Palabras clave: HIPERTENSION OCULAR/diagnóstico. HIPERTENSION OCULAR/economía. GLAUCOMA/diagnóstico. GLAUCOMA/economía.
La respuesta del nervio óptico a los niveles de presión altos tiene marcadas diferencias en los pacientes, por ello, la decisión terapéutica en el hipertenso ocular debe ser cuidadosamente evaluada para estimar si la calidad de vida del paciente con terapia para glaucoma por tiempo indefinido, es mayor que el beneficio, si se sabe diferenciar entre el hipertenso ocular de bajo riesgo y el paciente con glaucoma.
Indudablemente, hay personas en quienes la neuropatía óptica progresa a bajos niveles de presión intraocular1 así como también en algunas personas la presión intraocular alta no desencadena la neuropatía óptica progresiva y son éstos los que debemos identificar con certeza.
El costo en El Salvador para el tratamiento del glaucoma es de un nivel considerablemente alto como para incidir en el deterioro de la calidad de vida del paciente que lo necesita. La continua escalada en los costos médicos ha despertado gran interés en mejorar los métodos diagnósticos. Sin embargo, la mayor atención en cuanto a costos médicos se refiere, ha sido enfocada a la cirugía de cataratas, pero debemos considerar que el glaucoma es una enfermedad crónica e incapacitante si se deja sin tratamiento, y por el contrario existen pacientes en tratamiento por glaucoma siendo solamente hipertensos oculares, entidad diferente y de muy bajo riesgo.
Desafortunadamente carecemos de datos fidedignos en cuanto a presupuesto se refiere de fondos destinados al tratamiento del glaucoma, pero hemos tratado de hacer un análisis desde el punto de vista económico de los costos actuales de la terapia para glaucoma.
Podemos dividir los gastos en costos directos e indirectos.
Costos directos. Se refieren a la compra de medicamentos, pagos por consultas y test diagnósticos.
El costo de un frasco de colirio hipotensor es de aproximadamente $ 6,00 como promedio y recordemos que muchos de estos pacientes usan dos de ellos; su duración es de menos de un mes. Además, algunos de los pacientes son mayores de 50 años y adolecen de otras enfermedades, las cuales necesitan tratamiento con el consecuente gasto de medicamentos.
Hemos calculado los costos directos del tratamiento para la presión intraocular alta por cinco años en $ 1 378 considerando gastos mínimos en colirio, exámenes y consultas. Si nosotros conocemos que un obrero gana alrededor de $ 1 517 en el año es fácil deducir que un paciente tratado por 5 años habrá invertido en su totalidad el sueldo de un año de trabajo para mantener su terapia antiglaucomatosa.
Costos indirectos. Son aquéllos que se deducen por la ausencia laboral, transporte a sus consultas y alimentación los días de la consulta si el paciente viene de zona rural. Estos gastos parecen pequeños pero son significativos para nuestro paciente obrero o campesino.
Como se puede observar, la decisión diagnóstica toma la relevancia de un problema social.
Es por esto que debemos preguntarnos cuáles serían los costos y beneficios de tratar a todo paciente con presión intraocular alta. Y si no es preferible invertir en mejores métodos diagnósticos como el campo visual computadorizado que actualmente no existe en nuestras instituciones de salud (ISSS, Hospital Rosales).
La tecnología actual nos permite pocas dudas para diagnosticar el glaucoma. Pero al carecer de métodos de diagnóstico adecuados nos vemos casi obligados a dar tratamiento a la mayoría de los pacientes con presión intraocular alta: esta decisión está basada en la presunción de que un paciente puede desarrollar daño al nervio óptico en algún momento, mas, nunca sabremos si realmente la neuropatía se hará evidente. Recordemos que dar tratamiento al hipertenso ocular significa un estado de seguridad para el oftalmólogo, pero es el paciente el que siente los efectos colaterales del tratamiento y la alteración a la economía de su hogar que ya mencionamos.
La presión ocular elevada es sólo un factor de riesgo entre muchos, por lo que el glaucoma no se debe entender como un término simplista, sino más bien como un término descriptivo que incluye una serie de condiciones oftalmológicas que afectan el nervio óptico. Algunas de esas condiciones las conocemos y otras no.2
Tenemos que considerar que el paciente con presión intraocular elevada debe cumplir requisitos mínimos para iniciar la terapia y es importante identificar a los pacientes con bajo riesgo de una neuropatía óptica progresiva, pero es muy recomendable que cada examen en el hipertenso ocular sea hecho con la posibilidad de glaucoma en la mente.
El programa central Threshold del perímetro Kowa-320 consta de 80 puntos distribuidos en el área de los 30 grados centrales. La computadora ocupa una estrategia de umbrales completos y utiliza una escala numérica y de tonos grises para su representación. Este programa es similar al Central 30-2 del analizador de campo Humphrey.
No hay defecto patognomónico de glaucoma por lo que otras condiciones que dañan el campo visual deben ser consideradas siempre.3 Típicamente, los defectos glaucomatosos son inicialmente vistos en el área arqueada del campo4 y las variaciones individuales de lo esperado como normal en la isla de visión, son menos frecuentes en el área arqueada que en las áreas periféricas.
Consecuentemente, un escotoma del área arqueada es más probable que sea patológico que un escotoma similar en la periferia.
En el análisis del campo visual de los pacientes incluidos en el estudio se analizaban los defectos sospechosos de glaucoma: escalón nasal, escotoma de Seidel, escotoma arqueado de Bjerrum, escotoma paracentral, depresión generalizada. Sobre la base de un juicio clínico y a la evidencia o no de estos defectos se determinó iniciar el tratamiento o solamente la observación periódica del paciente. Estos últimos eran catalogados como sospechosos de bajo riesgo.5
| Defecto de campo |
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| Normal |
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| Grada nasal |
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| Escotoma temporal |
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| Escotoma de Bjerrum |
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| Escotoma temporal inferior |
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| Escotoma nasal inferior |
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| Total |
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El área temporal de los 30 grados centrales fue más afectada que el área nasal y en el área superior se encontraron más daños que en el área inferior (figura). La zona más afectada fue la temporal inferior. El defecto que se encontró con mayor frecuencia fue el escotoma de Bjerrum y fue superior en todos los casos (13 %).
Los niveles de presión (tabla 2) fueron separados en 2 grupos, los que presentaban presiones entre 22 y 25, los cuales fueron 40 pacientes, de éstos, 7 (17,5 %) tenían algún tipo de defecto glaucomatoso en el campo visual.
| PIO en mmHg |
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| 22 a 25 |
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| 26 a 30 |
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| Total |
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El otro grupo fueron 20 pacientes que presentaban presiones entre 26 y 30, de los cuales 8 (40 %), tenían cambios en el campo visual.
Los pacientes que no presentaron defectos en el campo visual fueron 45 y no se les inició tratamiento, pues se les catalogó como pacientes hipertensos oculares de bajo riesgo, ya que el único signo encontrado fue la presión ocular por encima de los valores que se consideran normales. Al resto de los pacientes que presentaron alteraciones del campo visual se les inició terapia antiglaucomatosa (15 pacientes).
Diferentes poblaciones estudiadas han mostrado que la prevalencia de pacientes hipertensos con defectos del campo visual es bajo, entre el 6 y 23 %.6-9 En este trabajo la prevalencia fue del 25 %; se hace notar que el análisis no fue hecho sobre la base de un Screening de población territorial, sino de una población que acude a un centro especializado con problemas oculares por lo que se trata de una muestra preseleccionada (todos adolecen de algún problema ocular). Se esperaba que la prevalencia fuera mayor que en la población general, lo cual sucedió si comparamos el 25 % con el 6 al 23 % de otros trabajos.
Graham, en un seguimiento de 43 meses de pacientes que presentaban presiones entre 21 y 30, encontró que solamente 0 a 2 % de éstos, desarrollaron cambios en el campo visual.8
Perkins, en la población de Bedford, encontró 123 sujetos con presiones entre 21 y 31, los que fueron seguidos prospectivamente por 5 a 7 años y sólo 4 de éstos (1 al 8 %), desarrollaron defectos del campo visual.7
El Centro de Glaucoma de la Universidad de Washington en San Louis, efectuó el seguimiento de 50 pacientes hipertensos oculares por 5 a 14 años y solamente 2 (4 %), desarrollaron cambios en el campo visual.
En el presente trabajo encontramos que de 60 pacientes hipertensos, 45 (75 %) no tienen cambios en el campo visual. Si extrapolamos los estudios mencionados anteriormente se esperaría, que solamente de 1 a 4 pacientes van a desarrollar defectos del campo visual, por lo que no se justifica iniciar tratamiento al hipertenso ocular de bajo riesgo, aun a presiones entre 25 y 30.
La presencia de un nervio saludable y campo normal, es evidencia de que este nervio en particular, tiene una relativa resistencia a los efectos de la presión alta y se puede mantener por meses y aun años.10
Sin embargo, es imperativo el seguimiento de estos pacientes para la detección temprana y en base a un juicio clínico, cualquier cambio en la apariencia del nervio óptico y/o el campo visual. Debemos recordar que la neuropatía óptica en el glaucoma es el resultado de múltiples factores, de los cuales la presión elevada es sólo uno de ellos. Un mejor entendimiento de la naturaleza del daño al nervio óptico y mejores métodos de estudio, pueden ayudarnos en el diagnóstico temprano y permitirnos distinguir entre diferentes procesos morbosos agrupados en esta entidad llamada glaucoma.11
El buen uso y entendimiento de los métodos diagnósticos, es crucial en esta enfermedad. La perimetría computadorizada es un valioso método de precisión en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos oculares. Nos permite descubrir cambios precoces en las fibras del nervio óptico, que justifiquen el tratamiento; sin embargo, en nuestro medio la cantidad de pacientes hipertensos que tienen al menos un examen de perimetría computadorizada es baja, y muchos de estos pacientes son erróneamente catalogados como glaucomatosos, como se demostró en el presente trabajo. Los pacientes de bajo riesgo pueden experimentar deterioro de sus condiciones a través del tiempo, pero tales cambios son poco probables que sucedan rápidamente. Cualquier progresión aparece muy lentamente, con suficiente tiempo para iniciar la terapia antes de que el daño sea severo. Los beneficios del tratamiento en este grupo son sobrepasados por lo caro y los efectos colaterales del mismo, por lo que es recomendable la observación periódica en estos pacientes. La interpretación adecuada del campo visual, se hace cada día más difícil debido a que los parámetros de las máquinas cambian continuamente y cada vez hay más datos que analizar. Recordemos que en el análisis de una perimetría intervienen 3 personas: el examinador, el paciente y el oftalmólogo que lo interpreta. El error en cada uno de ellos hace de la prueba un fracaso.
Finalmente, es necesario hacer énfasis en la calidad de vida del paciente que inicia un tratamiento, muchas veces innecesario.
Cabe pensar antes de iniciar una terapia por el resto de su vida, en el bienestar del paciente, en el impacto que tendrá el uso de medicamentos en las personas de bajos recursos y más aún, el no darnos cuenta que estamos tratando pacientes que probablemente nunca desarrollarán glaucoma, en otras palabras, saludables.
Key words: OCULAR HYPERTENSION/diagnosis; OCULAR HYPERTENSION/economics; GLAUCOMA/diagnosis; GLAUCOMA/economics.
Dr. Joaquín Flores Rivera. Centro Oftalmológico Candray, El Salvador.