IndiceSiguiente

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2006;5(3)

FormatoPDF

Trabajos originales

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital. Juan Manuel Márquez. Ciudad habana.

Valor predictivo de la tomografia en el trauma craneoencefalico severo pediatrico

Dra Lissette del Rosario López González,1 Dr Roberto Jerónimo Alvarez,2 Dr Pedro Joaquín Izquierdo Presmanes3 y Dra Ulda Jacqueline Olmos Echemendía.4

RESUMEN 

Se realizó estudio exploratorio y prospectivo en 39 pacientes con TCE severo ingresados en la UTIP del Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” en el período Diciembre 2001-Diciembre 2002 con el objetivo de analizar el valor predictivo de la Tomografía Computarizada. El 74,4% de los pacientes pertenecieron al sexo masculino siendo las edades comprendidas entre 10-14 años las más afectadas. El 43,6% ingresó con un Glasgow en 8 puntos y los hallazgos tomográficos predominantes fueron las lesiones difusas tipo II y III con un 25,7% y 23,1% respectivamente. El 17,9% de los traumatizados falleció y el 48,8% egresó de Terapia sin secuelas neurológicas. Se demostró que a mayor desplazamiento de línea media, obliteración de cisternas perimesencefálicas, alteración del III ventrículo y presencia de Hemorragia Subaracnoidea mayor daño de estructuras encefálicas y por ende peor evolución.

Palabras clave: trauma craneal severo, tomografía computarizada, UTIP.

A través de la historia de la Neurocirugía ningún método de diagnóstico y pronóstico del paciente con traumatismo craneal ha logrado los éxitos alcanzados por la Tomografía Computarizada.8 En 1970 se construyó el primer tomográfo en Inglaterra en el Hospital de Arlintong transformándose el mismo de inmediato en una herramienta diagnóstica irremplazable para la Neurorradiólogia y la Neurocirugía.9,10 La clasificación tomográfica del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) creada por Marshall es en la actualidad la más utilizada y difundida al estar estrechamente relacionada con el pronóstico del paciente.11 En nuestro país no se reportan estudios que demuestren el valor predictivo de la Tomografía Computarizada en pacientes pediátricos con TCE severo, por lo cual nos motivamos a realizar dicha investigación en la UTIP del Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” centro de referencia del paciente traumatizado pediátrico.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio exploratorio, prospectivo y de no intervención en 39 pacientes ingresados en la UTIP del Hospital “Juan Manuel Márquez” en el período comprendido entre Diciembre 2001-Diciembre 2002 con el diagnóstico de TCE Severo. Se elaboró una ficha de recolección de datos, los cuales se procesaron con la finalidad de elaborar gráficos y tablas que facilitaron el análisis y discusión de resultados obtenidos. La aplicación de pruebas de significación estadísticas garantizó la confiabilidad del estudio. Con el fin de encontrar una ecuación pronostica que determinara el valor predictivo de la Tomografía Computarizada en pacientes con TCE severo, se aplicó un modelo matemático de regresión no lineal conocido como Regresión Logística.

El modelo general de regresión logística es el siguiente:

Donde:

B0 = constante

B1 = coeficientes de regresión

X1 = variables explicativas.

Exponencial = 2,71828.

Por lo anteriormente explicado la ecuación pronostica para demostrar el valor predictivo de la Tomografía Computarizada en el TCE severo pediátrico fue:

P( g = 1) = -----------------------------------------------------------------------------------

Donde:

X1 Escala de Coma de Glasgow Inicial.

X2 Estado del III ventrículo.

X3 Desplazamiento de línea media.

X4 Presencia de Hemorragia Subaracnoidea.

X5 Estado de cisterna perimesencefálica.

El porciento de éxito estimado refleja la calidad de vida del paciente al egreso de UTPI según Escala de Glasgow de Resultados.

Para evaluar la incidencia del TCE Severo determinamos el porciento que este ocupó en el total de ingresos por traumas ocurridos en la UTIP en el período estudiado. Posteriormente analizamos la distribución de estos pacientes atendiendo a la edad y el sexo. A los pacientes con diagnóstico de TCE severo se les realizó una Tomografía Computarizada en las primeras 48 horas, aplicando cortes tomográficos necesarios para la aplicación del sistema de clasificación según el TCDB. Posteriormente evaluamos la relación existente entre la clasificación imagenológica de Marshall y la Escala de Coma de Glasgow inicial.

Para evaluar el estado de los pacientes al egresar de UTI luego de haber sufrido un TCE Severo aplicamos la Escala de Glasgow de Resultados Posteriormente procedimos a correlacionar estos resultados con los hallazgos tomográficos iniciales demostrando de forma fehaciente el valor predictivo de la Tomografía Computarizada en el TCE Severo en la edad pediátrica.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En el período comprendido entre Diciembre 2001-Diciembre 2002 en la UTIP del Hospital “Juan Manuel Márquez” ingresaron 39 pacientes con TCE Severo constituyendo el 69,6% de los ingresos por trauma en el período analizado.

En la tabla 1 exponemos la distribución de los TCE Severos según la edad y el sexo.

Tabla 1 “Distribución de los Traumas Craneales Severos según edad y sexo”.

* % calculado en base al total por columnas. ^ % calculado del total general.

Se observó que el 74,4% de los pacientes estudiados pertenecen al sexo masculino. En ambos sexos las edades comprendidas entre 5-14 años fueron las más afectadas. Hay que destacar que lo escaso de la muestra en las edades entre 15-18 años se debe a que los pacientes en estas edades migran hacia hospitales de adultos. Desde el punto de vista estadístico se demostró que existe relación lineal entre las variables estudiadas y la distribución del TCE severo, con un r = 0,8587. En Estados Unidos el 79,5% de los TCE pediátricos ocurren entre los 5-14 años.12 En Cuba la mayoría de los Traumas Craneales ocurren en el sexo masculino con proporciones que oscilan entre 3:1 y 5:1 con marcada incidencia entre 5-14 años.13

En la tabla 2 se apreció que las lesiones difusas tipo II y tipo III fueron los patrones de neuroimágen predominantes con el 25,7% y 23,1% respectivamente. Estos resultados coinciden con estudios realizados en la Unidad Intensiva de Barcelona en al año 2001 donde las lesiones difusas tipo II y tipo III constituyeron los principales hallazgos tomográficos.14

Solamente el 12,8% de los pacientes estudiados presentó lesiones focales evacuables, no coincidiendo con estudios realizados por Marshall donde estas lesiones se presentaron en el 36,8% de los casos analizados.15 Pensamos que la principal causa sea que el estudio de referencia fue realizado en población adulta donde las lesiones focales son hallazgos tomográficos significativos. Además nuestra muestra fue menor ya que hubo pacientes con lesiones focales evacuadas precozmente que durante el postoperatorio inmediato tuvieron una franca recuperación neurológica y hemodinámica que les permitió evolucionar en sala de Neurocirugía al no requerir cuidados intensivos. El 43,6% de los pacientes ingresó en UTI con un Glasgow de 8 puntos mientras que el 7,7% y el 12,8% presentó una puntuación de la Escala de Glasgow de 4 puntos y 3 puntos respectivamente. La literatura internacional recoge que de los TCE Severos el 60-80% ingresan en Terapia Intensiva con un Glasgow entre 6-8 puntos.16 Se observó que existe una relación directamente proporcional entre los hallazgos tomográficos iniciales y el estado clínica de los pacientes evaluado mediante la Escala de Coma de Glasgow, con un nivel de significación estadística a = 0,05. El 35,3% y el 29,1% de los pacientes con un Glasgow de 8 puntos presentó lesiones difusas tipo II y focales respectivamente. La mayor degradación del Glasgow coincidió con lesiones tomográficas más severas. El 80% de las lesiones difusas tipo III se presentó en pacientes con 5 puntos de Glasgow mientras que en los pacientes con Glasgow en 3 puntos se reportó lesiones difusas tipo III en el 40% y tipo IV en el 60%. Estos resultados coinciden con publicaciones internacionales que plantean que los patrones de la primera neuroimágen son más graves a medida que el Glasgow sea menor.14

Tabla 2 “Relación entre el Traumatic Coma Data Bank y la Escala de Coma de Glasgow”.

* % calculado en base al total por columnas. ^ % calculado del total general.

Al analizar la tabla 3 vemos que el 48,8% de los TCE Severos egresó de UTI en la categoría V de la Escala de Glasgow de Resultados la cual implica alta sin secuelas neurológicas. El 20,5% y el 12,8% egresó con secuelas neurológicas leves y moderadas lo que se corresponde con categorías IV y III de las Escala de Glasgow de Resultados respectivamente y la mortalidad por Trauma Craneal fue de un 17,9% (Categoría I). Nuestros resultados concuerdan con la literatura internacional revisada donde se ha demostrado que el mayor porciento de los niños con Trauma Craneal Severo egresa de las Unidades de Cuidados Intensivos con secuelas neurológicas leves o sin estas.14-16

En la tabla 4 se apreció que entre el desplazamiento de la línea media y la Escala de Glasgow de Resultados existe una fuerte correlación demostrada desde el punto de vista estadístico con un r = 0,9526. A menor desplazamiento de la línea media menor daño de estructuras encefálicas y por ende mejor evolución del paciente. El 82,1% de los pacientes estudiados presentaron desplazamiento de línea media de menos de 5 mm de ellos el 59,4% egresó sin secuelas neurológicas y el 21,8% con secuelas leves correspondiendo a las categorías V y IV respectivamente de la Escala de Glasgow de Resultados. Nuestros resultados coinciden con literatura revisada.17

Tabla 4: “Relación entre desplazamiento de línea media y Escala de Glasgow de Resultados”

* % calculado del total por columnas. ^ % calculado del total general

En la tabla 5 se demostró que entre el estado del III ventrículo y la evolución del paciente evaluada con la aplicación de la Escala de Glasgow de Resultados existe una relación directamente proporcional con una correlación de r = 0,98. Las alteraciones del III ventrículo en pacientes con TCE se asocian a peores resultados.18 En los pacientes que egresaron de UTIP sin secuelas neurológicas (categoría V) no se constataron alteraciones en el III ventrículo. El 77% de los pacientes estudiados presentó III ventrículo normal, de ellos el 63,3% evolucionó sin secuelas neurológicas y el 23,4% egresó de UTI con discapacidad leve correspondiendo con las categorías V y IV respectivamente de la Escala de Glasgow de Resultados no reportando defunciones en este grupo. En el análisis de la tabla vemos que las alteraciones traumáticas del III ventrículo son hallazgos tomográficos poco frecuentes pero asociados a una peor evolución. Solamente el 2,5% de los pacientes presentó dilatación del III ventrículo pero la mortalidad fue de un 100%. En el 20,5% de las tomografías realizadas a pacientes con TCE Severo se constató colapso del III ventrículo, el 75% de estos egresó de UTI en la categoría I de la Escala de Glasgow de Resultados. Según Gallesco los pacientes con colapso de los ventrículos laterales y el III ventrículo al egresar de UTI es frecuente que presenten grados variables de discapacidad neurológica.19

Tabla 5: “Relación entre el estado del III ventrículo y Escala de Glasgow de Resultados”

* % calculado del total por columnas. ^ % calculado del total general

En la actualidad el estado de las cisternas perimesencefálicas es un factor predictivo muy importante en el paciente con TCE Severo. La presencia de cisternas normales indica que los mecanismos compensadores ante la hipertensión endocraneana garantizan aún una adaptabilidad encefálica adecuada con un metabolismo cerebral dentro de límites normales.20 La presencia de estas alteraciones en la Tomografía Computarizada inicial son un predictor de debacle neurológica pues en ocasiones se hacen evidentes aún cuando el sistema ventricular se encuentra intacto indicando urgencia en la intervención médica.21

En la tabla 6 se observó que nuestros resultados coinciden con lo anteriormente expuesto. El 86,4% de los pacientes con cisternas perimesencefálicas normales evolucionó con una Escala de Glasgow de Resultados V y el 13,6% presentó secuelas leves. El 25,6% de los pacientes presentó cisternas perimesencefálicas comprimidas y ninguno de estos al egresar se encontraba en la categoría V de la Escala de Glasgow de Resultados. Comparativamente con el estado normal de las cisternas vemos que un paciente con cisternas comprimidas egresó de UTIP con la categoría I de la Escala de Glasgow de Resultados lo que constituyó el 10% y hubo un aumento en el número de pacientes en las categorías III y IV. No obstante el mayor porciento de los pacientes egresó de la UTI con grado variable de discapacidad neurológica falleciendo un menor porciento. Estos resultados sugieren que en los pacientes con cisternas comprimidas han comenzado a fallar los mecanismos compensadores ante el aumento de la presión intracraneal por lo cual un tratamiento efectivo en este nivel es altamente protector del tejido nervioso y las posibilidades de recuperación aún son altas.20 La ausencia de las cisternas perimesencefálicas se relacionó con una elevada mortalidad. El 17,9% de los pacientes con TCE Severo presentó dicho patrón tomográfico, el 85,7% de estos falleció y solo el 14,3% logró egresar en la categoría III de la Escala de Resultados.

Tabla 6 “Relación entre cisternas Perimesencefálicas y Escala de Glasgow de Resultados.”

* % calculado del total por columnas. ^ % calculado del total general

En la tabla 7 se analizó la relación existente entre la presencia de Hemorragia Subaracnoidea traumática y la Escala de Glasgow de Resultados. En nuestro estudio solo el 12,8% de los pacientes presentó Hemorragia Subaracnoidea pero esta se comportó como un patrón de elevada mortalidad. El 80% de los niños con Hemorragia Subaracnoidea Traumática falleció en Terapia y solamente el 20% que correspondió a un paciente, egresó de terapia en la categoría IV de la Escala de Glasgow de Resultados. En ninguno de los pacientes egresados del servicio sin secuelas neurológicas se constató tomográficamente Hemorragia Subaracnoidea. Nuestros resultados concuerdan con estudios foráneos realizados al respecto donde se ha encontrado que la presencia de Hemorragia Subaracnoidea traumática se asocia a peor evolución constituyendo para muchos un factor pronóstico independiente.14 En nuestra investigación no fue un hallazgo predominante pensamos sea debido al número de pacientes estudiados pero se asoció invariablemente a una elevada mortalidad. Fisher en 1980 mostró la relación directa que existe entre la cantidad de sangre y el desarrollo del vasoespasmo fenómeno al que se le atribuye una elevada morbimortalidad.22

Tabla 7 “Relación entre Hemorragia Subaracnoidea y Escala de Glasgow de Resultado.”

* % calculado del total por columnas. ^ % calculado del total general

En la Tabla 8 vemos que luego de lo discutido anteriormente y aplicando la ecuación pronóstica mediante el método de Quasi-Newton podemos establecer el valor predictivo de la Tomografía en los pacientes con TCE severo.

Tabla 8 “Valor predictivo de la Tomografía Computarizada en el TCE Severo Pediátrico.”

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

IndiceSiguiente