REVISIÓN


Los inhibidores de las fosfodiesterasas en el tratamiento de la disfunción sexual eréctil


The inhibitors of the phosphodiesterases in treatment of erectile sexual dysfunction

 


Dr. Manuel Correa Jáuregui

Especialista de I Grado en Psiquiatría. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.





RESUMEN

La disfunción sexual masculina impone una carga significativamente negativa en la salud, en las relaciones interpersonales, en la autoestima y en la calidad de vida de los que la padecen. Hasta finales de la década de los 80, el tratamiento se limitaba a la terapia psicosexual y a los implantes peneanos, y la causa se atribuía principalmente a factores psicológicos. El surgimiento de los inhibidores orales de fosfodiesterasa 5 con el lanzamiento del sildenafil (viagra) en 1998, constituyó desde sus inicios una verdadera revolución y son ahora la primera elección del tratamiento en la disfunción eréctil, por ser bien tolerados, eficaces, no invasivos y con buenas tasas de respuesta. En el siguiente artículo se realizó una revisión del uso de los inhibidores de las fosfodiesterasas en el tratamiento de la disfunción sexual eréctil, así como las características relevantes de los medicamentos más usados en la actualidad, lo que contribuirá al conocimiento y a su mejor prescripción. Con este objetivo se consultaron los trabajos más actuales publicados en Pubmed y Medline. Los inhibidores de las fosfodiesterasa (sildenafil, vardenafil y tadalafil) constituyen los medicamentos de elección en el tratamiento de la disfunción eréctil por su probada eficacia, seguridad y tolerancia.

Palabras clave: Disfunción sexual eréctil, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, óxido nítrico.


ABSTRACT

The male sexual dysfunction imposes a significantly negative burden in health, in the interpersonal relations, in self-esteem, and the quality of life of those suffering it. Up to at the end of the 80 decade, treatment was limited to psychosexual therapy and to penile implants and the cause was due to mainly to psychological factors. The appearance of oral inhibitors of phosphodiesterase-5 like the Sildenafil citrate (Viagra) in1998, was from its onsets a real revolution and now are the first choice for treatment of erectile dysfunction because it is well tolerated, effective, non-invasive and with a good response rate. In present paper authors made a review of the use of phosphodiesterases inhibitors in treatment of the erectile sexual dysfunction, as well as the relevant features of the drugs nowadays more used contributing to its knowledge and its prescription. The aim of present paper was to look for the more updated papers published in Pubmed and Medline. Phosphodiesterase inhibitors (Sildenafil, Vardenafil and Tadalafil) are the choice drugs in treatment of erectile dysfunction due to its demonstrated effectiveness, safety and tolerance.

Key words:
Erectile sexual dysfunction, phosphodiesterase-5, nitric oxide.




INTRODUCCIÓN

La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relación sexual satisfactoria.1

La disfunción sexual masculina tiene consecuencias significativas sobre la calidad de vida; esta repercusión adversa llega al máximo en la edad madura, cuando la sociedad considera a los hombres más productivos. Tal es la significación de esta afección, que muchos consideran un indicador del estado de salud general en la población masculina.2

Actualmente se plantea que la DE puede afectar hasta 52 % de los hombres entre las edades de 40 y 70 años (17,2 %: DE mínima, 25,2 %: DE moderada y 9,6 %: DE grave).3 Esta incidencia está aumentando a una tasa astronómica, con una incidencia esperada de más de 600 000 nuevos casos por año.4 Solo en Estados Unidos existen más 30 millones de hombres que presentan algún grado de disfunción, que les impide tener un desarrollo satisfactorio de la relación sexual.5 Sin embargo, no solo es un problema masculino, pues algunos estudios consideran que constituye una causa de disfunción sexual femenina secundaria.6

Entre las causas más comúnmente encontradas, están los factores psicogénicos; también se implican las enfermedades obstructivas arteriales y la disfunción veno-oclusiva dentro del entorno de las enfermedades cardiovasculares, además de otras neurológicas, anatómicas y endocrinológicas. No obstante, se puede resumir la etiología en tres grandes grupos: de causa predominantemente psicológica, orgánica y mixta, con la consiguiente influencia que tienen en la determinación del tratamiento, sobre todo en cuanto a efectividad, evaluada en términos de calidad de vida y de otros factores predominantes en la medicina de estos tiempos, como el económico. Esto dirige los esfuerzos en la actualidad a la búsqueda de nuevos medios diagnósticos, más precisos y confiables, por lo que se apuesta a la presencia de marcadores; de ellos, parecen ser más prometedores los relacionados con la función endotelial, como las endotelinas (ET-1 fundamentalmente), la dimetilarginina (Assymetric dimethylarginine), derivada del deterioro de las proteínas metiladas, la determinación de niveles de óxido nítrico en la reacción Griess, la actividad oxidativa de monocitos circulante, la tan discutida influencia hormonal (testosterona), la esfingosina-1-fosfato y factores genéticos, entre otros.7

El desarrollo de la medicina sexual hacia una disciplina cada vez más científica, con la integración de diversas especialidades médicas, cada una con sus aportes, ha venido a enriquecer todo el conocimiento que sobre el tema se tenía, y no está limitado a la competencia de especialistas en la salud mental y algún que otro científico. Con la elevación de la esperanza de vida en las sociedades más avanzadas y el consiguiente envejecimiento poblacional, la comunidad científica ha dirigido la atención al tratamiento de las enfermedades crónicas y otros padecimientos que aumentan su frecuencia con la edad, con la influencia igualmente de los avances tecnológicos que hacen la medicina más real y al alcance de un mayor número de personas, lo que provoca la desmitificación de ciertas afecciones dentro de las que se encuentran las sexuales, que afloran como problemas siempre presentes, pero sometidas al secreto, la vergüenza y el tabú. Todo el avance de la ciencia ha influído en la creación y el desarrollo de fármacos cada vez menos invasivos, poniendo de manifiesto estudios científicos de alto nivel, el manejo de los pacientes y el progresivo reconocimiento de las disfunciones sexuales como un problema de salud pública.8

Con el fin de mejorar el desempeño sexual, han sido creadas disímiles terapias, que han logrado erecciones lo suficientemente rígidas con la consiguiente mejoría de la experiencia sexual, consistente en una mejor calidad de la erección y de la frecuencia de penetraciones. Los enfoques farmacológicos actuales incluyen terapias orales por medio de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5), las inyecciones intracavernosas y las aplicaciones intrauretrales.9

El presente trabajo se propone realizar una revisión y actualización sobre el uso de medicamentos en la DE las y características relevantes de los más usados en la actualidad.


ERECCIÓN

Uno de los componentes más importantes responsables de la erección peneana es el cuerpo cavernoso. La relajación del músculo liso dentro de este tejido es la clave que condiciona la erección peneana, y constituye el producto de los estímulos parasimpáticos y la liberación de diversas sustancias por las terminaciones nerviosas óxido nítrico (ON), el péptido intestinal vasoactivo (PIV) calcitonina y en el endotelio vascular en respuesta al aumento de la entrada arterial). Por lo tanto, el músculo liso ha sido el punto de mira para la mayoría de la terapia farmacológica para DE.9

El ON se sintetiza a partir de la L-arginina, por una familia de sintasas del óxido nítrico, y es liberado por las terminaciones nerviosas (estimulación de los nervios no adrenérgicos y no colinérgicos en el plexo parasimpático pelviano) y del endotelio vascular (por las células endoteliales vasculares y sinusoideas) de los cuerpos cavernosos; difunde en las células de músculo liso y es el principal neurotransmisor que participa en este proceso. En el músculo liso se origina la activación de las principales vías moleculares: el óxido nítrico activa la enzima guanilato ciclasa, que aumenta las concentraciones de guanosin monofosfato cíclica (GMPc) obtenida del trifosfato guanosin (GTP), y el PIV aumenta las concentraciones de monofosfato de adenosina cíclica (AMPc) derivada del trifosfato de adenosina (ATP) por medio de la enzima adenil ciclasa (AC). Ambos, GMPc y AMPc, provocan la activación de una proteína kinasa específica que abre los canales de potasio (K) y una hiperpolarización de la membrana de las células musculares, con el consiguiente secuestro del calcio (Ca) intracelular dentro del retículo endoplásmico y un bloqueo de la entrada de Ca por la inhibición sus canales.

La disminución de la concentración del Ca citoplasmático origina la relajación del músculo liso. Las prostaglandinas E1 sintetizadas por el músculo cavernoso son estimulantes independientes de AC mediante los receptores PGE1 y tienen un papel relajante de este, lo que promueve la erección por este mecanismo directo. De modo indirecto, reducen el tono simpático al inhibir la liberación de noradrenalina de los nervios adrenérgicos para facilitar la erección.

Entre las células musculares lisas existen canales intercelulares que permiten la transmisión de corrientes iónicas (Ca y K) y de mensajeros intracelulares (AMP-c, GMP-c, IP3). El deterioro de estos canales puede condicionar una alteración en la erección. La producción de GMPc puede ser comprometida por la enzima de PDE 5, que funciona esencialmente como un mecanismo protector al descomponer GMPc e impedir que el pene permanezca permanentemente erecto. Las erecciones requieren un equilibrio entre PDE-5 y GMPc; sin un nivel alto de GMPc, las erecciones ni pueden lograrse ni mantenerse.9

El balance de todos los factores neuroendocrinos determina la intensidad de mensajeros celulares que, a su vez, dependen del nivel de Ca citoplasmático. De este modo se origina la dilatación arterial, que aumenta el flujo sanguíneo hasta cinco veces y la presión de perfusión a los espacios lacunares. La relajación del músculo liso cavernoso dilata los espacios lacunares que se rellenan de sangre, y originan un aumento del tamaño del pene. La presión arterial sistémica que se transmite a través de las arterias peneanas dilatadas condiciona que los plexos venosos, que transcurren pegados a la túnica albugínea, sean comprimidos entre dicha túnica y la expansión de los sinusoides, lo que provoca un mecanismo eficaz de acúmulo de sangre en los cuerpos cavernosos, por oclusión completa del drenaje venoso, que condiciona un incremento del volumen y rigidez del pene, con una presión intracavernosa de aproximadamente 100 mm de Hg.

La presión de oxígeno durante la erección se eleva debido al aumento de flujo durante la vasodilatación de las arterias peneanas, por lo que la sangre del cuerpo cavernoso se arterializa. El oxígeno es necesario para la síntesis de óxido nítrico, que actúa sobre la relajación del músculo trabecular. Por eso, la presión de oxígeno ejerce un papel en la regulación del tono de dicho músculo. Así, en el estado de tumescencia peneana se establece un nuevo equilibrio hemodinámico con un alto aporte arterial y bajo drenaje venoso. La contracción adicional de los músculos estriados isquiocavernoso y bulboesponjoso eleva aún más la presión intracavernosa, que puede llegar a exceder a la arterial.


INHIBIDORES DE LA 5 FOSFODIESTERASA

Las fosfodiesterasas (PDEs) son las enzimas que hidrolizan los nucleótidos cíclicos (AMPc y GMPc). Existen 11 familias de PDEs, 21 genes únicos, que a su vez se subdividen hasta constituir alrededor de 100 subtipos en el humano. Son sumamente conservados a través de la especie y así, al igual que su función, juegan un papel vital en la localización intracelular de la señalización nucleótida y la integración de las vías nucleótidas cíclicas con otras vías de señalización; por tanto, se señalan como importantes en la señalización intracelular. Dada estas propiedades, actualmente son de considerable interés terapéutico en una variedad amplia las enfermedades como la pulmonar obstructiva crónica, donde pueden tener acciones vasodilatadoras, broncodilatadoras y antiinflamatorias, centrados en la familia PDE4, pero la PDE1, PDE3, PDE5 y PDE7 quizás también sean de interés como metas terapéuticas.10 Incluso, estudios prometedores, las relacionan con un efecto positivo sobre varios aspectos de la cognición (el procesamiento de información, la atención, la memoria y el funcionamiento ejecutivo) e incluso en un futuro tratamiento de enfermedades como el Alzheimer, lo que, por supuesto, aún requiere de investigaciones.11

Existen dos mecanismos fundamentales para aumentar los niveles de GMPc dentro de las células cavernosas de músculo liso: el aumento de ON y la disminución de la degradación de GMPc. El último ha contribuido a la revolución del tratamiento de disfunción eréctil. El otro, el de aumentar nivel de ON, no ha sido clínicamente efectivo. ON donante, como la nitroglicerina, el minoxidil y la linsidomina, no han mostrado tener un efecto considerable en las pruebas humanas. La inhibición del deterioro AMPc puede ser lograda por la papaverina, un inhibidor no específico de fosfodiesterasa que, hasta cierto punto, también inhibe las PDE-5 y aumenta los niveles GMPc.

PDE5 es la enzima intracelular que cataliza el deterioro de GMPc. Esta molécula puede ser inhibida por los inhibidores orales de PDE5, como el sildenafil, el tadalafil y el vardenafil, los cuales no tienen efecto directo sobre el cuerpo cavernoso humano aislado, pero refuerzan el efecto del ON e inhiben la fosfodiesterasa del tipo 5 (PDE5), responsable de la degradación de GMPc en el cuerpo cavernoso. Cuando el estímulo sexual causa la liberación local de ON, la inhibición de PDE5 aumenta los niveles de GMPc en el cuerpo cavernoso y produce relajación del músculo liso y el influjo de sangre al cuerpo cavernoso.



MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS EN LA ACTUALIDAD

El sildenafil, el vardenafil y el tadalafil son los tres inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 5 disponibles actualmente en el mercado para el tratamiento de esta entidad; actúan como inhibidores competitivos de PDE5.

Citrato de Sildenafil (viagra)

Antes de la aparición de la viagra (1998), el tratamiento de DE incluía prótesis peneana, la operación quirúrgica vascular para corregir las aplicaciones venosas de pérdida, las bombas de vacíos e intracavernosas y los transuretrales del alprostadil.

El sildenafil o citrato de sildenafil, fue desarrollado por los laboratorios Pfizer, en un inicio para el tratamiento de afecciones coronarias severas. En la primera fase de las pruebas clínicas, dos eventos sucedieron en paralelo: la droga tuvo pocos efectos en la enfermedad cardíaca, pero resultó curioso para los investigadores que un grupo de voluntarios describieran efectos secundarios que incluían dolor de cabeza, indigestión, problemas visuales y dolores musculares, así como cambio en la respuesta eréctil. Esta modificación, con la mejora de la función eréctil, era un fenómeno interesante, por tanto, el equipo de investigadores decidió discutir la posibilidad de su uso en la disfunción eréctil. En mayo del 1994, Pfizer comenzó el primer ensayo fase II del sildenafil en hombres con disfunción eréctil, y patentó el medicamento en 1996. Fue aprobado por la FDA el 27 de marzo de 1998 y se ofreció para la venta en los Estados Unidos ese mismo año. Consiste en un polvo blanco, con una solubilidad de 3,5 mg/mL en el agua y un peso molecular de 666,7. Se formula como comprimidos recubiertos de forma romboidal con 25, 50 y 100 mg de citrato de sildenafil para la administración oral. Sildenafil se absorbe rápidamente. La máxima absorción se alcanza en plasma de 30 a 120 minutos (60 minutos es la media) en ayunas; en un estómago vacío, la eficacia clínica se ha observado en 19 minutos.12 Cuando sildenafil se toma con una comida alta en grasas, la reducción en la absorción es del 29 %. Se contraindica en pacientes con hipersensibilidad conocida y en aquellos que están usando nitratos debido al efecto hipotensor. Se debe tener precaución al utilizarlo con otros medicamentos como eritromicina, ketoconazol, itraconazol o mibefradil (por su efecto inhibidor específico del CYP3A4), en el embarazo (categoría B).

Entre los efectos adversos se encontró: cefalea 16 %, rubor facial 10 %, dispepsia 7 %, congestión nasal 4 %, infección del tracto urinario 3 %, visión anormal 3 % (debido a la actividad contra PDE6, una enzima encontrada en la retina) consistente en afectación leve y transitoria, predominantemente en forma de matices en la visión de los colores verde-azul, pero también sensibilidad aumentada a la luz o visión borrosa. Solo se encontró en la literatura consultada un caso de priapismo con el uso de los PDE5 en un paciente que presentaba anemia de células falciformes; sin embargo, se postula que los inhibidores PDE5 en realidad pueden actuar como un medio protector en estos casos.13

Dosificación: Para la mayoría de los pacientes, la dosis recomendada es 50 mg, tomado aproximadamente 1 hora antes de la actividad sexual. Sin embargo, el sildenafil puede administrarse de 0,5 a 4 horas antes de la actividad sexual. Basado en la efectividad y la tolerancia, la dosis puede aumentarse al máximo recomendado, de 100 mg, o disminuirla a 25 mg. Algunos estudios han mostrado mejores resultados con una máxima dosis de 100 mg, con respuestas maximizadas después de 4 a 6 administraciones.5 El máximo recomendado es una toma diaria. Se ha planteado que el uso de este medicamento en personas «sanas», con adecuada función sexual, contrario a los mitos, no lo convierte en "supernormal o superhombre" en cuanto al rendimiento, aunque sí se plantean beneficios al disminuir el tiempo poco receptivo o de latencia en los hombres jóvenes.14

Vardenafil (levitra)

Es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) específicamente del GMPc, principal PDE en el cuerpo cavernoso humano. Aumenta potentemente el efecto del óxido nítrico endógeno en el cuerpo cavernoso, por inhibición de la PDE5.

La dosis recomendada es de 10 mg, tomados a demanda, aproximadamente de 25 a 60 minutos antes de la actividad sexual. La vida media de vardenafil es 4 a 5 horas y son similares en los hombres de 18 a 45 años y en mayores de 65 años.5 En base a la eficacia y tolerabilidad, la dosis se puede aumentar a 20 mg o disminuir a 5 mg. La dosis máxima recomendada es de 20 mg y la pauta máxima de dosificación de una vez al día. El vardenafil puede tomarse con o sin alimentos. El inicio de su acción farmacológica puede retrasarse si se toma con una comida con un alto contenido en grasas. Como el aclaramiento de vardenafil se reduce en pacientes ancianos, deberá utilizarse una primera dosis de 5 mg. En base a la eficacia y tolerabilidad, la dosis se puede incrementar a 10 y después a 20 mg.

La administración concomitante de vardenafil con nitratos o con los dadores de óxido nítrico (como el nitrito de amilo) en cualquiera de sus formas está contraindicada en pacientes que han perdido la visión en un ojo por haber sufrido un episodio de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOAI-NA), en hombres para los que no es recomendable la actividad sexual, insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal terminal que requiera diálisis, hipotensión (presión arterial <90/50 mmHg), historia reciente de accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio (en los últimos 6 meses), angina de pecho inestable y enfermedades hereditarias degenerativas de la retina conocidas, tales como retinitis pigmentosa. El uso concomitante de vardenafil con los inhibidores potentes del CYP3A4 ketoconazol e itraconazol y con los inhibidores de la proteasa del VIH, como ritonavir e indinavir, está contraindicado debido a que son inhibidores muy potentes del CYP3A4.

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas y manifiestas en el 10 % de los pacientes fueron cefalea y enrojecimiento. Además puede aparecer hipersensibilidad, trastornos psiquiátricos, ansiedad, trastornos del sistema nervioso, cefalea, mareos, somnolencia, síncope, trastornos visuales (cromatopsia, conjuntivitis, visión borrosa, aumento de la presión intraocular, neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica), trastornos cardíacos (taquicardia, palpitaciones, angina de pecho, isquemia miocárdica, infarto del miocardio), trastornos vasculares (enrojecimiento facial, hipertensión, hipotensión ortostática), trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos (congestión nasal, disnea, epistaxis, edema laríngeo), trastornos gastrointestinales (dispepsia, náusea, alteración de los valores de las pruebas de función hepática), trastornos de la piel y del tejido subcutáneo (reacción de fotosensibilidad, edema facial, erupciones cutáneas), trastornos músculoesqueléticos y del tejido conjuntivo (aumento de creatinfosfoquinasa en sangre, mialgia, dolor de espalda, rigidez muscular), trastornos del aparato reproductor y de la mama (priapismo, erecciones prolongadas o dolorosas).

El vardenafil mejora significativamente todos los parámetros de eficacia en los pacientes que no responden a la terapia de sildenafil, además que demuestra eficacia y buena tolerancia en tratamientos por períodos largos, mayores de 2 años.15

Tadalafil (cialis)

Es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE5). Se le atribuye, además, un efecto antihipertensor en los sujetos hipertensos no controlados, con un beneficio adicional de diminución de la mortalidad y la morbilidad.16

Es unas 10 000 veces más potente sobre la PDE5 que sobre otras fosfodiesterasas, como la PDE3, que se encuentra sobre todo en el corazón y los vasos sanguíneos; o la PDE7, que se encuentra en la retina, por lo que es capaz de mantener la función eréctil sin producir efectos secundarios importantes debido a la inhibición de otras fosfodiesterasas. Tadalafil tiene una estructura química diferente del sildenafil y vardenafil.

Adultos: se recomiendan 10 mg tomados antes de la actividad sexual, independientemente de las comidas o el contenido de grasa de esta.17 Si la dosis de 10 mg no produce el efecto adecuado, se puede administrar 20 mg. Puede tomarse desde 30 minutos y hasta 12 horas antes de la actividad sexual, con lo que se obtienen concentraciones plasmáticas máximas de tadalafil alrededor de las 2 horas. La eficacia de tadalafil puede durar hasta 24-36 horas después de la administración, La vida media de tadalafil es 17,5 horas en los hombres jóvenes y quizás sea hasta 22,5 horas en los ancianos. Esta farmacocinética da al tadalafil la ventaja de permitir la espontaneidad en el sexo, y le da a la pareja una ventana abierta para la relación con éxito. Se desaconseja el uso diario de la medicación, ya que no se ha establecido la seguridad a largo plazo después de una dosificación diaria prolongada.

El tratamiento concomitante con nitratos está contraindicado debido a la sumación de efectos vasodilatadores. No se deben utilizar fármacos para el tratamiento de la disfunción eréctil en varones con enfermedades cardíacas para los que la actividad sexual está desaconsejada, así como haber sufrido infarto de miocardio en los 90 días previos, pacientes con angina inestable o angina producida durante la actividad sexual, pacientes con insuficiencia cardíaca correspondiente a la clase II o más graves de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) en los seis meses anteriores, pacientes con arritmias incontroladas o que hubieran sufrido un accidente cerebrovascular en los 6 meses previos.

Se metaboliza mediante las isoenzimas CYP3A4 del citocromo P450 y, por lo tanto, puede ocasionar interacciones con fármacos que inhiben o inducen este sistema enzimático o son metabolizados por él (eritromicina, claritromicina, o itraconazol).

Las reacciones adversas comunicadas con tadalafil son transitorias, en general leves o moderadas, cefaleas, (14,5 %), mareos (2,3 %), dispepsia (12,3 %), sofocos (4,1 %), congestión nasal (4,3 %), dolor de espalda (6,5 %), mialgia (5,7 %), edema palpebral e hiperemia conjuntival. Tadalafil es mucho menos activo contra el isoenzima PDE6 que el sildenafil o vardenafil y, en consecuencia, la incidencia de efectos colaterales visuales asociados con inhibición PDE6 en las células del fotorreceptor se reduce enormemente (tadalafil de <0,1 % en comparación con sildenafil de 3 %).18 Diferentes estudios revelan que es el tratamiento preferido o mejor aceptado por los pacientes y sus compañeras, las que informaron «más relajadas, más satisfactorias y más duraderas las experiencias sexuales con tadalafil en comparación con el sildenafil»,17 aunque estas conclusiones han sido criticadas, ya que "los diferentes estudios han demostrado tener defectos de diseño que causan sesgos".5 Realmente en la superioridad de un medicamento sobre otro, referido por estudios, está influido en cierta medida por los intereses comerciales de los patrocinadores, aunque el hecho de una vida media mucho mayor y la poca interferencia con los alimentos son atributos que, por sí solos, lo convierten en un medicamento muy atractivo.

Tratamientos de combinación

Se considera terapia de combinación cuando los dos agentes actúan en dos sitios diferentes, el resultado con eficacia es mayor que cualquiera de los agentes solos y existan efectos colaterales que no sean mayores que la suma para los dos agentes dados individualmente a las dosis habituales.9 CN McMahon y otros19 plantean que aquellos pacientes que no responden a los inhibidores orales PDE5 solos, pueden responder a tratamientos que combinan los agentes.

Sildenafil y alprostadil: Algunos estudios concluyeron que pacientes que no lograron responder a la inyección intracavernosa del alprostadil o a dosis orales del sildenafil, respondieron a una combinación de estos tratamientos, e informaron fenómenos adversos que incluían una incidencia general de mareos (20 %), generalmente leves a moderados en la gravedad y que provocaron que el 14 % interrumpiera el tratamiento combinado. El alprostadil intrauretral se presenta mediante microsupositorio en la uretra distal, y en combinación con el sildenafil oral logran una respuesta en los pacientes del 92-100 %, como se presenta a continuación:

  1. Sildenafil y doxazosina: La doxazosina es un antagonista adrenérgico y se comporta como un agente erotógeno débil. Estudios plantean que la doxazosina y el sildenafil produjeron una tasa de respuesta de 79 % comparada con una respuesta de 7 % al sildenafil y el placebo; se reportaron igualmente pocos efectos adversos y ninguna alteración apreciable en la presión arterial.

  2. Sildenafil y apomorfina: La apomorfina es un agonista de receptores dopaminérgicos D1/D2. Se administra sublingualmente y actúa rápidamente (en 15-20 minutos). Tiene un efecto pequeño en los hombres con disfunción eréctil leve y tiene poca probabilidad de ser eficaz en los hombres que no responden al sildenafil. Esta combinación carece de suficientes ensayos clínicos controlados y se alega el riesgo potencial de la hipotensión.

  3. Otros estudios significan la eficacia del uso de sildenafil (100) oral asociado a prostaglandinas (PGE1) intracavernoso, testosterona (gel) y los dispositivos de erección de vacío, combinaciones que superaron la acción de los distintos métodos individualmente y el efecto placebo.9


CONCLUSIONES

Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) constituyen en la actualidad el tratamiento de elección para la disfunción eréctil por su eficacia, buena tolerancia, pocos efectos adversos y fácil uso. Desde su introducción, el sildenafil ha dominado el mercado. Sin embargo, el agregado de los nuevos inhibidores de PDE5 (tadalafil, vardenafil) y de medicamentos sublinguales (apomorfina) proporcionan a médicos la elección adicional cuando se trata al paciente de DE. Su uso debe ser aún patrimonio de terapeutas sexuales, con lo que se evita la aparición de fracasos al ser utilizados como única opción y obviar efectos de factores biológicos, sobre todo, psicosociales.


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Recibido: 6 de mayo de 2010
Aprobado: 14 de octubre de 2010



Dr. Manuel Correa Jauregui. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Ave Monumental y Carretera de Asilo. Habana del Este, La Habana, Cuba. E-mail: mcorreaj@infomed.sld.cu