Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"
Dra. Maritza Miguelí Rodríguez,1 Dra. María J. Coba González,2 Dr. Elier Ortiz González 1 y Dra. Bertila Pérez Tamayo2
Se realizó una revisión del tratamiento médico del glaucoma donde se enfatiza en los fármacos de nueva incorporación a nivel mundial, sus mecanismos de acción y efectos secundarios, así como su dosificación.
Palabras clave: Glaucoma/fármacos, dosificación/efectos.
Desde hace más de cien años se conocen y se emplean medicamentos para disminuir la presión intraocular (PIO) en el glaucoma.1
La asociación de efectos indeseables locales o sistémicos de estos medicamentos, propició la búsqueda de nuevos fármacos que fueran mejor tolerados por el paciente, por lo que en los últimos años aparecen en el mercado mundial nuevos medicamentos a emplear en la enfermedad glaucomatosa [Costa VP. Universidad de Sao Paulo. Nuevos fármacos para el tratamiento del glaucoma. (XXXI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica). Bascom-Pamer Eye Institute. Merck & dohme. 30 oct- 2 nov.99].
Al realizar un breve recuento, se tiene que el primer medicamento surgido fue
la pilocarpina (1870) en el grupo de los mióticos. Carente de efectos
sistémicos localmente, provoca miosis y constricción ciliar que
favorecen los cambios refractivos fluctuantes, el oscurecimiento visual y el
dolor ciliar, además de tener como inconveniente su dosificación
(3 a 4 veces al día). Con posterioridad surge el carbacol y los anticolinesterásicos
(en este mismo grupo medicamentoso) con iguales o aún más marcados
efectos visuales.
Todos los mióticos tienen efecto cataratogénico al romper la barrera
hemato-acuosa (Zimmerman TJ. Evolución de la terapia anti-glaucomatosa.
Debates del Simposio celebrado en el XXI Congreso Panamericano de Oftalmología.
Médico PEA. 1997:13-20.).
Los agonistas adrenérgicos surgen en 1920 y dentro de ellos, la epinefrina,
no tan eficaz como la pilocarpina para disminuir la PIO, éstos pueden
originar cambios en la presión sanguínea y palpitaciones, aunque
su mayor intolerancia es a nivel local, con alta frecuencia de alergia, irritación,
lagrimeo, hiperemia ocular y palpebral, entre otras, que llegan al edema macular
cistoideo en los afáquicos.2
Posteriormente en este mismo grupo surge la dipivefrina (prodroga de la epinefrina)
que no produce efectos sistémicos pero sí locales y no es tan
eficaz como la primera.1,2
En los años 1950 surgen los inhibidores de la anhidrasa carbónica
(IAC) orales, como agentes supresores de acuoso muy eficaces; su utilización
está limitada por sus efectos sistémicos, llegando al aumento
de la formación de cálculos renales y, en raros casos, anemia
aplástica, que pueden llevar a un desenlace fatal al paciente.
Durante muchos años la combinación de estos medicamentos conformó
el único tratamiento para el glaucoma.
Los ß-bloqueadores, surgidos en los finales de los años 70, se
convierten en la medicación de elección,4
principalmente en el glaucoma crónico simple y dentro de este grupo,
el maleato de timolol en primer lugar. Con pocas manifestaciones locales pueden
provocar efectos sistémicos severos, agravando el asma bronquial, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca,
la arritmia bradicárdica y otros.4
Finalmente, en 1990 surgen prostaglandinas en el tratamiento médico del
glaucoma que presentan efectos adversos locales, no así sistémicos.
Se resumen los antecedentes:
De manera general, lo que se mantiene invariable en la actualidad son los objetivos del tratamiento médico, el cual persigue:
A continuación se amplía sobre aquellos medicamentos en los cuales
se incluyen los nuevos fármacos incorporados.
Agonistas a-adrenérgicos: su principal desventaja es la intolerancia
ocular.4 Presentan también algunas manifestaciones
extraoculares (efectos secundarios) como:
Por lo que surgen los agonistas adrenérgicos a2:
La clonidina, con efectos secundarios importantes en la reducción de
la presión arterial sistémica actúa sobre el sistema nervioso
central al penetrar la barrera hematoencefálica tuvo su uso limitado.4
La apraclonidina pierde efectividad después de 2 o 3 meses de uso crónico.5
Ambos tienen aún alta incidencia de intolerancia ocular, sin embargo,
la brimonidina es mejor tolerada localmente [A new era in glaucoma management.
Highlighhts from the second (International Glaucoma Symposum). Jerusalem, Israel,
March 1998.], aunque puede proporcionar alteraciones leves en la presión
sanguínea y fatiga.4-5
La brimonidina al 0,2 % (alphagan):
Los más utilizados han sido la acetazolamida y metacolamida por vía oral, ambos presentan efectos secundarios sistémicos como gastritis, náuseas, parestesias, fatiga, depresión, aumento de la diuresis y acidosis metabólica.
Dados a estos efectos sistémicos es que surgen los IAC tópicos,6 donde el primer IAC que surge es la dorzolamida al 2 % (trusopt), el cual:
La dorzolamida presenta escasos efectos sistémicos, pero aún,
con ciertos efectos indeseables a nivel local7
como ardor, prurito, alergia y sabor amargo.
Con posterioridad se incorporan a este grupo la brinzolamida al 1 % (azopt)
mejor tolerado localmente que la anterior, posiblemente por su PH más
parecido al de las lágrimas y el casopt (dorzolamida + timolol), que
combina dos medicamentos en un solo frasco.
En resumen, en este grupo se encuentran la dorzolamina al 2 % (trusopt), brinzolamida
al 1 % (azopt) y la dorzolamida + timolol (casopt).
Desde hace años se conoce que las prostaglandinas se encuentran involucradas
en el control de la PIO, específicamente la F2a,
que reduce la misma,8 pero no se utilizó
por efectos adversos locales (enrojecimiento, comezón y ardor).
En 1997, se aprueba en Sudamérica un análogo tópico de
la prostaglandina, el latanoprost (xalatán), aunque debe utilizarse solamente
cuando otros fármacos han fracasado, porque no está exento de
efectos locales adversos.9,10
El latanoprost es un análogo sintético de la prostaglandina F2a,
su eficacia es similar a la de los ß-bloqueadores, actúa aumentando
el flujo de salida uveoescleral; su administración es solamente una vez
al día y presenta efectos secundarios como pigmentación iridiana,
engrosamiento y aumento de las pestañas, hiperemia conjuntival, queratitis
punteada, uveítis anterior y edema macular cistoide. Posteriormente han
surgido otros superiores como el travatan.
Derivado docosanoide de los metabolitos de la prostaglandina, surge también
para mantener la disminución de la PIO, pero sin los efectos colaterales
del latanoprost. También se plantea que puede mejorar el flujo sanguíneo
ocular y esto asociarse a cierto grado de neuroprotección en nervios
ópticos dañados por isquemia o hipertensión ocular, por
lo que viene utilizándose en Japón desde 1994, principalmente
en los glaucomas de tensión normal.10,11
Su eficacia es similar a la del timolol al 0,5 %, actúa también
aumentando el flujo de salida uveoescleral y su administración es dos
veces al día.
Como efectos secundarios presenta hiperemia conjuntival, prurito y ardor.
Finalmente se encuentran los fármacos llamados neuroprotectores que aún
están siendo investigados y no hay seguridad sobre su efectividad, aunque
es un nuevo aspecto prometedor y excitante.2
Para cada paciente existe un mejor fármaco inicial y una asociación farmacológica más conveniente y siempre debe reunir los siguientes requisitos: Diferentes mecanismos de acción, asequible económicamente, adecuado posológicamente, efectos secundarios mínimos y disminución de la PIO para evitar la progresión.
A review of the medical treatment of glaucoma was made. Emphasis was given to the new drugs existing in the world, their action mechanisms, side effects, and dosage.
Key words: Glaucoma/drugs, dosage/effects.
Recibido: 13 de enero de 2002. Aprobado: 2 de octubre de 2004.
Dra. Maritza Miguelí Rodríguez. Hospital Oftalmológico
Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 No. 31004, Marianao,
Ciudad de La Habana, Cuba.
1
Especialista de II Grado en Oftalmología.
2 Especialista de I Grado en Oftalmología.