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Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(1)

Editorial

La motivación y el desempeño del equipo básico de salud en el nivel primario

Félix J. Sansó Soberats1

En Cuba el acceso de los jóvenes a las carreras universitarias depende de su propio esfuerzo y voluntad. El escalafón para la entrada a la universidad se establece considerando el número de plazas en oferta y el promedio obtenido por los aspirantes al finalizar el preuniversitario. En el caso de las Ciencias Médicas, el proceso contempla requisitos adicionales y con los seleccionados se constituyen contingentes anuales que conforman el Destacamento "Carlos J. Finlay". Esta fortaleza favorece que quienes eligen una carrera universitaria en general –o Medicina en particular– sean jóvenes predominantemente enamorados y convencidos de su futuro. Por ello considero que en nuestro país es muy alta la probabilidad de que los graduados disfruten del ejercicio de su profesión, aun cuando pudieran encontrarse en condiciones no muy favorables para su desempeño.

No obstante, la media de los profesionales que laboran en el nivel primario no manifiestan plena satisfacción con su labor. ¿Cómo explicar este sentimiento entre quienes constituyen prácticamente el 50 % de la fuerza médica y de enfermería del país?

El fenómeno concreto que es hoy la medicina familiar cubana es resultante de la convergencia de varios elementos, entre ellos: los cambios en el cuadro epidemiológico del país a partir del desarrollo social alcanzado; la aspiración de cumplir las metas de salud para todos en el año 2000; la voluntad política de desarrollar un nuevo tipo de atención médica desde los primeros años de la década de los 80; las propias transformaciones que tuvieron lugar en la docencia y en la asistencia para asegurar la formación del profesional que se necesitaba, y las duras condiciones en las que se desarrolló este proceso en los 90. Todo ello, en medio de las expectativas de los propios profesionales y de la población en relación con el servicio que se brinda en el nivel primario.

La población, para quien estaban dirigidas las transformaciones, percibió los beneficios del nuevo modelo desde sus inicios y manifestó gratitud y complacencia dadas las ventajas que mostraba el "Plan" del Médico y la Enfermera de la Familia. La atención médica ha sido desde entonces mucho más personalizada, más accesible, con un enfoque preventivo (del cual no siempre somos conscientes) y una fuerte proyección social.

Desde el comienzo mismo del programa de medicina familiar se interpretó que al tener a un médico y una enfermera residiendo en la comunidad se podía acceder a ellos en cualquier momento durante las 24 horas del día. Las personas podían incluso solicitar una visita a su hogar cuando lo consideraran necesario, y el médico o la enfermera, estaban en la obligación de acudir y ofrecer un trato esmerado y amable ante cada llamado.

Este mensaje de accesibilidad desmesurada, de gran impacto político al inicio del desarrollo del modelo, probablemente ha sido –sin que haya constituido un propósito– de las causas que más pesan hoy en la desmotivación de nuestro Médicos y Enfermeras de la Familia, y es en parte responsable de la tendencia a la informalidad que pudiera estar presente hoy en la atención médica que brindamos en el nivel primario en nuestro país. Como no se establecieron reglas explícitas para esta accesibilidad total, las personas "han tenido el derecho" de acceder al médico o a la enfermera por cualquier motivo en el momento que lo han deseado. Paradójicamente, el espacio de la consulta no siempre ha sido utilizado en toda su potencialidad, y la casa de los miembros del Equipo Básico de Salud ( EBS ) puede transformarse entonces en el consultorio durante la tarde y la noche.

En condiciones normales, si alguna persona llega a la casa de cualquier médico cubano en horas de la tarde o la noche solicitando ayuda ante una situación de emergencia, es seguro que será atendido. Esta es la actitud esperada en un profesional de la salud formado en nuestro país, donde el humanismo es el eje conductor de todo el proceso social. La situación es bien distinta cuando la comunidad convierte la excepción en tendencia y acude a la casa Médico de Familia una y otra vez por cuestiones que pudieron ser resueltas en el espacio de la consulta, durante el horario de trabajo establecido.

Ante la avalancha de pacientes en horario de la tarde o nocturno ha existido una gran variedad de actitudes por parte de los Médicos o Enfermeras de Familia. Por evadir una situación anormal e insostenible y no entrar en contradicción con las expectativas generadas en la población, el médico o la enfermera pueden llegar a complacer las demandas de las personas que acuden a su hogar, y en ocasiones, pasar por encima de las más elementales normas éticas del ejercicio de la profesión: no dañar y hacer el bien. Los integrantes de cualquier EBS residentes en la comunidad que atienden, llegan a sentir que son muy vulnerables ante sus pacientes, y que tanto ellos como su familia pierden su individualidad y privacidad. Los pacientes, haciendo uso de sus derechos, son dueños absolutos de su tiempo.

No conozco que se haya estudiado en qué magnitud este fenómeno descrito ha afectado a los miembros de los EBS o a sus familias; o a partir de qué momento la consulta médica comenzó a tomar un carácter más informal, pero lo cierto es que, incluso dentro del consultorio, hoy se aprecian actitudes que tienden a la informalidad. El tipo de consulta que predomina hoy no se caracteriza por realizar el examen integral a las personas, ni por registrar adecuadamente todo cuanto se hizo. De esta afirmación se pudieran excluir las acciones que se derivan del programa materno infantil, que dada su prioridad, tiende a mostrar mejores estándares de calidad que el resto de las acciones.

La población, aunque responsable en parte de esta situación, se percata del poco rigor que entraña esta forma de actuación de los Médicos y Enfermeras de Familia. Muchos pacientes no esperan de su médico una consulta (en toda su real magnitud), y acuden al consultorio por cuestiones banales que generalmente han sido previamente determinadas y "resueltas" por ellos mismos (con diagnóstico y tratamientos propios), con la complaciente y lamentable colaboración del propio médico quien puede llegar a expedir las recetas que se le solicitan.

El otro aspecto, muy vinculado al anterior, que puede ser perfectamente diferenciado como causa para la desmotivación es el de la informalidad y circunstancialidad de las consultas y los terrenos. La atención médica que se ofrece en nuestros consultorios es ambulatoria y dispensarizada, pero no es aún adecuadamente planificada, ni se desarrolla con el enfoque integral que se preconiza. Esta realidad afecta la identidad de nuestra especialidad con respecto al resto.

El Médico de Familia que aplique el Método Clínico en Medicina Familiar necesita entre 20 y 30 minutos ante cada problema de salud al cual pretenda dar solución. La anamnesis debe dirigirse no solo al daño o problema de salud que afecta al paciente o su familia, sino a la exploración de factores de riesgo de acuerdo con la edad, género del paciente y entorno familiar; un examen físico integral con un enfoque preventivo; el arribo a un diagnóstico; la decisión de la conducta a seguir o ejecución de acciones terapéuticas; la prescripción de medicamentos; el registro de los datos obtenidos y la comunicación al paciente de toda la información necesaria para mejorar su salud. Todas estas acciones no se pueden realizar cabalmente en menos de 20 minutos, en las condiciones actuales.

La consulta y el terreno son actividades que deben ser básicamente planificadas, en las que los miembros del EBS prevén la evaluación de la situación de salud en un individuo o familia atendiendo a sus necesidades de salud previamente identificadas. Para esta evaluación se concibe que el EBS disponga de la historia clínica individual y familiar en función de utilizar toda la información útil para el análisis y registrar adecuadamente los datos que obtenga y la conducta en cada caso.

Es poco probable que el médico que trabaje con sus registros de manera ordenada, que examine adecuadamente a sus pacientes y se plantee lógicamente una conducta a partir de los hallazgos obtenidos durante el acto médico, sea un mal profesional. Aun si se trata de un joven profesional inexperto, cuando se trabaja con orden y se le dedica a cada persona el tiempo que requiere en condiciones adecuadas de trabajo, este galeno está en condiciones de desarrollar las habilidades que le permitirán llegar a diagnósticos cada vez más complejos e identificar mejor las situaciones, los factores de riesgo o las enfermedades que afectan a la comunidad que atiende.

Todo lo contrario ocurrirá a aquel o aquella profesional que evite el contacto con el paciente o le complazca aun a sabiendas de que comete una violación de las normas éticas y de los procedimientos técnicamente establecidos. En este caso el médico se desprestigia y afecta su imagen ante las mismas personas a las cuales les expidió la receta que le solicitaron sin haberles ofrecido una consulta, aunque que en apariencia se retiren muy complacidas del consultorio. La imagen de cada especialidad la construyen los propios especialistas.

¿Por qué aceptar que se viole este carácter planificado con informalidades no justificadas?¿Por qué permitimos que nuestros EBS no utilicen toda la capacidad instalada en los consultorios en función de ofrecer una verdadera atención ambulatoria integral a toda la familia? ¿Acaso los médicos somos realmente conscientes del daño que nos provocamos y generamos con estas consultas informales?

Por nuestra propia falta de visión, la población no tiene claridad de lo que representa una consulta médica, ni de los objetivos y funciones de los CMF en la comunidad. Existen anécdotas de pacientes que acuden a los consultorios cinco minutos antes de terminar el horario de la consulta, o incluso después de terminada esta; o que abordan al médico fuera de la consulta y le interrogan acerca de un problema de salud, que para su solución, requiere de una consulta. Lo sorprendente es que es también habitual que el médico permita esto, o que incluso realice el interrogatorio y la prescripción médica en plena calle. Aunque parezca paradójico, la misma persona que se molesta porque no es atendida prontamente y en el lugar que entiende, se quejará del Médico de Familia si el diagnóstico o el tratamiento no fueron los apropiados, y emitirá juicios de valor no adecuados a partir de las experiencias descritas.

Los aspectos que he tratado en este editorial, el de la accesibilidad desmesurada y el de la informalidad y la falta de planificación de las acciones, no son de ninguna manera los únicos generadores de insatisfacción en los profesionales del nivel primario de atención, pero considero que tienen una gran responsabilidad en la desmotivación que hoy prevalece. El primero, porque coloca al médico en una situación de vulnerabilidad total ante su población con una afectación evidente de su individualidad, y el segundo, porque al desempeñar un acto médico no planificado e informal, el profesional no está en condiciones de perfeccionar con la propia práctica su modo de actuación, y por tanto se desmotiva, al percatarse de que no progresa.

Recibido: 27 de junio de 2002. Aprobado: 28 de agosto de 2002.
Dr. Félix J. Sansó Soberats. Mariano No. 415 entre Lombillo y Piñera, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: fsanso@infomed.sld.cu

1Médico de  Familia. Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCM-H. Miembro Titular de la SOCUMEFA.

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