Justo Senado Dumoy,1 Juan
Rodolfo Cabrera Piñeiro,2 Cirilo Haro
Pérez,3 Alberto Hatim Ricardo4
y Helena González Sjostrom5
Tras un descenso sostenido en la tasa de mortalidad general desde la década
del 60, debido a la reducción del riesgo de morir a edades tempranas
y el aumento de la esperanza de vida al nacer, con el consecuente aumento del
proceso de envejecimiento poblacional, comenzó a evidenciarse un incremento
a partir de la década del 80, al arribar la población a edades
más avanzadas.1
El desarrollo alcanzado por nuestro Sistema Nacional de Salud nos coloca en
situación favorable para enfrentar el reto de los inevitables crecimiento
y envejecimiento poblacionales, pero, ¿está la educación
médica al ritmo de las exigencias sociales planteadas a los servicios
de salud?, o ¿están nuestros profesionales aptos en cuanto a competencia
y desempeño para desarrollar y cumplir cabalmente las tareas básicas
que les han sido asignadas, es decir, promoción de salud, prevención
y curación de enfermedades y rehabilitación de enfermos?
Hoy, como cada día, la vida de un vasto número de personas está
en manos de los sistemas de salud, desde el nacimiento de un niño sano
en un parto sin riesgos, hasta la asistencia digna a las personas de mayor edad,
aquellos que ya son más dependientes. Los sistemas de salud tienen una
responsabilidad fundamental y permanente para asegurar el desarrollo saludable
de los individuos, las familias y las sociedades de todo el mundo. Las deficiencias
en la calidad de los servicios de salud, se traducen en elevación del
número de defunciones y discapacidades prevenibles.
En resumen, se señala, que el desempeño de los sistemas de salud
y de los 35 millones de personas que se calcula trabajan en ellos, determina
profundas diferencias en la calidad y el valor, así como en la duración
de las vidas de los miles de millones de personas a las que atienden.2
La esperanza de vida al nacer y las tasas de mortalidad por causas específicas,
han tenido gran influencia en la conformación de las prioridades dentro
de los servicios de salud. La mortalidad infantil, y sobre todo los años
potenciales de vida perdidos, son indicadores que reflejan mortalidad prematura
y tienen un mayor grado de sensibilidad. Un indicador al que se le atribuye
una gran importancia es el de la mortalidad por causas susceptibles de tratamiento
médico o mortalidad innecesariamente prematura, pues se considera que
para determinados grupos de edades existen causas de muerte que podrían
haberse evitado, si toda la cadena de atención sanitaria hubiera funcionado
correctamente; por tanto, el indicador de mortalidad evitable sirve, sobre todo,
para monitorizar la calidad de la atención sanitaria. El análisis
de la mortalidad infantil, y sobre todo de la mortalidad materna (grave problema
persistente en países de nuestra región), evidencia y resulta
útil para la valoración del desempeño y la educación
permanente de los recursos humanos en salud.3,4
En 1978 la Declaración de Alma Ata definió la APS como la asistencia
sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance
de individuos y familias de la comunidad, recomendando instituciones de investigación
y de enseñanza, así como el desarrollo de tecnologías y
métodos aptos para mejorar la salud. Es la actividad médica que
ofrece atención integral de primer contacto, tanto preventiva como curativa,
son los servicios prestados por equipos integrados por médicos, enfermeras
y agentes de salud comunitarios, además de otros profesionales de salud.
La prevención clínica implica el dominio de técnicas de
comunicación y enseñanza. Por otra parte, el contenido de la información
puede no resultar suficiente, al igual que las técnicas de comunicación
y las intervenciones realizadas.5-7 Se entiende
por competencia, la aptitud o capacidad para desarrollar de forma idónea
una actividad o tarea, es lo que el candidato o educando sabe hacer, se refiere
a conocimientos, habilidades, aptitudes, así como la organización,
retención y empleo en la práctica médica académica
y/o laboral. La competencia profesional está presente en los procesos
formativos de pre y posgrado y también en la etapa laboral.
Se entiende por desempeño la aptitud o capacidad para desarrollar competentemente
los deberes u obligaciones inherentes a un cargo laboral. Es lo que el candidato
hace en realidad. El desempeño profesional es, por tanto, el comportamiento
total o la conducta real del trabajador o el educando en la realización
de una actividad o tarea durante el ejercicio de su profesión. La competencia
profesional abarca al conjunto de conocimientos y habilidades, adquiridos en
correspondencia con los objetivos educacionales propuestos. Dentro de las habilidades
se incluyen los componentes de la comunicación interpersonal, de realización
de procederes técnicos (diagnósticos o terapéuticos), etcétera.
No son suficientes los documentos de certificación de grados, sino los
conocimientos, las habilidades, capacidades, patrones de comportamiento y clases
de actitud mostrados en el trabajo diario, y que constituyen la garantía
del éxito en el empleo. Las competencias se tienen en cuenta para definir
el desempeño superior, es decir, el desempeño con calidad en el
trabajo de todo el personal, para tener éxito. La gestión de competencias
permite contar con trabajadores de máxima idoneidad, mejorar la eficiencia
de su funcionamiento y prestar servicios de mejor calidad.
Para evaluar la competencia profesional se tienen en cuenta 3 pasos o etapas
básicas:
La calidad de la formación y superación de los recursos humanos
de la salud se interrelaciona estrechamente con la calidad de los servicios
de salud, ya que los procesos educacionales se fundamentan en la interrelación
de principios de la educación superior cubana: la combinación
de la teoría con la práctica y del estudio con el trabajo (educación
en el trabajo), eje y fundamento de todos los procesos educacionales.8-l0
Podemos decir que el análisis de la mortalidad representa la ocasión
para la valoración concluyente de la calidad de los servicios de salud
prestados por los representantes del Sistema Nacional de Salud en sus distintos
escenarios, a fin de conocer los resultados del proceso de formación
y superación de los profesionales de la salud, es decir, su competencia
y desempeño. Nos disponemos, por tanto, a presentar nuestra experiencia
con la aplicación de una Metodología para Análisis en el
Nivel Primario de Salud de Casos Adultos Fallecidos, para conocer el estado
de la competencia y desempeño de los profesionales en el nivel primario
de atención (anexo).
Nos propusimos como objetivos demostrar la utilidad del instrumento metodológico
propuesto para valorar el estado de la competencia y desempeño de los
profesionales; así como también identificar las necesidades de
aprendizaje y adiestramiento en un área de salud en el nivel primario
de atención.
Tomamos como universo de nuestra investigación el total de 13 reuniones
docentes de Discusión de casos adultos fallecidos realizados por un Grupo
Básico de Trabajo (GBT) del Policlínico No. 2 del poblado de La
Fe, en Isla de Juventud, durante el curso 2001-2002, entre los meses de octubre
de 2001 a junio de 2002, ambos inclusive.
Previamente fue analizado en el colectivo el instrumento metodológico
propuesto, para orientar y conducir el desarrollo de estas actividades docentes
durante el período de investigación. Al final de cada reunión,
el jefe del GBT, entregaba al conductor local de la investigación dichos
documentos con la información obtenida. Al final se hizo un análisis
en detalles de los datos recibidos, que fueron expresados en números
y por cientos y se presentan con su correspondiente interpretación.
Participaron en la investigación los miembros del GBT, los coautores
y el autor principal, quien asesoró y supervisó la sistematicidad
y fidelidad del trabajo investigativo. Las dificultades confrontadas estuvieron
dadas básicamente en las limitaciones para la reproducción de
las encuestas a utilizar, la irregularidad en la información sobre casos
de adultos fallecidos, así como también que hubo reuniones en
las que no se contó con la información necrópsica.
Se consideró adulto aquella persona de l5 años o más, y
como acción de salud a la gestión, conducta y acción propiamente
que se lleva a cabo con el objetivo de conservar el equilibrio que representa
la salud. Se desarrollan con el propósito de cumplir las tareas básicas
de los profesionales de la salud, que son la promoción de salud, la prevención
y curación de enfermedades, así como la rehabilitación
de los enfermos.
El instrumento permitió detectar serias deficiencias en la aplicación del método clínico para la detección y gestión de solución del problema de la persona (tabla 1).
TABLA 1. Recolección de la información
|
Método Clínico |
E
|
B
|
R
|
M
|
||||
|
No.
|
%
|
No.
|
%
|
No.
|
%
|
No.
|
%
|
|
|
Motivo de consulta
|
3
|
23,1
|
10
|
76,9
|
||||
|
Interrogatorio
|
1
|
76
|
5
|
38,4
|
7
|
53,8
|
||
|
Examen físico
|
5
|
38,4
|
1
|
76
|
1
|
7,6
|
6
|
46,1
|
|
Medios diagnósticos e interconsulta |
3
|
23,1
|
1
|
76
|
3
|
23,1
|
6
|
46,1
|
Fuente: Instrumento metodológico.
La información aportada a través de esta encuesta metodológica permitió conocer de la dispensarización, así como la periodicidad y calidad de los encuentros médico-pacientes. Se pudo conocer también la valoración sobre la calidad de la historia clínica individual.
Los análisis pusieron en evidencia las insatisfacciones en el proceso diagnóstico (tabla 2), e igualmente se detectaron deficiencias en el conocimiento y práctica de las acciones de salud (tabla 3).
TABLA 2. Proceso diagnóstico
|
Categoría evaluativa
|
Casos
|
%
|
|
Excelente
|
0
|
0
|
|
Bien
|
1
|
7,6
|
|
Regular
|
0
|
0
|
|
Mal
|
12
|
92,3
|
Fuente: Instrumento metodológico.
TABLA 3. Conducta del profesional
|
Acción de salud
|
Categorías evaluativas
|
|||||||
|
E
|
B
|
R
|
M
|
|||||
|
No.
|
%
|
No.
|
%
|
No.
|
%
|
No.
|
%
|
|
|
Promoción
|
2
|
15,3
|
1
|
7,6
|
1
|
7,6
|
9
|
69,2
|
|
Prevención
|
0
|
0
|
1
|
7,6
|
2
|
15,3
|
10
|
76,9
|
|
Curación
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Rehabilitación
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Fuente: Instrumento metodológico.
El ejercicio docente evidenció la disponibilidad de servicios de los distintos niveles de atención en situaciones de urgencia; y el ejercicio de perfeccionamiento diagnóstico clínico-necrópsico mostró el grado de correspondencia clínico-necrópsica. También se valoró la calidad de la atención de salud ofrecida, expresada en la evaluación general (tabla 4).
TABLA 4. Evaluación general
|
Correspondencia
|
Casos
|
%
|
|
Excelente
|
0
|
0
|
|
Bien
|
0
|
0
|
|
Regular
|
1
|
7,6
|
|
Mal
|
12
|
92,3
|
Fuente: Instrumento metodológico.
La metodología aplicada permitió conocer los resultados de las valoraciones concluyentes de estas reuniones (tabla 5).
TABLA 5. Valoración concluyente
|
Valoración concluyente |
Casos
|
%
|
|
Señalamientos de riesgos, persistentes
|
5
|
38,4
|
|
Complicaciones de patologías de base
|
4
|
30,7
|
|
Falta de adherencia terapéutica para modificar
estilo de vida
|
4
|
30,7
|
|
No señala
|
2
|
15,3
|
Fuente: Instrumento metodológico.
Los datos mostrados expresan significativas deficiencias en la aplicación
del método clínico, cuyo respeto constituye la garantía
de la calidad de la atención médica. Una dispensarización
adecuada es aspecto favorable en relación con la clasificación,
distribución y control de la atención de salud, es decir, la organización
de los servicios en el área de salud.
A pesar de las dificultades con la recolección de la información
(a lo cual hicimos referencia en el primer párrafo de esta discusión),
en la mayoría de los casos la calidad de la historia clínica individual
fue considerada adecuada, lo que denota la concientización sobre las
deficiencias profesionales y las estrategias para su tratamiento, deben mejorar.
Las dificultades detectadas en el proceso diagnóstico cobran mayor importancia
si se tiene en cuenta que se trata de pacientes del grupo dispensarial III.
La promoción de salud y la prevención de enfermedades, 2 tareas
fundamentales en la actividad médica primaria, fueron desatendidas o
mal atendidas, lo que favoreció el aumento de los problemas de salud,
con consecuencias desagradables para la salud y la vida de las personas atendidas.
A pesar de que en un número considerable de casos el episodio final ocurrió
y se atendió en el nivel secundario de atención, se evidenció
la disponibilidad de las distintas instancias para la atención de estas
situaciones. La correspondencia clínica-necrópsica contribuye
al desarrollo del pensamiento científico, la agudeza clínica y
la certeza diagnóstica, no obstante, es lamentable que en todos los casos
no se dispuso de la información necrópsica.
La evaluación general puso de relieve, deficiencias en la orientación,
ejecución y control de la atención de salud brindada. La valoración
concluyente de estas reuniones de análisis señaló situaciones
presentadas como responsables del final desagradable, sin embargo no se mencionaron
situaciones advertidas en los contenidos anteriores.
En resumen, puede comentarse que el instrumento metodológico aplicado
permitió detectar deficiencias en relación con la búsqueda,
recolección e interpretación de la información sobre el
proceso salud-enfermedad en los casos analizados, así como también
dificultades en el proceso diagnóstico y en el conocimiento y práctica
de las acciones de salud.
Trabajos del Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico, hoy Escuela
Nacional de Salud Pública, destacan que la política fundamental
del Sistema Nacional de Salud en Cuba es elevar el nivel de salud de la población,
a un plano comparable al de los países desarrollados, lo que determina
que debe realizarse un serio esfuerzo en la preparación de los recursos
humanos, e implica la formación no solo de nuevos profesionales y técnicos,
sino la necesidad de jerarquizar la educación permanente entre las demás
formas de superación existentes en el sistema, acorde con el enfoque
de la calidad como problema fundamental de los servicios de salud y condición
indispensable para la docencia, la que a su vez contribuirá a elevar
la calidad de los propios servicios de salud. Señalan también
que las inspecciones integrales que el MINSAP realiza a los centros de Educación
Médica Superior (EMS) a partir de l992, tienen como eje conductor la
verificación del desempeño profesional y el nivel de competencia
alcanzado por los estudiantes de las asignaturas y disciplinas esenciales, así
como también y durante el desarrollo de su práctica preprofesional
(internado); e igualmente de los residentes en las diferentes especialidades
básicas, a fin de garantizar la calidad de su formación y consecuentemente
la calidad de los servicios que brinden a la población.11,12
La Metodología para Análisis en el Nivel Primario de Salud de Casos Adultos Fallecidos, instrumento metodológico utilizado en esta investigación, resultó útil para valorar el estado de la competencia y desempeño de los profesionales en un área de salud del nivel primario de atención, poniendo en evidencia necesidades de aprendizaje y adiestramiento en relación con el conocimiento y prácticas del método clínico y las acciones de salud, así como el nivel de calidad de la atención general de salud ofrecida.
Anexo
Metodología para el análisis en el nivel primario de salud de
casos adultos fallecidos
Recibido: 1ro. de junio de 2004. Aprobado: 22 de febrero de 2005.
Dr. Justo Senado Dumoy. Edificio 38-A, apto. 3, piso 2, Zona Micro 10,
Reparto Alamar, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba. Email:
jsd@infomed.sld.cu
1
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García".
2 Especialista de I Grado en Medicina
General Integral. Profesor Instructor de la Filial de Ciencias Médicas
de la Isla de la Juventud.
3 Licenciado en Biología. Profesor
Asistente de la Filial de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.
4 Especialista de II Grado en Medicina
Interna. Doctor en Ciencias. Profesor Titular de la Escuela Nacional de Salud
Pública.
5 Especialista de II Grado en Anatomía
Patológica. Doctora en Ciencias. Profesora Titular de la Facultad de
Ciencias Médicas "General Calixto García".