Centro Provincial de Genética de Villa Clara
Dr. Rubén Rangel Fleites,1
Dr. Noel Taboada Lugo2 y Téc.
Gladys Membrides Pérez3
Palabras clave: Heterogeneidad genética/retinosis pigmentaria;
estudio familiar/diagnóstico; tratamiento; cirugía.
Se denomina retinosis pigmentaria (RP) a un conjunto de degeneraciones progresivas
de carácter hereditario que, de manera difusa, afectan primariamente
a la función de las células fotorreceptoras y al epitelio pigmentario
de la retina.1-5
El 25 y el 30 % de las mutaciones que presentan los casos de RP autosómica
dominante lo son a nivel del gen de la rodopsina que se localiza en el brazo
largo del cromosoma 3; también han sido detectadas mutaciones en el brazo
corto del cromosoma 6, en el gen de la periferina y en la región pericentral
del cromosoma 8. En la actualidad se discute la existencia de un cuarto locus
implicado en la RP.1
Las siguientes mutaciones en el brazo largo del cromosoma 3 han sido encontradas
con frecuencia: glutamina-344-del, arginina-135-leucina, arginina-135-triptófano,
treonina-17-metionina, treonina-58-arginina, prolina-23-histidina, prolina-347-leucina,
leucina-46-arginina, leucina-68-del, arginina-69-del, treonina-70-del, prolina-71-del.
En el brazo corto del cromosoma 6 se ha detectado la mutación serina-212-glicina.1,4,6
Distintos genotipos se corresponden con distintos fenotipos. Por ejemplo, la
forma de RP con rodopsina prolina-347-leucina, presenta campos visuales (CV)
y amplitudes en el electrorretinograma (ERG) menores que otros pacientes con
RP autosómico dominante sin esta mutación.1,7
Existe heterogeneidad clínica incluso entre pacientes con una misma
mutación, lo que sugiere la implicación de algún otro factor
además del defecto genético en sí mismo.1
El 30 de noviembre de 1994, en el marco del Primer Simposio Internacional sobre
Retinosis Pigmentaria, fue presentada en Ciudad de La Habana, la técnica
quirúrgica revitalizadora del Prof. Orfilio Peláez. Esta
técnica consiste en un transplante del tejido adiposo vascular orbitario,
de forma pediculada, que se sitúa en el espacio supracoroideo y que por
un mecanismo de angiogénesis contribuye a mejorar la función de
los fotorreceptores aún activos.8
Procedentes del Centro Nacional de Retinosis Pigmentaria (CPRP) acuden al centro
el caso índice y una hermana (II-5) con diagnóstico de RP típica
autosómica recesiva, para continuar su tratamiento, (ver genealogía
en la fig. 1) ambos habían sido diagnosticados desde hacía varios
años y operados de cirugía revitalizadora (CRV) temporal inicialmente
y después en los cuadrantes nasales superiores y mantuvieron desde entonces,
sin variación su agudeza visual (AV) y el CV.
Fig. 1. Árbol genealógico de la familia.
A través del exhaustivo estudio familiar que incluyó la confección
del árbol genealógico y la pesquisa clínica en cascada
de la enfermedad realizado en el centro fueron diagnosticadas la madre del propósito
(I-2) y un sobrino de éste con la enfermedad (III-6). De igual manera
se examinó un hermano del caso índice, padre de este último
caso, (II-3) que aún cuando no presentaba el cortejo de síntomas
clínicos típicos, al examen físico se encontraron algunos
hallazgos compatibles con la RP, lo que determinó que la familia fuera
rediagnosticada como patrón de herencia autosómico dominante donde
se evidencia la heterogeneidad clínica de la RP referido a la expresión
fenotípica y a la edad de debut.
Principales características clínicas de los referidos individuos
enfermos:
Caso II-2
Paciente MHV .
Debut (nictalopía): 11 años.
Diagnóstico positivo a los 25 años.
Inicia tratamiento CNRP: 48 años
Operado CRV temporal y nasal a los 50 y 52 años respectivamente.
ERG: extinguido.
Po: 16 mm Hg Ao.
AV: cdedo 2 ½ m Ao (indirecta).
CV: Fig. 2.
Se mantiene desde el tratamiento quirúrgico.
Resto del examen oftalmológico característico de RP típica.
Estadio IV.
Fig. 2. Pericampimetría del caso II-2.
Caso II-5
Paciente JIHV.
Debut (nictalopía): 40 años.
Diagnóstico positivo a los 42 años.
Inicia tratamiento CNRP: 42 años.
Operado CRV temporal y nasal a los 44 y 46 años respectivamente.
ERG: extinguido.
AV: OI: cd 2 m y OD: 0.1 de diferencia
Po: 19 mm Hg Ao.
CV: Fig. 3.
Resto del examen oftalmológico característico de RP típica.
Estadio IV.
Fig. 3. Pericampimetría del caso II-5.
Caso I-2
Paciente IVP.
Debut (nictalopía): 71 años.
Diagnóstico positivo a los 76 años.
No aceptó tratamiento quirúrgico. Inicia tratamiento a los 76
años.
ERG: inicialmente muy subnormal, actualmente extinguido.
Po 18 mm Hg Ao.
AV Inicial: OI: cd 30 cms y OD: cd 1 m.
Post CRV: OI: 0.2 y OD: 0.5
CV: Fig. 4.
Resto del examen oftalmológico característico de RP típica.
Estadio III.
Fig. 4. Pericampimetría del caso I-2.
Caso III-6
Paciente MSCH.
APP ocular: miopía.
Debut (nictalopía): 15 años
Diagnóstico positivo a los 25 años.
Inicia tratamiento CPRP: 25 años.
Operado CRV temporal a los 28 años.
ERG inicial: subnormal Ao.
ERG 3 años después: extinguido.
Pericampimetría inicial: Fig. 5.
CV dos años después: Fig. 6.
AV inicial: OI: 0.5 y OD: 0.7
Post CRV: OI: 0.7 c/s/c y OD: 0.9 c/s/c.
Po: 19 mm Hg.
Resto del examen oftalmológico característico de RP típica. Estadio I.
Fig. 5. Pericampimetría del caso II-3.
Fig. 6. Pericampimetría del caso III-6.
Caso II-3
Niega nictalopía. Dificultad a la adaptación a la oscuridad.
ERG: subnormal.
Pericampimetría: Fig. 7.
AV: AO: 1.0 c/s/c .
Examen oftalmológico sin alteraciones.
La principal herramienta del genetista clínico lo constituye el examen
físico y la exhaustiva caracterización familiar, ello puede resultar
para algunos menos fascinante que la genética molecular, pero su accesibilidad
y el impacto económico que supone su utilización, justifican que
se vuelva la mirada hacia desde donde debe comenzar todo acto médico:
la valoración cuidadosa de la clínica.9
En este caso se evidencia una vez más como el estudio clínico
genético familiar resultó de vital importancia para un adecuado
diagnóstico de la RP desde el punto de vista genético, toda vez
que permitió reclasificar la familia desde el punto de vista genético,
lo que reviste suma importancia, pues el primer elemento del asesoramiento genético
(AG) es precisamente el diagnóstico, ya que en dependencia del patrón
de herencia se establecen los riesgos de recurrencia para cada miembro familiar
y permite brindar entonces un AG más objetivo.
Se constató la eficacia de la técnica quirúrgica cubana,
al lograrse la detención del progreso del deterioro visual en los pacientes
operados de CRV en estadios avanzados y la mejoría de la visión
cuando éste fue aplicado en estadios mucho más precoces de la
enfermedad, lo que justifica el diagnóstico precoz y el examen clínico
en cascada en las familias, para la pesquisa de los individuos en riesgo, en
dependencia del patrón de herencia con que se esté segregando
la enfermedad, aún en los casos clínicamente asintómaticos.
En esta familia con RP autosómica dominante se observó una significativa diferencia en el inicio de la enfermedad en relación con el sexo, siendo su debut juvenil en los varones y muy tardío en las hembras lo que pudiera estar en relación con una mutación específica que determine esta forma de manifestación, no encontrada en otras familias con igual patrón de herencia.
It is known the genetical heterogeneity of retinitis pigmentosa considered
by different authors as a group of hereditary diseases resulting from different
mutations that are transmitted by different Mendelian patterns of inheritance
that are generally manifested by a clinical picture that is similar in its fundamental
characteristics. Its heterogeneity is also remarkable from the clinical point
of view, since different genotypes correspond to various phenotypes, but even
among the individuals affected with the same mutation the differences existing
in dissimilar clinical aspects of the disease may be manifested. That's why,
the investigators devoted to its study recognize that it is indispensable to
conduct a family study to have a correct diagnosis, mainly from the genetical
point of view. A family initially classified as affected by recessive autosomal
typical retinitis pigmentosa that after the cascade clinical family screening
was reclassified as dominant autosomal inheritance, was presented. The importance
of the in-depth family study and of the early surgical treatment was evidenced.
Key words: Genetical heterogeneity/retinosis pigmentosa, family study/diagnosis;
treatment; surgery.
1Especialista
de I Grado en Oftalmología. Centro Provincial de Retinosis Pigmentaria
de Villa Clara.
2Especialista de I Grado en MGI y Especialista
de I Grado en Genética Clínica. Centro Provincial de Genética
de Villa Clara. Profesor Instructor ISCM de Villa Clara.
3Técnica en Optometría y Óptica.
Centro Provincial de Retinosis Pigmentaria de Villa Clara.