Jorgelina Jiménez Miranda1 y Jehová Oramas Díaz2
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se ha convertido en una nueva orientación de la práctica médica y en un paradigma científico actual, en el cual la investigación clínica desempeña un papel preponderante y pretende modificar la forma de ejercer la actividad asistencial, por lo que se considera un instrumento para la gestión del conocimiento clínico. En el artículo se define su concepto, antecedentes e historia, así como el papel que ha jugado la Colaboración Cochrane en su desarrollo y el rol que desempeña la información en este proyecto. Se recogen una serie de fuentes de información de calidad, especializadas en MBE, organizadas en bases de datos, Centros Cochrane, publicaciones y sitios Web.
DeCS: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA/historia; BASES DE DATOS/utilización; CALIDAD.
Cada vez cobra mayor fuerza el término Medicina Basada en la Evidencia
(MBE), una nueva orientación de la práctica médica, comparada
con el proyecto del genoma humano por su relevancia y trascendencia. Se ha tomado
un tema obligado por ser un movimiento que se erige como un nuevo paradigma
científico y en el cual la investigación clínica –sustentada
en la búsqueda bibliográfica y la aplicación de las normas
de la evidencia– desempeña un papel preponderante.
Este movimiento que propugna la excelencia y efectividad de las intervenciones sanitarias acometidas,1 es una especie de método creado en la Universidad de McMaster para conocer, a fondo, técnicas y hábitos de aprendizaje para mantenerse permanentemente actualizados. Tal práctica es un campo que está de moda y pretende modificar, profundamente, la manera de ejercer la actividad asistencial.2 Algunos autores valoran la MBE como un instrumento para la gestión del conocimiento clínico. 3,4
Por primera vez, en 1991, el profesor Guyatt citó en la literatura
médica este término en la revista ACP Journal Club. Pese
a ello transcurrieron 5 años para poder disponer de la definición
explícita, suficientemente sustentada como para difundirse, que proporcionó
Sackett en 1996.5 "Utilización
consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica
clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes".5
Otra de sus definiciones la plantea a partir de 4 pasos:
Ello significa que la práctica de la MBE concibe la solución de las dudas o interrogantes que suscita un caso según esta metódica: formular, de manera precisa, una pregunta sobre la base del problema clínico del paciente; localizar las pruebas disponibles en la literatura: identificar con la máxima eficiencia, las mejores evidencias (pruebas científicas), con las cuales responder a las preguntas que se plantean sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes; evaluar, de forma crítica, la validez y la utilidad de esas pruebas; así como también aplicar las conclusiones de esa evaluación a la práctica clínica.
El desarrollo de la MBE está fuertemente enraizado al pensamiento de
un eminente clínico y epidemiólogo británico, el doctor
Archie Cochrane, cuya consideración sobre una merecida crítica
a su profesión "por no haber organizado un resumen crítico,
por especialidad o subespecialidad, adaptado periódicamente, de todos
los ensayos clínicos controlados que sean relevantes",1
fue la inspiración para la materialización de la Colaboración
Cochrane.
Archie Cochrane abogó por un sistema de salud libre y gratuito,
y defendió la idea de justificar la eficacia de las intervenciones aplicadas.
De este punto de vista, surge la propuesta de utilizar los ensayos clínicos
aleatorios en la fundamentación de las decisiones clínicas.1
Sir Austin Bradford Hill fue el introductor del ensayo clínico aleatorizado en la investigación clínica.5 Este tipo de investigación es considerada por muchos como el diseño ideal para evidenciar los efectos de una intervención en un grupo de pacientes estándar, lo cual resulta de gran importancia para aquellos que deben tomar decisiones clínicas.
La preclara visión del eminente investigador Cochrane, transformada
en un importante legado para la humanidad, se mantiene latente en la Colaboración
Cochrane, un organismo internacional que intenta ayudar a que la gente
tome decisiones sanitarias bien informadas mediante la preparación, actualización
y garantía de la accesibilidad de las revisiones sistemáticas
de los efectos de las intervenciones de salud.
A continuación se presentan, en orden cronológico, algunos hechos relevantes relacionados con la MBE y la Colaboración Cochrane:
1972 - Se publica el libro "Effectiveness and eficiency: random reflections
on the health services", clásico de esta temática, que
ha repercutido, de manera profunda, en la práctica de la medicina y la
evaluación de las intervenciones médicas. Se recomienda su lectura
por constituir una herramienta fundamental para médicos, investigadores,
estudiantes o personas interesadas en estos temas. Su versión en español
se titula "Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios
sanitarios".
1980 - Los miembros de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
de McMaster (Ontario, Canadá) publicaron un conjunto de trabajos acerca
de cómo analizar correctamente la bibliografía médica cuando
se está al cuidado de pacientes.
1992 - Esta corriente recibió el nombre de Medicina Basada en la Evidencia.
Surge en un contexto donde la proliferación de publicaciones y otras
informaciones, clínicamente relevantes, no era ordenada ni utilizada
con eficiencia.
1992 - En la revista JAMA, se publica el artículo Evidence Based
Medicine Working Group (EBMWG), en el cual se llamaba la atención
sobre el surgimiento de un nuevo paradigma para la práctica médica
que, a diferencia del "paradigma fisiopatológico", pone énfasis
en el análisis de la evidencia aportada por la investigación,
en lugar de la intuición, la experiencia clínica no sistemática
y el razonamiento fisiopatológico.
1992 - El Institute of Medicine denomina guías de práctica
clínica a la interacción de la información de ensayos clínicos
con otro tipo de estudios empíricos.
1993 - Se crea la Colaboración Cochrane gracias al papel catalizador
del doctor Ian Chalmers y a más de 5 000 clínicos, investigadores,
pacientes, políticos y otras personas procedentes de más de 50
países. El primer Centro Cochrane se desarrolla en Gran Bretaña
liderado por el doctor C. Sigaly.
1995 - Se inicia la actividad de la Colaboración Cochrane en España
(centro coordinador) bajo la coordinación del doctor Bonfill y el apoyo
institucional de la fundación Parc Taulí en Sabadell.
1997 - Inauguración del Centro Cochrane Español.
1999 - El Centro Nacional de Ciencias Médicas inicia su participación
en la coordinación del proyecto de búsqueda manual de ensayos
clínicos aleatorizados en Cuba.
2000 - Inauguración del Centro Cochrane Iberoamericano
en su actual sede de la Casa de Convalescència del Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau, en Barcelona, en la cual se venía trabajando
desde 1999.
2001 - El Ministerio de Salud Pública de Cuba firma un convenio con el Centro Cochrane Iberoamericano y se crea el Centro Nacional Coordinador de la Colaboración Cochrane en Cuba.
El interés por establecer mecanismos de registro y compilación
de la información contenida en los ensayos clínicos controlados
determinó su evolución hacia la iniciativa Cochrane. La
Colaboración Cochrane es una organización internacional, independiente
y sin ánimo de lucro, 7 cuyo objetivo
consiste en prestar ayuda a quienes necesitan tomar decisiones bien fundamentadas,
y la materializa mediante la preparación, actualización y difusión
de revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria.
Esta organización se ha establecido como una compañía y
registrado como beneficencia en el Reino Unido, donde se originó.
La Colaboración Cochrane no es un fin por sí sola, sino
una relevante herramienta de trabajo que persigue el propósito de propiciar
la efectividad y eficiencia de la prestación de servicios de salud. Gracias
a esta organización de profundo alcance, se desarrollan, actualizan,
y divulgan las revisiones sistemáticas sobre los efectos de las distintas
intervenciones y tratamientos existentes en el ámbito de la medicina
y la salud pública.
La estructura de la Colaboración Cochrane comprende los Grupos Colaboradores de Revisión encargados de preparar y evaluar las revisiones sistemáticas. Estos reciben el apoyo de los Grupos de Metodología. Igualmente conforman esta estructura los Ámbitos, la Red de Consumidores y los Centros Cochrane.7
Dado el fenómeno de la explosión de la información y el
surgimiento de Internet en las últimas décadas, se precisan, de
manera creciente, mecanismos y opciones que permitan decantar la calidad de
los recursos informativos.
La MBE es una herramienta de trabajo muy útil, desarrollada a partir
de la idea de utilizar información cada vez más fiable que permita
al trabajador de la salud discernir cuál es la información requerida,
en un momento dado, entre el enorme volumen existente, tanto en formato impreso
como electrónico, a fin de tomar las mejores decisiones durante el ejercicio
de su profesión. La utilización de literatura médica de
calidad es uno de los pilares fundamentales que sustenta la labor de la MBE
que propugna una estrategia de búsqueda informativa sustentada en productos
y recursos informativos preparados con gran rigor profesional y científico.
Esta nueva orientación de la práctica médica propone la
búsqueda de la evidencia científica (datos o hechos científicamente
comprobados) en fuentes seleccionadas y condensadas por expertos. La MBE está
encaminada a facilitar al profesional de la salud la toma de decisiones sobre
la base de información preparada en forma resumida y estructurada, y
actualizada según investigaciones primarias.
El modelo de la MBE se fundamenta en un método sistemático de
recuperación de información, inspirado en las ciencias documentales,
e incorpora criterios de evaluación y análisis de la información
que posibilitan la selección rigurosa de documentos relevantes. Con este
proceder se contrarrestan los efectos nefastos de la explosión de información.8
En este contexto se destacan 2 métodos de recuperación de información:
la búsqueda manual de ensayos clínicos aleatorizados en revistas
médicas, y la búsqueda automatizada en bases de datos combinada
con el empleo de filtros metodológicos. El primero es un procedimiento
concebido para detectar de manera muy eficiente los ensayos clínicos
controlados, los ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis;
mientras que los filtros metodológicos son estrategias de búsqueda
muy específicas para recuperar información de manera exhaustiva
como es el caso de la preparación de revisiones sistemáticas.
Hay diferentes filtros para cada tipo de pregunta clínica. Estas 2 tácticas
de búsqueda informativa están comprendidas en la revisión
bibliográfica. La MBE redefine esta última como revisión
sistemática.
Existe un considerable número de fuentes de este tipo. En la siguiente
se presenta una selección de recursos electrónicos de indiscutible
valor que permiten sortear los peligros del uso indiscriminando de Internet.9
Se exhorta a los profesionales del sistema de salud cubano se nutran de estas fuentes informativas con vistas a conocer o profundizar sobre un movimiento que propugna la excelencia y efectividad de las intervenciones sanitarias acometidas para mejorar la prestación de sus servicios.
A continuación se ofrecen sus nombres, direcciones electrónicas y breve descripción de las principales.
- Cochrane Library
http://www.cochranelibrary.com/
Es la principal fuente de información de la Colaboración Cochrane en la cual se divulga su producción en cuanto a revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, metaanálisis y otros valiosos materiales. Se presenta como una publicación trimestral que contiene un conjunto de bases de datos. Se edita en disquetes, CD-ROM e Internet, y almacena las siguientes bases de datos:
La revisión sistemática (investigación de carácter
secundario desarrollada a partir de ensayos aleatorizados) y el metaanálisis
son dos de las fuentes fundamentales empleadas para identificar y resumir la
evidencia.
La característica que marca la diferencia entre esta publicación
y otras bases de datos que contienen información de calidad es el hecho
de estar íntegramente compuesta por investigaciones en lo que se refiere
a los artículos almacenados en ella.
Desde el 2002 se dispone de la versión en español de esta base
de datos, la Cochrane Library Plus, que elimina los obstáculos
de la barrera idiomática, y amplía las posibilidades de utilización
por parte de usuarios de todo el ámbito latinoamericano.
Otras bases de datos importantes que podemos citar son las siguientes:
- ACP Journal Club
http://www.
acponline.org/journals/acpje/jcmenu.htm
Es una publicación bimensual secundaria editada por el American College of Physicians y American Society of Internal Medicine. Tras la revisión de docenas de revistas clínicas, se seleccionan los artículos relevantes y se someten a filtros de evaluación crítica. Se sintetizan los artículos en nuevos resúmenes más informativos con comentarios de expertos y notas aclaratorias.
- Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/
Es una publicación terciaria mensual editada por el American College
of Physicians dedicada al tema de la atención primaria. Se fundamenta
en las técnicas de la Medicina Basada en la Evidencia; condensa la información
de las revisiones (información secundaria) de los ensayos (información
primaria) desde 1994. Ofrece consejos a los profesionales de la salud y pacientes
en cuanto a tratamientos y enfermedades. Se edita, igualmente, en español
bajo el nombre de Bandolera.
- Sitio Web de la National Library of Medicine. Clinical Trials.gov
http://www.clinicaltrials.gov
(Almacena ensayos clínicos)
- DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effectivenness
http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm/
- Evidence Based Herbal Medicine
http://www.herbmed.org/
- HealthSTAR database
http://www.asu.edu/lib/resources/db/medline.htm
- Idea
http://ohsu.edu/hicc-informatics/ebm/ebm_topics.htm/
- National Electronic Library for Health (NELH)
http://www.nelh.nhs.uk/
- PEDRO: Physiology Evidence Database
http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro
- SearchFilter Collection
http://www.york.ac.uk/inst/crd/search
- SCHARR.-Lock's Guide to the Evidence
http://www.shef.ac.uk/unj/academic/R-Z/ir/scebm.html
- Turning Research into Practice Database
http://www.ceres.uwcm.ac.uk/freameset.cfm?section=trip.htm
- UK clearinghouse on health outcomes
http://eeds.ac.uk/nuffled/infoservices/UKCH/database.html/
- UK ongoing research web sites
http://www.ahcpr.gov/
- Australasian Cochrane Center
http://www.cochrane.org.au/
- Canadian Cochrane Network and Centre
http://cochrane.mcmaster.ca/default.asp
- Centro Cochrane do Brasil
http://www.centrocochranedobrasil.org/
- Centro Cochrane Iberoamericano
http://www.cochrane.es/Castellano/
- Centro Cochrane Italiano
http://www.areas.it/index.asp?IDL=ITA
- Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org/
- Chinese Cochrane Center Web Site
http://www.chinacochrane.org/index_english.htm
- Deustsches Cochrane Zentrum
http://www.cochrane.de/deutsch/
- Dutch Cochrane Center
http://www.amcura.n1/EN/OtherOrganisations/dcc/home.htm
- German Cochrane Center
http://www.cochrane.de/
- New England Cochrane Center. Providence Office
http://www.cochrane.us/
- Nordic Cochrane Center
http://www.cochrane.dk/
- Nordiske Cochrane Center
http://www.vifab.dk/roskning/cochrane/nordisk_cochrane_center/
- Oxford-Centre for Evidence Based Medicine
http://minerva.minervation.com/cebm/
- The San Francisco Cochrane Center
http://www.ucsf.edu/sfee/
- The South African Cochrane Center
http://www.mrc.ac.za/cochrane.htm
- Tufts-New England Cochrane Center
http://www.nemc.org/dccr/New%20England%20Cochrane%20Center.htm
- EBM Journal (Evidence-Based Medicine en français)
http://www.ebm-journal-presse.fr/ebmjournal/
- Evidence-Based Medicine (journal)
http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm
- Evidence-Based Mental Health
http://www.bmjpg.com/template.cfm?name=specjou_mh
- Evidence-Based Nursing
http://bmjpg.com/template.cfm?name=Specjou_un/
- Evidence-Based Purchasing Newsletters
http://doh.gov.uk/research/swro/rd/publicat/ebpurch/
- Institute for Clinical Evaluative Sciences Informed newsletter
http://www.ices.on.ca/
- Journal Club on the Web
http://www.webcom.com/mjljweb/jmlclb/vol
1/a 20.html
- Journal of Family Practice Patient-Oriented Evidence That Matters (POEMS)
http://www.jfampract.com/
- Pediatric Critical Care Medicine
http://pedsccm.wustl.edu/EBJournal_club.html
- The Alberta Clinical Practice Guidelines Program
http://www.amda.ab/ca/cpg/index.html
- BMJ CLINICAL: Evidence Based Practices: Guidelines
http://bmj.com/cgi/collections/guidelines
- Guías en Fisterra
http://www.fisterra.com/guias2/
- Guide to Clinical Preventive Services (2nd edition)
http://text.nlm.nih.gob
- Guideline
http:www.ihs.ox.ac.uk/guidelines/index.html
- Guías de práctica clínica
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/guidelin.html
- National Guideline Clearinghouse (U.S.)
http://www.guideline.gov/index.asp
- Virtual hospital clinical guidelines
http://www.uh.org/Providers/Clin
Guide/CGTType.html
- Atrapando la evidencia
http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm
- Best Evidence (to order, in the United States)
http://www.acponline.org/catalog/electronic/best_evidence.htm
- Canadian Task Force of Preventive Health Care
http://www.cma.ca/cpgs/search/english/help/2CTFPHC.htm
- CA Tbank (Critically Apprasail Topics)
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/catbank.html
- Controlled trials from history
http://rcpe.ac.uk/controlled_trials/index.html
- Critical Care Critically Appraised Topics
http://ahsn.lhsc.on.ca/
- Critique et Pratique
http://www.crsfa.ulaval.ca/umf/_private/liste_articles_99.htm
- Evidence-based medical practice/Pratique médicale fondée
sur les données probantes
http://www.mededne.quebec.qc.ca/
- Evidence-Based Medicine
http://www.bmjpg.com/template.cfm?name=bmjprod_ebp
- McMaster University Health Information Research Unit
http://hiru.mcmaster.ca/
- Research Findings Electronic Register
http://tap.ccta.gov.uk/doh/refr_web.nsf/home?open/
- ScHARR
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting
- TRIP
http://www.tripdatabase.com/
- Tutorial
http://www.york.ac.uk./inst/crd/cochlibb.htm
Evidence-based medicine has become a new orientation of medical practice and a current scientific paradigm where the clinical research plays a preponderant role and aims at changing the way in which assistance activity is carried out, therefore, evidence-based medicine is considered a clinical knowledge management tool. The article defines its concept, antecedents and history as well as the role of Cochrane Collaboration in its development and also the role of information in this project. A number of quality information sources specialized in evidence-based medicine and organized in databases, Cochrane centers, publications and Web sites are gathered.
Subject headings: EVIDENCE-BASED MEDICINE/history ; DATABASES/utilization; QUALITY.
Recibido: 21 de febrero de 2003. Aprobado: 28 de febrero de 2003.
Lic. Jorgelina Jiménez Miranda. Biblioteca Médica Nacional.
Calle 23 esquina N, El Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Licenciada
en Información Científico-Técnica y Bibliotecología.
Revisora de búsqueda manual del CNICM.
2 Especialista de II Grado en
Medicina Interna. Vicedirector del CNICM.