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Rev Cubana Oftalmol 1996;9(2)
Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Correlación anatomoclínica en pacientes operados con trabeculectomía y su estabilidad funcional

Dra. Eneida de la C. Pérez Candelaria,1 Dra. María Josefa Coba Peña,1 Dr. Lázaro Vigoa Aranguren2 y Dr. Armando Capote Cabrera3
  1. Especialista de I Grado en Oftalmología.
  2. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica (Instructor).
  3. Residente de 3er. Año de Oftalmología.

RESUMEN

Se realizó el estudio de 70 pacientes (115 ojos) con diagnóstico de glaucoma crónico simple a los cuales se les realizó la trabeculectomía. Se examinaron las biopsias correspondientes a estos ojos y se establece la relación con los parámetros clínicos pre y posoperatorios 18 meses después de la cirugía. El tipo II de biopsia donde predominaba la fibrosis (55,7 %), fue la alteración histológica más frecuente y los cambios morfológicos más severos se encontraron en aquellos ojos con un tiempo de evolución de la enfermedad mayor de 1 año (55,6 %). Al término del estudio (18 meses) todos los ojos con biopsia tipo II se compensaron tensionalmente (56,6 %).

Palabras clave: GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO/cirugía; TRABECULECTOMIA; BIOPSIA; OJO/patología.

INTRODUCCION

El incremento de la presión intraocular casi siempre es debido a cambios tisulares, los cuales reducen el flujo normal de salida del humor acuoso del ojo.1-4

El glaucoma primario de ángulo abierto es la forma más común de la enfermedad y constituye una de las primeras causas de ceguera en el mundo. En esta enfermedad no hay síntomas relevantes hasta que ocurre el daño visual a menudo muy tarde para salvar una visión útil; de ahí la importancia que cobra el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.5-9

La trabeculectomía como técnica quirúrgica antiglaucomatosa ha tenido diversas modificaciones desde su surgimiento; la efectividad de esta operación se debe, sin duda alguna, al gran desarrollo de la microcirugía, pues ella hace posible una técnica correcta, prolija y precisa.5,6 Esta cirugía permite la obtención de muestras de tejido para su procesamiento histológico y fundamentar sobre criterios morfológicos las posibles causales de la hipertensión.6

El Servicio de Glaucoma del Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" se ha propuesto como línea de trabajo el estudio de la correlación anatomoclínica de aquellos pacientes con diagnóstico de glaucoma crónico simple operados de trabeculectomía, y se ha puesto especial énfasis en la evolución clínica de los pacientes.

MATERIAL Y METODO

Se realiza la trabeculectomía a 115 ojos (70 pacientes) de ambos sexos atendidos en el Centro de Microcirugía Ocular en Serie del Hospital "Ramón Pando Ferrer" que padecen de glaucoma crónico simple y que reúnen los siguientes criterios: A todos los pacientes se les realizó en el estudio pre y posoperatorio las siguientes investigaciones: agudeza visual, refracción, tonometría (tonómetro de Schiötz), gonioscopia, biomicroscopia del segmento anterior, oftalmoscopia directa y campo visual (en pantalla tangente o perímetro computadorizado) según la agudeza visual.

Se revisaron los informes de biopsias correspondientes a estos 115 ojos, sobre la base de la descripción de la microscopia óptica en la clasificación de Sampaolesi:6

Tipo I: No se observa ninguna alteración ostensible.

Tipo II: Prevalece una fibrosis notable y extensa de la malla trabecular.

Tipo III: Se destacan los numerosos y extensos depósitos de pigmento.

Tipo IV: Existe un amplio y notable infiltrado inflamatorio.

Se decidió incluir como tipo V las muestras "no útiles para diagnóstico".

Los valores aportados en la tonometría fueron clasificados según el siguiente criterio.10,11

El campo visual se agrupó en grados que indican diferentes estadios evolutivos del glaucoma (basándonos en los criterios de Leydhecker).12

Grado O: sin alteraciones.

Grado I: alteraciones mínimas: aumento y exclusión de la mancha ciega, escotomas aislados o incipiente de Seidel.

Grado II: alteraciones moderadas: escotoma de Bjerrum, escalón nasal de Rönne o reducción relativa de la periferia.

Grado III: alteraciones avanzadas: asociación de los defectos anteriores, campo insular, tubular y nulo.

RESULTADOS

De los 115 ojos operados de trabeculectomía, en 64 ojos (55,7 %) predominó el tipo II de biopsia (tabla 1). El mayor número de ojos con alteraciones demostradas fueron los que tuvieron un tiempo de evolución de la enfermedad mayor de 1 año. Existieron alteraciones morfológicas en todos los tipos de biopsia y predominó el tipo II con el 68,8 % (44 ojos) (figura 1).
TABLA 1. Distribución de los ojos operados según resultado de la biopsia
Resultado 
de la biopsia 
No. ojos
%
Tipo I
2
1,7
Tipo II
64
55,7
Tipo III
8
7,0
Tipo IV
15
13,0
Tipo V
26
22,6
Total
115
100,0
Fuente: Informes de biopsias. Hospital "Ramón Pando Ferrer", enero-diciembre, 1991.

FIG.1

En la tabla 2 se observa que de los 15 ojos con alteraciones mínimas del campo visual en el preoperatorio, 5 evolucionaron hacia un campo visual normal en el posoperatorio para un total de 57 ojos (49,6 %); sin embargo, 2 de los ojos que presentaron alteraciones moderadas en el preoperatorio, empeoraron su campo visual después de la cirugía. La proporción de ojos con cifras tensionales normales aumenta en el transcurso del tiempo, sobre todo a partir de los 6 meses y se aprecia que 113 ojos (98,3 %) tenían compensada su presión a los 18 meses de la cirugía (tabla 3). Al término del estudio los valores tonométricos de todos los 64 ojos correspondientes al tipo II de biopsia se encontraban dentro de límites normales (56,6 %) (figura 2).

TABLA 2. Distribución de los ojos operados según los hallazgos del campo visual pre y posoperatorio
 
Campo visual
 
Preoperatorio
Posoperatorio
Afección 
en grados
No.
%
No.
%
0
52
45,2
57
49,6
1
15
13,1
10
8,7
2
42
36,5
40
34,7
3
6
5,2
8
7,0
Total
115
100,0
115
100,0
Fuente: Historias clínicas. Hospital "Ramón Pando Ferrer", enero-diciembre, 1991.
TABLA 3. Distribución de los ojos según el tiempo de operado y la tonometría posoperatoria
 
Tonometría posoperatoria
Tiempo de 
<= 21 mm Hg
> 21 mm Hg
operado 
No.
%
No.
%
1 mes
93
80,9
22
19,1
3 meses
96
83,5
19
16,5
6 meses
105
91,3
10
8,7
12 meses
108
93,9
7
6,1
18 meses
113
98,3
2
1,7
Fuente: Historias clínicas. Hospital "Ramón Pando Ferrer", enero-diciembre, 1991.

Fig. 2

DISCUSION

La fibrosis de la malla trabecular es la alteración histopatológica que con mayor frecuencia ha sido referida en este tipo de glaucoma. Diversos reportes demuestran que en estas áreas de fibrosis, los depósitos de glucosaminoglicanos son más abundantes en el trabeculado de estos ojos y provoca una obstrucción del flujo de salida del acuoso. No obstante, en la interpretación de estos hallazgos hay que tomar en consideración influencias adicionales como la edad (proceso de envejecimiento), los efectos secundarios de la prolongada elevación de la presión ocular e inclusive, artificios histológicos.5,6,13

Muchos autores consideran que mientras más prolongado es el tiempo de evolución del glaucoma, mayor es el daño que sobre la trama yuxtacanalicular produce la hipertensión mantenida o intermitente ya que se depositan en la misma gran cantidad de fibras colágenas responsables de la fibrosis que disminuye y obstaculiza el drenaje del humor acuoso.3,5,13-15 Asimismo, se ha sugerido que la existencia de un engrosamiento al nivel de las trabéculas trae como consecuencia un estrechamiento de los espacios intertrabeculares.14,15

El aumento de la presión ocular hace que se produzcan daños en el disco óptico y afectaciones del campo visual.4,6 Al compensarse dichas presiones, las alteraciones campimétricas consideradas como reversibles pueden desaparecer,1,4,5,16-19 lo cual no ocurre cuando ya se han instalado defectos irreversibles.

Coincidimos con otros autores,1,6,16-19 que 18 meses constituye un período de tiempo relativamente corto para estimar la eficacia de la trabeculectomía en lo que a control tensional se refiere, pues en estudios realizados a largo plazo se ha observado que hasta 5 años después de la cirugía existe el riesgo de producirse elevaciones de la presión intraocular. Al inicio, la inestabilidad del control de este parámetro puede estar relacionado con los cambios inflamatorios que se producen en el posoperatorio del glaucoma.10,19 Sin embargo, al término del estudio, se encontraron presiones intraoculares dentro de límites normales, lo cual sugiere que en esta etapa el proceder filtrante ha sido efectivo, pero con la salvedad antes mencionada de que se requieren períodos más prolongados de observación clínica para confirmar mejores resultados.5,6,11,16,17

SUMMARY

A study was performed on 70 patients (115 eyes) diagnosed as having simple chronic glaucoma in whom a trabeculectomy was carried out. Biopsies corresponding to these eyes were examined and the relation to preoperative and postoperative clinical parameters was established l8 months after surgery. Biopsy type II where fibrosis was predominant (55.7%) was the most frequent histologic alteration and the most severe morphological changes which were found in the eyes with an evolution time of the disease greater than l year (55.6%). At the end of the study (18 months) all eyes with biopsy type II were compensated fron the tensional point of view.

Key words: GLAUCOMA, OPEN-ANGLE/surgery; TRABECULECTOMY; BIOPSY; EYE/pathology.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  19. Mao LK, Stewart WC, Shields MB Correlation between intraocular pressure control and progressive glaucomatous damage in primary open-angle glaucoma. Am J Ophtalmol 1991;111:51-5.
Recibido: 10 de abril de 1996. Aprobado: 22 de abril de 1996.

Dra. Eneida de la C. Pérez Candelaria. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 entre 31 y 41, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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