Nelson Crespo Valdés,1 Ernesto Rosales González,2 Rebeca González Fernández,2 Nelson Crespo Mojena2 y Juan de Dios Hernández Beguiristain3
Se estudiaron prospectivamente con igual protocolo de estudio 654 pacientes diabéticos del nivel primario de salud procedentes de las áreas de los policlínicos “Federico Capdevila”, “René Bedia” y “Mario Muñoz” del municipio Boyeros; “Louis Pasteur” y “Turcios Lima”, del municipio 10 de Octubre, así como “Bernardo Posse” del municipio San Miguel del Padrón, en el período comprendido de enero de 1987 a diciembre de 2000. El grupo etáreo más frecuente fue el de 45 a 64 años (47 %) así como la duración clínica mayor de 10 años (51 %). Predominó la obesidad femenina en el 49,2 %, y la diabetes tipo II en el 91,4 %. El tratamiento más utilizado fue la glibenclamida (39 %), y el grado de control satisfactorio fue el más elevado (38 %). La educación diabetológica deficiente fue expresada en que el 24,5 % acudió a cursos de diabetes y solo el 38 % se realizó los exámenes Benedicts diariamente. La frecuencia de complicaciones de la serie fue la siguiente: cetoacidosis 5,5 %, retinopatía 23 %, nefropatía 7,3 %, neuropatía 12 %, hipertensión arterial 52,2 %, cardiopatía coronaria 29 % y amputación 3 %. Hubo 14 pacientes (2,1 %) que presentaron ceguera uni o bilateral.
DeCS: DIABETES MELLITUS; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; ESTUDIOS DE
CASOS Y CONTROLES; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
La diabetes mellitus es una compleja y heterogénea enfermedad metabólica
caracterizada por altas concentraciones de glucosa en sangre, asociadas a un
deterioro de la producción de insulina (tipo I) o de su acción
(tipo II) que resulta en una incapacidad del organismo para utilizar los nutrientes.
Factores genéticos y ambientales, así como el estilo de vida,
parecen relacionados con la etiología y el pronóstico, además
de importantes diferencias en la frecuencia y las complicaciones.1
La diabetes mellitus es una de las 10 principales causas de muerte en la mayoría
de los países de américa,2 y
ocupa el séptimo lugar en Cuba con 1490 defunciones en el año
2000 (tasa 13,2), con el mayor peso en Ciudad de La Habana con 437 defunciones
y una tasa de 19,9 (Ministerio de salud Pública. Anuario estadístico.
La Habana 2000.).
El surgimiento del programa del Médico de Familia nos permitió caracterizar a nivel primario las distintas facetas de la diabetes mellitus en cuanto a edad, duración, tipo, control, tratamiento, así como las complicaciones, y se logró establecer un control más estricto que permitiera contribuir con acciones básicas al esfuerzo del Sistema Nacional de Salud para enfrentar el reto de la epidemia del nuevo milenio.3
Se estudiaron prospectivamente 654 pacientes diabéticos del nivel primario
de salud procedentes de las áreas de los policlínicos “Federico
Capdevila” (n=169), “René Bedia” (n=170) y “ Mario
Muñoz” (n=100), en el municipio Boyeros; “ Louis Pasteur”
y “Turcios Lima” (n=155), del municipio 10 de Octubre, así
como del “Bernardo Posse” (n=60) del municipio San Miguel del Padrón,
durante el período comprendido de enero de 1987 a diciembre de 2000.
A todos los pacientes se les realizó una encuesta clínica que
recogía los datos siguientes: edad, sexo, edad de inicio, duración
clínica, y el peso y la talla. Se reflejó además el tipo
de diabetes, la educación diabetológica, el tratamiento actual,
y la presencia de complicaciones como la acidosis, la retinopatía, la
nefropatía y la neuropatía, así como también enfermedades
cardiovasculares, hipertensión y amputaciones.
Los criterios utilizados fueron:
-
7,8 mmol/L controlado
(Bueno)
7,8
– 11,0 mmol/L descontrol (Satisfactorio)
ligero
+
11.0 mmol/L descontrol
(Malo)
grave
5. Hipertensión arterial (mm Hg)
Diastólica normal -
90
Sistólica normal -
140
6. Peso corporal. Se expresó de acuerdo con el índice
7. Complicaciones oculares. A todos los pacientes se les realizó fondo
de ojo por un oftalmólogo y se utilizó la clasificación
de Francis L’ Esperance en retinopatía proliferativa y no
proliferativa.
8. Complicaciones renales (nefropatía). A todos los pacientes se les determinó la presencia de albuminuria en orina de 24 h, así como creatinina en sangre:
| Estadio I | Albuminuria 24 h | 300 – 500 mg/L |
| Estadio II | Albuminuria 24 h | 500 – 4 g/L |
| Estadio III | Albuminuria 24 h | +4 g/L |
9. Cetoacidosis. La cetoacidosis no fue demostrada por métodos bioquímicos,
ya que se trata de un dato recogido en el interrogatorio o de un hecho registrado
en la historia clínica previa. Tal vez fuera más adecuado hablar
de trastornos metabólicos intensos, o de cetosis diabética intensa,
término propuesto por Sheldon y Pyke para señalar estos
episodios sin comprobación del bicarbonato del plasma, pero que requirieron
tratamiento médico urgente.
10. Complicaciones macrovasculares:
a) Arteriopatía periférica. Solo se comprobaron los amputados
de artejos o miembros inferiores.
b) Cardiopatía coronaria:
- Diagnóstico clínico de angina de pecho, isquemia o infarto
del miocardio.
- Antecendes de infarto del miocardio o hallazgo ECG de infarto antiguo.
- Insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.
En la tabla 1 se muestran algunos datos, entre los que citamos que el grupo etáreo más frecuente fue el de 45 a 64 años (47 %), siguiéndole en orden el grupo de 65 años y más con el 43,6 %.
Tabla 1. Características clínicas de la diabetes mellitus en 654 pacientes del nivel primario de salud
|
Características
|
%
|
| Grupo etáreo (en años) | |
| 15-24 |
1,8
|
| 25-44 |
7,6
|
| 45-64 |
47,0
|
| 65 y más |
43,6
|
| Duración clínica (en años) | |
| 0-4 |
22,0
|
| 5-9 |
27,0
|
| 10-14 |
23,2
|
| 15 y más |
27,8
|
| Sexo | |
| Femenino |
68,0
|
| Masculino |
32,0
|
| Obesidad | |
| Femenina |
49,2
|
| Masculina |
24,8
|
| Tipo de diabetes | |
| I |
5,0
|
| II |
91,4
|
| TGA |
3,6
|
Fuente: Tesis de Grado en Medicina General Integral. Municipios
Boyeros, San Miguel del Padrón y 10 de Octubre.
La duración clínica de 15 años y más se vio en el
27,8 %, mientras que de 5 a 9 años ocurrió en el 27 %. Hubo un
predominio del sexo femenino con 68 % como era de esperar en esta entidad. La
obesidad femenina se presentó en el 49,2 % de los pacientes y la masculina
en el 24,8 %. El tipo II de la diabetes fue el más frecuente con 91,4
% de los pacientes.
En la tabla 2 se muestra que la edad de inicio más frecuente fue entre
45 y 59 años (44 %), y después el de 60 años y más
(26 %). El tratamiento más utilizado fue, en primer lugar, la glibenclamida
(39 %); luego, la dieta en el 23 %, y por último la tolbutamida en el
22 %. El control satisfactorio (38 %) fue el más frecuente, así
como el bueno en el 37 %. La educación diabetológica fue deficiente
expresada en que el 24,5 % pasó algún curso de diabetes y solo
el 38 % se realiza los Benedicts.
Tabla 2. Otras características clínicas de la diabetes mellitus en los 654 pacientes estudiados
|
Características
|
%
|
| Edad de inicio (en años) | |
| Menos de 15 |
1,2
|
| 15-29 |
4,8
|
| 30-44 |
24,0
|
| 45-59 |
44,0
|
| 60 y más |
26,0
|
| Tratamiento | |
| Dieta solamente |
23,0
|
| Tolbutamida |
22,0
|
| Glibenclamida |
39,0
|
| Insulina |
14,0
|
| Otros |
2,0
|
| Control | |
| Bueno |
37,0
|
| Satisfactorio |
38,0
|
| Malo |
25,0
|
| Educación diabetológica | |
| Benedicts diario |
38,0
|
| Dieta estimada |
32,5
|
| Cursos de diabetes |
24,5
|
Fuente: Tesis de Grado en Medicina General Integral. Municipios
Boyeros, San Miguel del Padrón y 10 de Octubre.
En la tabla 3 podemos observar la frecuencia de complicaciones resumidas donde predomina la hipertensión arterial con un 52,2 % y la cardiopatía coronaria en el 29 %, siguiendo el patrón de mortalidad observado en pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana. Las complicaciones microangiopáticas más frecuentes fueron la retinopatía en el 23 % y la neuropatía en el 12 %. El 3 % de los diabéticos, 19 pacientes en total, tenían algún tipo de amputación.
Tabla 3. Frecuencia de complicaciones en los 654 pacientes diabéticos estudiados
| Complicaciones |
%
|
| Cetoacidosis |
5,5
|
| Retinopatía |
23,0
|
| Nefropatía |
7,3
|
| Neuropatía |
12,0
|
| Hipertensión |
52,2
|
| Cardiopatía coronaria |
29,0
|
| Amputación |
3,0
|
Fuente: Tesis de Grado en Medicina General Integral Municipios
Boyeros, San Miguel del Padrón y 10 de Octubre.
La diabetes mellitus es la enfermedad crónica más común
que afecta aproximadamente al 12 % de los adultos de 40 a 74 años en
los Estados Unidos, y es además una causa prematura de mortalidad y morbilidad
debido a enfermedades cardiovasculares, renales, oftalmológicas o neurológicas.6,7
Entre las características clínico epidemiológicas más
ostensibles de la diabetes figuran su predominio en edades tardías, en
el sexo femenino, su localización en áreas urbanas, la frecuencia
de historia familiar de diabetes, así como también la obesidad.
Estas características encontradas por nosotros en el presente estudio
se corresponden con los trabajos de Amaro,8
Crespo,9 González,10
Hernández11 y Aldana12
realizados en nuestro país en fechas y lugares distintos.
Algunos autores plantean que los niveles elevados de la insulinemia asociados
a la obesidad, constituyen un importante factor de riesgo de aterosclerosis.
A través de la insulinorresistencia y del hiperinsulinismo se ha tratado
de explicar el exceso de riesgo cardiovascular en el paciente diabético
y en la población general,13 porque
se han hallado niveles aumentados de insulinemia en sujetos con cardiopatía
o enfermedad cerebrovascular, independientemente de que se tratara de obesos
o intolerantes a la glucosa.14 No obstante,
Licea15 en una revisión en nuestro
medio, muestra resultados contradictorios en relación con la verdadera
función de la insulina como un factor de riesgo vascular.
La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir
terapéuticamente para prevenir el fallo renal y la morbimortalidad cardiovascular.
Desde el momento en que la proteinuria clínicamente se manifiesta, observamos
que el estricto control glicémico durante más de 2 años
no provoca cambios en el promedio de disminución de la filtración
glomerular, de ahí la importancia del estricto control glicémico
y la detección precoz de la complicación renal en los estadios
iniciales.16
La relación entre hipertensión y retinopatía diabética,
así como entre la primera y la nefropatía es bien conocida. Algunos
autores sugieren que la elevación de la tensión arterial en la
diabetes es predominantemente atribuible a la nefropatía diabética,
mientras otros plantean que el incremento de la tensión arterial contribuye
al desarrollo de la nefropatía.17
Un óptimo control glicémico reduce el riesgo de retinopatía
existente, de ahí la recomendación de realizar evaluaciones anuales
con examen retiniano dilatado, porque algunos pacientes diabéticos pueden
no referir síntomas, y avanzar de una anomalía no proleferativa
leve, a una severa retinopatía proliferativa. La hipertensión
y la proteinuria constituyen un factor de riesgo importante para el desarrollo
de edema macular y retinopatía diabética proliferativa, por lo
que deben ser tratados oportunamente.18
En nuestro estudio más del 50 % de los pacientes con complicaciones microangiopáticas (retinopatía + nefropatía), así como complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía coronaria + arteriopatía periférica) tenían mal control e hipertensión asociada.
El tratamiento a pacientes hipertensos de alto riesgo con diabetes ofrece a
los clínicos desafíos y oportunidades. La coexistencia de la hipertensión
y la diabetes aumenta de forma dramática y sinérgica el riesgo
de complicaciones macro y microvasculares. Tal vez lo más importante
en ellos sean los eventos cardiovasculares, observación que puede ser
evidenciada por el mayor número de óbitos atribuidos a enfermedades
relacionadas con el sistema cardiovascular entre 45 y 65 años de edad.
En consecuencia, el tratamiento agresivo de esa población permite reducir
el exceso de muertes por enfermedad cardiovascular.19
La educación, la dieta y el ejercicio ajustados a la edad y complicaciones
de cada cual, son la base del esquema terapéutico de los pacientes diabéticos
sobre todo del tipo II, dejando la terapia medicamentosa cuando el control se
torna difícil y los síntomas se acentúan. La educación
al paciente acerca de mudanzas del estilo de vida, medicamentos y complicaciones
potenciales por el descontrol metabólico, deben ser individualizada a
su capacidad de entender la información y a su nivel de interés,
para que pueda coadyuvar al tratamiento y control, evitando complicaciones desagradables
o mutilantes que afecten su calidad de vida.20
Por lo tanto, es nuestro interés que el costo de la ignorancia no supere al de la educación, por lo que sería muy importante el enfoque multifactorial de la diabetes en el nivel primario de salud.
A prospective study was made on 654 diabetic patients using the same protocol for all of them. They came from the primary health care areas of “Federico Capdevila”, “René Bedia” and “Mario Muñoz” polyclinics located in Boyeros municipality; “Louis Pasteur” and “Turcios Lima” polyclinics situated in 10 de Octubre municipality and “Bernardo Posse” polyclinic located in San Miguel del Padrón municipality, in the period from January,1987 to December, 2000. The prevailing age group was 45-64 years-old (47%) and the predominant clinical duration was over 10 years (51%).Obesity in females prevailed in 49,2% of cases and diabetes mellitus in 91,4%. Glibenclamide was the most used therapy (39%), satisfactory level of control was the highest. A deficient diabetic education was shown in the fact that 24,5% of patients went to courses on diabetes but only 38% performed daily Benedict tests. The rate of complications in the series was the following: ketoacidosis 5,5%; retinopathy 23%; nephropathy 7,3%; neuropathy 12%; blood hypertension 52,2%; coronary cardiopathy 29% and amputation 3%. There were 14 patients (21%) who presented with unilateral or bilateral blindness.
Subject headings: DIABETES MELLITUS; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY;
CASE-CONTROL STUDIES; PRIMARY HEALTH CARE.
Recibido: 18 de abril de 2002. Aprobado: 12 de febrero de 2003.
Dr. Nelson Crespo Valdés. Calle Garrido # 20919 esquina 3ra, Reparto
Carolina, municipio San Miguel del Padrón, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista
de II Grado en Endocrinología. Profesor Asistente. Jefe de la Comisión
Provincial de Diabetes de Ciudad de La Habana.
2 Especialista de I Grado en Medicina General
Integral.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Asistente del Hospital General Docente “Enrique Cabrera”.