándose y perfeccionándose
a partir de su aplicación práctica, marchando en la dirección
de reducir los factores de riesgos del suicidio, perfeccionar las estrategias
de intervención y de seguimiento y la calidad de estas tareas.18,19
Una tarea importante de este programa ha sido la detección de las personas
con riesgo de conductas suicidas. En esta dirección pensamos que en nuestra
situación concreta se deben explotar más las potencialidades de
la Comisión de Salud Mental al nivel de la Atención Primaria,
y estimular el desarrollo y utilización de instrumentos diagnósticos
para la detección del riesgo suicida por parte de los Médicos
de Familia y otros agentes sanitarios del ámbito comunitario. Evidencias
empíricas recientes muestran que los Médicos de Familia tienen
un rol crucial en la prevención del suicidio, y en el monitoreo continuo
de los factores de riesgo suicida en la población.20
Estas tareas no han sido fáciles de lograr, pues en el ámbito
comunitario han existido y existen personas que se oponen directa o indirectamente
al éxito de esta mejoría de la calidad en los programas de prevención
del suicidio. ¿Qué tipos de personas pueden ser estas?
Otra área de importante desarrollo de la prevención en el mundo
ha sido el empleo de la información y adoptando las instituciones educativas
funciones de consejería y orientación con respecto a factores
predisponentes al suicidio, indicios de una crisis y primera ayuda psicológica
ante un suicida. En relación con el ofrecimiento de información
son conocidos los anuncios, plegables y otras formas de difundir información
científica sobre este fenómeno.8
Otra manera de prevenir ha sido la creación de los teléfonos de
urgencia (Hot Line) y de guías de comportamiento ante el suicida
para las escuelas y centros asistenciales,21,22
así como proporcionar apoyo y asistencia a los suicidas por las instituciones
de salud y otras entidades en el nivel comunitario (iglesias, agrupaciones informales,
grupos de autoayuda, asociaciones de profesionales, etcétera).
Las religiones son un recurso útil para la prevención del suicidio
y de otras enfermedades mentales, pues además de dar sentido a la vida,
ayudan al ser humano a otorgar un significado positivo al dolor, los problemas
y el sufrimiento. Muchos autores23 reconocen
que la religión es útil en una variedad de formas, pues provee
seguridad, consuelo, sociabilidad, autojustificación y una manera de
afrontar los problemas de la vida, con la particularidad de que ella siempre
está ahí disponible y accesible en el sistema cultural del individuo,
su familia o su comunidad.
El uso de este recurso en la prevención tiene que ser supervisado y combinado
dentro de estrategias generales que comprendan el conocimiento científico
del problema de salud en cuestión, pues la religión en su vertiente
negativa puede contribuir a generar en los individuos sentimientos de culpa,
baja autoestima, procesos de represión no saludables y generadores de
ansiedad, reducción del sentimiento de control interno y de la autonomía
personal, y entonces crearles dependencia, conformidad y excesiva confianza
en fuerzas externas a las posibilidades del propio control personal.
En América Latina el entrenamiento especial a los agentes sanitarios
y voluntarios para detectar a los pacientes con riesgo y para la intervención
en situaciones de crisis suicidas,21 ha sido
una estrategia efectiva que ha logrado sensibilizar a los diferentes actores
sociales con su función de apoyo emocional e instrumental de sus conciudadanos.
Mitos Verdad
Científica
1. La gente que habla de suicidarse 1.
Pueden hacerlo en cualquier momento y tienen más riesgo que las personas
nunca se suicida.
que no hablan de suicidarse.
2. El suicidio se comete sin previo
2. Las personas que se suicidan frecuentemente dan indicios o advertencias
aviso.
de sus intenciones suicidas.
3. La persona que se repone de una 3.
Cuando una persona suicida empieza a sentirse de mejor, todavía con-
crisis suicida no tiene riesgo recaer.
frontará problemas y conflitos que necesita resolver y podrían
conducirla
a un retorno a los pensamientos suicidas y al acto a partir de un aumento de
la
energía psicomotora.
4. La persona que quiere morirse 4.
A menudo un intento de suicidio se hace durante un período particularmente
de todas maneras lo va a lograr
crítico de estrés mantenido de la persona, y esto pasa o cambia
(con ayuda
tarde o temprano. psicológica)
la manera de ver la situación la persona.
5. Todo el que se suicida es por- 5.
La mayoría de las personas que se suicidan no están deprimidas,
ni la que está deprimido.
mayoría de los deprimidos, se suicidan aunque la psicodinámica
del suici-
dio
se parece a la de la depresión.
6. Todos los suicidas son enfermos 6.
Cualquier persona que esté desesperada y desesperanzada puede quitarse
mentales. la
vida, y en el momento de cometer el acto suicida, generalmente la persona
está alterada, ambivalente y atormentada.
7. La tendencia al suicidio es he-
7. No es hereditaria y lo único que sí puede transmitir la familia
con su educa- reditaria. ción
es que el suicidio sea considerado como una forma de solución a los problemas.
8. Las personas que intentan el
8. Las suicidas a menudo se sienten ambivalentes acerca del morir,
suicidio están dispuestas a morir y
piden ayuda de diversas formas que muchas veces no son oidas.
morir en realidad.
9. Cuando se está viejo y solo más
9. La vejez es una etapa de vida como otras, tiene sus ventajas y desventajas
vale suicidarse. y
se suicidan personas de todas las edades.
10. Las personas pobres o ricas son 10.
El suicidio afecta por igual al pobre, al rico y a la clase media, a todas las
los que más se suicidan.
clases y capas socialpersonases.
11. La persona que falla en un intento 11.
Está en alto riesgo de volver a intentarlo y ya tiene la vivencia del
acto suicida no volverá hacerlo.
realizado por lo que le resulta menos complejo. Necesita ayuda.
12. El suicidio es una conducta de 12.
Cualquier pesona puede intentarlo si le fallan sus mecanismos de auto- personas
cobardes.
rregulación y está desesperanzado.
13. El suicidio se puede combatir 13.
No se puede combatir por ser una cuestión individual y con mucha mediante
leyes.
variabilidad
personal afectaría la prevención del mismo.
14. Alcohol y suicidio no tienen re- 14.
Suicidio lació y alcohol a menudo van de la mano; o sea, personas con
lación.
alto consumo de alcohol a menudo están autodestruyéndose
indirectamente
y
muchos que lo intentan están bajo la influencia de alcohol o de otras
drogas.
15. Preguntarle a una persona direc-
15. Preguntar directamente sobre la intención suicida siempre aliviará
la tamente, ¿tiene la intención
de ma- ansiedad
alrededor del sentimiento y actuará como un impedimento al tarse?
Puede inducirlo a un inten- comportamiento
suicida.
to suicida.
16. El comportamiento suicida es
16. Todo comportamiento autodestructor es grave y puede ser letal. Tómelo
en solamente una acción para llamar serio.
la atención.
Nombre: _______________________________ Edad: ___________
Escolaridad: ____________________ Ocupación: _____________________
Estado Civil: __________________ Color de piel: _____________ Sexo:_________
Introducción: Analice cada pregunta y responda con sinceridad la alternativa
que más se aproxime a su situación real, esto hará precisa
la evaluación y podremos ayudarlo mejor.
Gracias.
Anexo 3. Escala de riesgo suicida
Elaborada por R. Plutchik y HM Van, Praga, 1994.
Preguntas: Responda solo sí o no:
Anexo 4. Escala de desesperanza
Ministerio de Salud Pública
Policlínico Docente Reina
Escala de Beck (E.D.B)
Instrucciones: Marque verdadero o falso según la expresión que
refleje más su realidad.
Preguntas V F
Nota: A estas preguntas se responde con 2 opciones (verdadero o falso). Cada items vale un punto. De la sumatoria de estos items se obtienen los puntajes totales de la escla de desesperanza. Un puntaje superior a 10, Beck lo considera de riesgo para conductas autoagresivas y predice en un 93,8 %.
Anexo 5. Escala de ideación suicida (SSI).
Beck; Kovacs y Weissman (1979).
I. Características de la actitud hacia la vida/muerte
1. Deseo de vivir
0. Moderado a intenso
1. Débil
2. Ninguno
2. Deseo de morir
0. Ninguno
1. Débil
2. Moderado o intenso
3. Razones para vivir/morir
0. Las razones para vivir son superiores a las de morir
1. Iguales
2. Las razones para morir son superiores a las de vivir
4. Deseo de realizar un intento activo de suicidio
0. Ninguno
1. Débil
2. Moderado a intenso
5. Intento pasivo de suicidio
0. Tomaría precauciones para salvar su vida
1. Dejaría su vida/muerte en manos del azar (por
ej: cruzar descuidadamente una calle muy transitada).
2. Evitaría los pasos necesarios para salvar
o mantener su vida (por ej: un diabético que deja de tomar la insulina)
II. Características de los pensamientos/deseos suicidas
6. Dimensión temporal: duración
0. Breve, períodos pasajeros
1. Períodos más largos
2. Continuo (crónico), o casi continuo
7. Dimensión temporal: frecuencia
0. Rara, ocasional
1. Intermitente
2. Persistente o continuo
8. Actitud hacia el pensamiento/deseo
0. Rechazo
1. Ambivalencia, indiferencia
2. Aceptación
9. Control sobre la acción del suicidio o el deseo de llevarlo a cabo.
0. Tiene sensación de control
1. No tiene seguridad de control
2. No tiene sensación de control
10. Factores disuasorios del intento activo. El terapeuta debe anotar cuáles
son (ej: familia, religión, posibilidad de quedar seriamente lesionado
si fracasa el intento, irreversibilidad).
0. No intentaría el suicidio debido
a algún factor disuasorio
1. Los factores disuasivos tienen cierta
influencia
2. Influencia mínima o nula de los
factores disuasorios (si existen factores disuasorios, indicarlos)
11. Razones del proyecto de intento
0. Manipular el medio, atraer la atención,
vanganza
1. Combinación de 0 y 2
2. Escapar, acabar, resolver problemas
III. Características del proyecto de intento
12. Método: especificación/planes
0. No los ha considerado
1. Los ha considerado, pero sin detalles
específicos
2. Los detalles están especificados/bien
formulados
13. Método: accesibilidad/oportunidad
0. Método no disponible; no hay oportunidad
1. El método llevaría tiempo/esfuerzo;
la oportunidad no es accesible fácilmente
2 a. Método y oportunidad accesible
2 b. Oportunidades o accesibilidad futura del método
proyectado
14. Sensación de "capacidad" para llevar a cabo el intento.
0. No tiene coraje, demasiado débil, temeroso,
incompetente
1. Inseguro de su coraje, competencia
2. Seguro de su competencia, coraje
15. Expectativas/anticipación de un intento real
0. No
1. Incierto, no seguro
2. Sí
IV. Realización del intento proyectado
16. Preparación real
0. Ninguna
1. Parcial (ej: empezar a recoger píldoras)
2. Completa (ej: tener las píldoras,
la navaja, la pistola cargada)
17. Notas acerca del suicidio
0. No escribió ninguna nota
1. Empezaba pero no completada, solamente pensó
en dejarla
2. Completada
18. Preparativos finales ante la anticipación de la muerte (ej: seguro,
testamento, donaciones)
0. Ninguno
1. Pensamientos de dejar algunos asuntos
arreglados
2. Hacer planes definitivos o dejarlo todo
arreglado
19. Engaño/encubrimiento del intento proyectado (se refiere a la comunicación
de su idea al terapeuta).
0. Reveló estas ideas abiertamente
1. Fue reacio a revelarlas
2. Intentó engañar, encubrir, mentir
V. Factores de fondo
20. Intentos previos de suicidio
0. Ninguno
1. Uno
2. Más de uno
21. Intención de morir asociada al último intento
0. Baja
1. Moderada, ambivalente, insegura
2. Alta
Recibido: 4 de mayo de 2001. Aprobado: 27 de febrero de 2002.
Lic. Wilfredo Guibert Reyes. Serrano # 561 (altos) entre Santa
Irene y San Bernardino Santos Suárez, Municipio 10 de Octubre, Ciudad
de La Habana, Cuba.
1 Especialista en Psicología
de la Salud. Policlínico Docente "Reina". Máster en
Psicología Clínica.