Indice Siguiente
Rev Cubana Oftalmol 1996;9(1)

Técnica quirúrgica de reforzamiento corneal para el queratocono (RCQ)

1. Doctor en Ciencias, Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Oftalmología del Instituto de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" y del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.
2. Tecnólogo del Laboratorio de Lentes de Contacto. La Habana, Cuba.
3. Optometrista, Jefe del Departamento de Contactología del Hospital "Salvador Allende". La Habana.
4. Especialista de I Grado en Oftalmología. Servicio de Córnea. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer".

RESUMEN

Palabras clave: QUERATOCONO, CIRUGIA DEL QUERATOCONO.

INTRODUCCION

El papel de la técnica quirúgica de reforzamiento corneal para el queratocono (RCQ) se limita a favorecer y a facilitar la tendencia natural que tienen los tejidos a cicatrizar y a estimular los procesos vitales que se elaboran en los tejidos.

La hipótesis que se usó fue que la curvatura corneal debía mejorar, si la córnea se moldeaba a una forma más plana durante la fase de cicatrización estromal y de esta forma se mejoraría la regularidad de la superficie corneal, el engrosamiento y el aumento de la resistencia corneal posquirúrgica.

MATERIAL Y METODO

A todos los ojos se les realizó examen oftalmológico completo, refracción, queratometría, biomicroscopía, pruebas de lente de contacto, ultrasonido (biometría y paquimetría), electrorretinograma, potenciales evocados, microscopía especular y tonometría pareada.

Basado en lo descrito por diversos autores,^3,4 en nuestra experiencia y teniendo como criterio la objetivización de los síntomas y signos, para este estudio hemos clasificado el Q en: incipientes, medianos y avanzados. Las características de los Q incipientes son: ligera distorsión de las miras queratométricas (aún son medibles), posibilidad de realizar refracción, buena tolerancia a las lentes de contacto, discreto aumento de la curvatura corneal y la no existencia de opacidades corneales; los medianos: hay distorsión de las miras queratométricas (es posible medir un meridiano), refracción imprecisa, mala tolerancia a las lentes de contacto, cono moderado y opacidades corneales discretas; los avanzados: hay distorsión completa de las miras queratométricas, es imposible la refracción, no tolera las lentes de contacto, cono marcado, opacidades corneales moderadas y/o marcadas, lesiones corneales tales como: edemas , rupturas y pliegues en Descemet.

Se consideraron ojos sin opacidades de la córnea y con opacidades corneales, las que se clasificaron en: opacidad discreta, moderada y marcada. La opacidad discreta es una opacidad epitelial y/o subepitelial tenue: la moderada es una opacidad que afecta el estroma en sus capas anteriores o externas y la marcada es una opacidad que afecta los dos tercios anteriores del estroma, pudiendo haber pliegues y/o ruptura de la membrana Descemet. Todas las opacidades se localizaron en relación con la zona óptica a sus alrededores.

Para evaluar el grosor corneal por paquimetría ultrasónica, se sumaron los valores paquimétricos periféricos: nasal y temporal, superior e inferior y el resultado se dividió entre 4, para encontrar un valor paquimétrico promedio del grosor corneal periférico; lo que se expresó en cifras de porcentajes para poder ser evaluados, antes de la cirugía y posterior a ella.

La curvatura corneal posquirúrgica se determinó por queratometría indirecta, basada en la curvatura de las lentes de contacto que aceptara el ojo intervenido, pues los valores queratométricos directos en estos ojos no nos indican una predictibilidad por el astigmatismo que presentan si se evalúa el radio de curvatura corneal antes de la cirugía por queratometría indirecta, y después.

La resistencia corneal se evaluó por el método de la tonometría pareada con tonómetro de Schiotz, para encontrar la rigidez escleral (E), al apoyar el tonómetro de Schiotz sobre la córnea; lo que realmente medimos es la depresión corneal que ocurre. Esta depresión depende de: presión ocular (Po) y resistencia a la distensión o rigidez escleral (E). Por lo que, para que la cifra de (Po) sea la real, es necesario conocer E, pues a una mayor E, menor depresión corneal (Sampaolesi⁵) por lo que al evaluar E, evaluamos (K) o rigidez corneal, pues el tonómetro deprime la córnea que es donde realizamos el proceder quirúrgico RCQ.

La morfología y la densidad de la población endotelial se estudia me-diante la microcopía especular, antes de la cirugía y al año de intervenido.

Se desarrolló el instrumental apropiado para realizar el proceder quirúrgico de RCQ.

Cuando un paciente padece de queratocono bilateral, la técnica RCQ se le realiza simultáneamente en ambos ojos. Para minimizar las posibilidades de una manipulación iatrogénica transoperatoria se ha usado la anestesia general, aunque hemos aplicado exitosamente la anestesia local en casos muy excepcionales.

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRUGICA DE RCQ

1. La zona óptica de la córnea se marca con marcador de 3 mm.
2. Se realiza incisión corneal paralela al limbo en hora 12, a 1 mm del mismo y de una extensión de 3 a 4 mm aproximadamente, con una profundidad del 60 %.
3. A través de la incisión se procede a separar la córnea, mediante instrumental ad hoc en 360° ; respetando la zona óptica de 3 mm, nos adentramos en el limbo hacia esclera en unos 2 ó 3 mm en 360° .
4. En los casos de Q avanzados, se hace necesario realizar además otras incisiones "en hora 3 y 9", para facilitar el proceder.

Como criterio de efectividad se tuvo en cuenta el engrosamiento corneal, la resistencia, la aplanación corneal, la agudeza visual y la tolerancia de la lente de contacto.

RESULTADOS

De los 600 ojos con Q, a los cuales se les realizó las técnica quirúrgica de RCQ, 84 ojos presentaban Q avanzados, 289 ojos con Q medianos y 227 ojos Q incipientes.

Al evaluar los resultados a los 2 años de intervenidos por el proceder quirúrgico de RCQ, hemos obtenido los siguientes resultados en la agudeza visual según ojos con Q (tabla 1).

Posterior a la cirugía de RCQ se obtuvo una visión de entre 0,1 a 0,3 de 55 ojos; de 0,4 a 0,6 de 231 ojos y de 0,7 a 1,0; 314 ojos, todos con uso de lentes de contacto.

La tolerancia a los lentes de contacto (tabla 2), antes de la cirugía era la siguiente 74 ojos toleraban los lentes de contacto, 285 ojos presentaban mala tolerancia a éstos, 195 ojos intolerancia y 46 ojos no los usaban.

Las opacidades de la córnea en los ojos con Q se comportaron de la manera siguiente: antes de realizada la cirugía de RCQ 100 ojos con Q no presentaban opacidades, 140 ojos con Q presentaban opacidades discreta, 170 ojos con Q con opacidad moderada y 190 ojos con Q con opacidad marcada. Después de ésta observamos que 140 ojos no presentaban opacidades corneales, 250 ojos tenían opacidad discreta, 160 ojos opacidad moderada y 50 ojos opacidad marcada. (tabla 3).

Basándonos en los datos de la curvatura corneal, por lentes de contacto, la córnea aplanó en un promedio de 0,40 mm posterior a la cirugía. Por tonometría pareada en busca del valor de E, todos los ojos con Q presentaron una disminución de E antes de la cirugía. Posterior a ésta, pudimos comprobar que después de aplicada la técnica quirúrgica de RCQ a la córnea de estos ojos con queratocono, hubo un aumento de la resistencia. Un gran porcentaje de estos ojos son miopes altos, por los que E está baja, por su miopía y por el queratocono, y se nota un aumento de E a pesar de lo señalado. En el 40 % de los ojos con Q por esta característica, la E no era medible al inicio, y después de la cirugía se encontraron paramétros mesurables por el método de la tonometría pareada.

Comprobamos que ojos con Q presentaban antes de la cirugía cifras no mayores de 2 500 células por mm², con cambios morfológicos tales como: pleomorfismo, polimegatismo, espacios acelulares, etc, que evaluados a los 2 años posteriores a la cirugía de RCQ, aún mantenían las mismas disminuciones observadas inicialmente. Las complicaciones observadas fueron las siguientes: (tabla 4)

1. Incisión: microperforación,⁵ incisión insuficiente³ y desgarro de la incisión.²
2. Microperforación anterior⁵ y posterior.³
3. Desgarro conjuntival.
4. Hemorragia subconjuntival.
5. Penetración de sangre intracorneal.⁶
6. Cuerpo extraño intracorneal.⁵
7. Flujo de humor acuoso por microperforación posterior.²
8. Neovascularización corneal.¹
9. Queratitis parenquimatosa.⁴
10. Enfermedad ocular alérgica.

Las enfermedades atópicas con el 98 % y las miopías y astigmatismos con el 98,5 % fueron las enfermedades más frecuentes asociadas al Q.

Solamente hubo 4 pacientes que tenían familiares con Q; fue escasa la asociación del Q a otras enfermedades en nuestro medio.

A 4 ojos con Q avanzados intervenidos por la técnica de la RCQ hubo que reintervenirlos con el mismo proceder quirúrgico.

DISCUSION

Bagrov,⁶ y Bruce AB⁷ comprobaron que si la cicatrización de la córnea es debida a la estimulación de los queratocitos, entonces su estructura y transparencia se restaura totalmente.

El RCQ proporciona el nivel necesario de estímulo en la actividad del queratocito, produce un aplanamiento de la córnea por la tracción cicatrizal y por el moldeado de la misma mediante los lentes de contacto durante la fase de cicatrización estromal y mejora la regularidad de la córnea.

Apoya este estudio la hipótesis desarrollada por Friedman⁸ sobre el uso del lente de contacto como molde para optimizar los resultados visuales en la cicatrización posquirúrgica en el trasplante corneal, ya que en éste, la agudeza visual está frecuentemente comprometida debido a la presencia del astigmatismo regular o irregular y sugiere que las lentes de contacto rígidos podían ser usados como molde para mejorar la topografía corneal.

El estudio que realizamos ha permitido comprobar el potencial terapéutico de las lentes de contacto, como molde en la cicatrización posquirúrgica de la córnea.

El proceder quirúrgico de RCQ permitió una buena tolerancia a las lentes de contacto con el 97 %. Sólo hubo que reintervenir con el mismo proceder a 4 ojos, por el poco tiempo de tolerancia a las lentes de contacto y en ocaciones a la caída de la lente, lo que demuestra que, no obstante, las características evolutivas de la cicatrización, la córnea mantiene propiedades de plasticidad, por lo que en susceptible de ulterior remodelación, si sus condiciones de moldeado no cumplieron los objetivos deseados.

Hubo una evidente mejoría visual posquirúrgica y disminuyeron a su vez las opacidades corneales (tablas 1 y 4).

Es vital el uso posquirúrgico de las lentes de contacto⁸ para el modelado de la córnea en este proceder quirúrgico RCQ.

El trasplante corneal en el Q tiene éxito indiscutible. Los Q generalmente son bilaterales como lo demuestra nuestra casuística y por regla sólo se le realiza el trasplante a un sólo ojo, por diversas causas, por lo que es necesario, generalmente, el uso de las lentes de contacto para mejorar la agudeza visual en los ojos con trasplante corneal debido al astigmatismo residual o inducido,^9-10,11

Goosey y Pager⁹ en un estudio en 40 pacientes con Q bilaterales sólo realizaron trasplante a 47 ojos para el 58 % del total de ojos con Q y en 7 pacientes el trasplante fue bilateral para el 8,7 % con el 31 % de reacciones al trasplante y el 93 % de los trasplantados necesitó el uso de lentes de contacto para su mejoría visual después de la operación.

Así, Sharif y Casey¹³ en 100 queratoplastias en ojos con Q, en 18 años desde 1968 a 1986, encontraron 21 % de rechazo, 12 % de los ojos desarrollaron cataratas entre los 9 meses y los 3 años por terapia esteroidea y 8 % de los ojos presentaron astigmatismo que no pudieron ser neutralizados ni por cristales ni lentes de contacto y fue necesario valorar la cirugía refractiva.

Estos pacientes con Q a quienes se les realiza trasplante no están exentos de las reacciones al trasplante ni al uso de las lentes de contacto. En general, en nuestro medio, no todos los pacientes con Q diagnosticados aceptan el trasplante y consideramos que sólo el 60 % de ellos se somete a la cirugía de trasplante; basamos este criterio en que sólo se le ofrece una opción, el trasplante bilateral, que se usa entre el 5 y 10 % del total de los pacientes con Q.

Analizamos que más de la mitad de los pacientes trasplantados de un ojo por Q resuelven su afección sólo en el 50 % y los que no aceptan tal proceder, no cuantan con ninguna opción quirúrgica; sólo el uso de las lentes de contacto, que se va haciendo progresivamente menos tolerante.^13-16

El trasplante corneal no elimina totalmente el uso de las lentes de contacto.^8,17 Los parámetros que sugieren un trasplante corneal en el Q en general, lo son la intolerancia creciente a las lentes de contacto, al aumentar el cono corneal, así como el daño de las estructuras corneales que comprometen la visión.

Mediante este nuevo proceder quirúrgico RCQ sin trasplante corneal, se logra una mejor tolerancia a las lentes de contacto, mejoría de la visión, además de mejorar estructuralmente la córnea en su curvatura, espesor y resistencia.

En esta serie de casos de RCQ no se detectó pérdida de ostensible de células endoteliales durante 2 años de observación. En cambio, en los casos de trasplante corneal son ampliamente conocidas las notables alteraciones cuantitativas del endotelio corneal por numerosos autores.¹⁸ Las complicaciones fueron escasas con el 11,7 % del total dadas fundamentalmente por los desgarros conjuntivales y las hemorragias subconjuntivales.

Posquirúrgicamente, los Q avanzados disminuyeron en curvatura corneal, toleraron mejor las lentes de contacto, no presentaron lesiones corneales y mejoraron su agudeza visual; los Q medianos regresaron al estadio de incipiente, otros a la normalidad de acuerdo con su curvatura y grosor corneal. Los Q incipientes a una curva corneal normal; se mantuvieron en esta condición por más de 2 años de observación.

En el presente estudio la asociación de enfermedades atópicas y las miopías, nos hacen pensar que estos hallazgos sugieren que están muy ligados al Q, tal como han reportado otros autores.^19-22

Para el diagnóstico y el planeamiento preoperatorio con esta nueva técnica quirúrgica de RCQ, sería importante el estudio computadorizado de la topografía corneal como sugieren varios auto-res.^23-27 Reconocemos como cierta la conveniencia de este examen, pero lamentablemente hasta ahora carecemos del mismo.

El RCQ debe realizarse con preferencia en los estadios incipientes de la enfermedad para evitar graves daños corneales.

Esta técnica quirúrgica es una alternativa terapéutica para retrasar e incluso eludir el momento del trasplante corneal en el Q.

La técnica quirúrgica propuesta se inscribe en la tendencia actual de que la cirugía está dejando de dedicarse solamente a la exéresis, para dirigirse más hacia el amplio concepto de la rehabilitación del paciente en la bús-queda de mejorar un sistema alterado.

CONCLUSIONES

1. Se aplica simultáneamente en ambos ojos, con posibilidades de cirugía ambulatoria, no necesita sutura y el tiempo quirúrgico es mínimo.
2. Se debe aplicar preferentemente en los estadios incipientes del queratocono, pero es factible de utilizarse en cualquier otro estadio.
3. Se puede usar en aquellos pacientes en que existan contraindicaciones específicas, ambientales y socioeconómicas para el trasplante.
4. Aplicable en el ojo congénere, sin riesgos, luego de un trasplante fallido en el otro ojo, o que haya sido exitoso pero que por múltiples razones no sea aconsejable un trasplante en el otro ojo.

SUMMARY

Key words: KERATOCONUS/surgery; CORNEA/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Jan HCK. New developments in the fields of contact lenses. 1991. JHC Kok. The Netherlands.
2. Fonterre A, Portesani GP. Comparison of epikeratoplasty and penetrating keratoplasty for keratoconus. Refract Corneal Surg 1991;7(2):167-73.
3. Amsler M. Keratocone classique et keratocono Fruste, Arguments unitaire. Opthalmologica 1946;111:96-101.
4. Herreman CR. Refractometría. Barcelona: Salvat, 1981:180.
5. Sampaolesi R. Glaucoma. Argentina: Editorial Médica. 1974:126-30.
6. Bagrov SN, Pondina TC. The role of keratocitos in reparative processes. International Symposium on IOL Implantation and Refractive Surgery Moscow, 1986.
7. Bruce AB, MacDonald B. Corneal surgery. Atlas of contemporany ophtalmic. 1990:8-9.
8. Friedman RS, Wilson SE, Klyce SD. Contact lenses to mold corneal topography after penetrating keratoplasty. LSU. Eye Center. New Orleans. LA and UT South Western Medical Center, Dallas, T.X. (Support in part by Eyo 3311 and EY 02377, National eye Institute).
9. Goosey MD, Prager PhD, Bird MD, Sanderson MD. A comparisor of penetrating keratoplasty to epikeratoplasty in the surgical management of keratoconus. Am J Ophtalmol 1991;111:145-51.
10. Carney LG, Lembach RG. Management of keratoconus: comparative visual assessments. Clao J 1991;17(1):52-8.
11. Magen E. The use of Saturn II Lenses in keratoconus. Clao J 1991;17(1):41-3.
12. Fronterre A, Portesani GP. Relaxing incisions with compression suture to reduce astigmatism after epikeratoplasty. Refract Corneal Surg 1990;6(6):413-7.
13. Sharif KW, Casey TA. Penetrating keratoplasty for keratoconus: complications and long-term success. Br J Ophthalmol 1991;75:142-6.
14. Macsai NS, Varley GA, Krachmer JA. Development of keratoconus after contact lens wear: patient characterist. Arch Ophtalmol 1990;108:534-8.
15. Lindguist TD et al. Indications for penetrating keratoplasty 1980-1988. Cornea 1991;10:210-6.
16. Robert H, Kennedy MD. A 48 year clinical and epidemiologic study of keratoconus. Am J Ophthalmol 1986;101:267-73.
17. Lembach R. et al. The use of contact lenses following kerato conik epikeratoplasty. Arch Ophthalmol 1989;107:364.
18. Musch DC, et al. The effect of allograft rejerction after penetrating keratoplasty on central endothelial cell density. Am J Ophthalmol 1991;111(6):739-42.
19. Rohi A et al. Keratoconus and coexisting atopic disease. Br J Ophthalmol 1977;61:761.
20. Karsenas AG, Carroll JM. A study of the ocurrence of atopic traits in patients with keratoconus. J Allergy 1976;60:522.
21. Lowell FC, Carroll JM. A study of the ocurrence of traits in patients with keratoconus. J Allergy 1970;46:32.
22. Gasset AR, et al. Keratoconus and atopic diseases. Ann Ophthalmol 1978;10:991.
23. Wilms KH, Rabhetts RB. Practical concepts of corneal topometrry, the optician 1977;16:7-13.
24. Guillon M, et al. Corneal topography: a clinical model. Ophtalmic Physiol Opt 1986;6:47-56.
25. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD. Corneal topography in keratoconus. Cornea 1991;10:2-8.
26. Maguire MD, Jonathan C, Lowry MD. Identifying progression of subclinical keratoconus by serial topography analysis. Am J Ophthalmol 1991;112:41-5.
27. Strelow MD, et al. Corneal topography for selective suture removal after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1991;112:657-65.

Dr. Generoso Díaz Cominches. Hospital Oftlmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" 76 y Ave. 31, Marianao, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

Indice Siguiente