Hospital General Provincial Docente de Morón
Análisis de algunas variables clínicas en relación
con la retinopatía diabética
Dr. Aldo Sigler Villanueva,1 Dr. Jesús Jiménez
Barredo,2 Dr. Ricardo Gómez Carro,3 Dr. Luis
A. Rodríguez Sánchez,4 Dr. Pedro Posada Fernández,5
Dra. Juana M. Maqueira Roque,6 Dr. Rolando Rey Bravo7
y Lic. Miguel A. Guevara López8
-
Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor.
-
Especialista de I Grado en Endocrinología. Instructor.
-
Doctor en Ciencias Biológicas. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.
-
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
-
Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instructor.
-
Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Quemados.
-
Especialista de I Grado en Administración de Salud.
-
Licenciado en Matemática. Investigador Agregado.
RESUMEN
Se efectuó un pesquisaje a 697 pacientes diabéticos
del municipio Morón, 648 de los cuales presentaban diabetes mellitus
no insulinodependiente (93,0 %) y 49 eran diabéticos insulinodependientes
(7,0 %). Se analizó la relación entre la presencia de retinopatía
diabética, tipo de diabetes, tiempo de evolución de la enfermedad
diabética, obesidad e hipertensión arterial. Se encontró
una proporción de retinopatía diabética no proliferativa
de 44,9 % en los diabéticos insulinodependientes y de 21,6 % en
los diabéticos insulinodependientes. Se observó que a mayor
tiempo de evolución de la diabetes aumentaba la frecuencia de retinopatía
diabética, que por encima de los 10 años de evolución
el 75,8 % de los diabéticos insulinodependientes y el 36,9 % de
los diabéticos no insulinodependientes ya presentaban algún
tipo de retinopatía. La obesidad afectó al 71,9 % de los
diabéticos no insulinodependientes, los cuales presentaron el 19,8
% de retinopatía no proliferativa. La retinopatía no proliferativa
se presentó con mayor frecuencia en los no obesos insulinodependientes
(43,7 %) que en los no insulinodependientes (26,4 %). La hipertensión
arterial no incrementó la presencia de retinopatía no proliferativa
en los diabéticos no insulinodependientes (18,2 %). Los no hipertensos
insulinodependientes tuvieron el 44,8 % de retinopatía no proliferativa
y los no insulinodependientes el 25,0 %. La retinopatía diabética
proliferativa fue superior en los hipertensos insulinodependientes (27,3
%), que en los no hipertensos con este tipo de diabetes.
Palabras clave: DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE/complicaciones;
DIABETES MELLITUS, NO INSULINODEPENDIENTE/complicaciones; RETINOPATIA DIABETICA/complicaciones;
HIPERTENSION/complicaciones; OBESIDAD EN DIABETES/complicaciones.
INTRODUCCION
La retinopatía diabética (RD) es un problema global de salud,
la cual es reportada en los países desarrollados como la primera
o segunda causa de ceguera legal, y en nuestro país es una de las
principales. Su patogenia es multifactorial; la presencia de hipertensión
arterial (HTA) se informa como factor agravante de la RD.1-3
Por otra parte, se ha observado una estrecha relación entre la
obesidad y la hipertensión arterial, que sí coinciden con
la diabetes mellitus (DM) y se convierten en un factor de riesgo cardiovascular
que empeora el estado diabético.4
En esta investigación se analizan algunas características
de la población diabética del municipio Morón y la
posible influencia que la obesidad y la hipertensión arterial pudieran
tener en la aparición de la retinopatía diabética.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó una investigación des- crriptiva en la que se
tomó como universo de estudio a 779 pacientes diabéticos
del municipio Morón, en el período comprendido entre enero
y junio de 1993.
Se realizó un muestreo aleatorio sistemático y se estudiaron
697 pacientes diabéticos que representaron el 87,2 % del universo.
Se examinaron 648 pacientes diabéticos no insulinodependientes (DMNID)
(93,0 %), 208 del sexo masculino y 440 del femenino y 49 pacientes diabéticos
insulinodependientes (DMID) (7,0 %), 25 del sexo masculino y 24 del femenino.
Se excluyeron del estudio los me- nores de 15 años de edad y
los diabéticos con insuficiencia renal crónica.
La unidad muestral se seleccionó de los registros de dispensarización
de las áreas de salud, del registro de consumidores de medicamentos
y de las consultas de especialidades del Hospital General Provincial Docente
de Morón.
La clasificación y criterios diagnósticos de diabetes
mellitus se correspondieron con los adoptados por el Comité de Expertos
de la Organización Mundial de la Salud.5
Para el diagnóstico de hipertensión arterial y de obesidad
se utilizaron los criterios de Freitag y el índice de masa
corporal (IMC), respectivamente.5-7
La toma de la presión arterial se realizó con el paciente
sentado después de 5 minutos de reposo, en el brazo derecho, con
esfigmomanómetro de mercurio (Hg). El examen del fondo de ojo se
realizó por el método directo de observación (oftalmoscopio
Carl Zeiss), bajo midriasis pupilar y previa toma de la tensión
ocular (tonómetro de identación), para descartar hipertensiones
oculares. Se usaron estos medios diagnósticos por ser los que se
poseen en la consulta de oftalmología.
Para evaluar las alteraciones del fondo de ojo se usó la clasificación
descriptiva de Francis L'Esperance, la cual las ordena en:3,8
-
Retinopatía no proliferativa (RNP), cuyas lesiones características
son los microaneurismas, alteraciones venosas, hemorragias, exudados y
edema retinal.
-
Retinopatía proliferativa (RP), caracterizada por la presencia de
neovasos en retina y nervio óptico, que puede acompañarse
de tejido conectivo que involucra al vítreo con hemorragias vítreas
y desprendimiento de retina traccional.
Al no poder hacer una valoración mediante la angiofluoresceingrafía,
por no contar con dicho medio diagnóstico, fue imposible la evaluación
cuantitativa de la isquemia retiniana, cuadro oftalmoscópico compuesto
por exudados algodonosos, hemorragias retinianas, tortuosidad y dilatación
venosa con dilataciones microvasculares intrarretinianas, denominada retinopatía
diabética preproliferante,9 por lo que estas alteraciones
observadas con la oftalmoscopia directa decidimos incluirlas dentro de
la RNP.
La técnica de recolección de la información usada
fue la encuesta la que se aplicó a los pacientes en la consulta
multidisciplinaria habilitada para este fin. La técnica de procesamiento
de la información fue computacional y se realizó la revisión
y validación de la misma. Para lo anterior se usó una microcomputadora
compatible IBM y el utilitario estadístico Microstat. Como medida
de resumen de la información se utilizó la proporción
(%). Los resultados se presentan mediante tablas.
RESULTADOS
En la tabla 1 se distribuyen los pacientes según el tipo de diabetes
mellitus (DM) y tipo de retinopatía diabética (RD). En la
misma se muestra que el 44,9 % de los casos con DMID y el 21,6 % con DMNID
padecían de RNP. Además, hubo una mayor frecuencia de RP
en los DMID (8,2 %) que en los DMNID (1,2 %).
TABLA 1. Distribución de encuestados según el
tipo de diabetes mellitus y el tipo de retinopatía diabética
| |
Tipo de diabetes mellitus
|
| |
Insulinodependiente
|
No insulinodependiente
|
| Tipo de retinopatía |
No.
|
%
|
No.
|
%
|
| No retinopatía |
23
|
46,9
|
500
|
77,2
|
| Retinopatía no proliferativa |
22
|
44,9
|
140
|
21,6
|
| Retinopatía proliferativa |
4
|
8,2
|
8
|
1,2
|
| Total |
49
|
100,0
|
648
|
100,0
|
Fuente: Encuestas. Hospital General Provincial Docente de Morón.
En cuanto al tiempo de evolución de la DM (tabla 2) se observa
que el 6,2 % de los DMID y el 10,2 % de los DMNID con un tiempo de evolución
de 10 o menos años presentaban algún tipo de RD. En los pacientes
con más de 10 años de evolución de la enfermedad,
la RD estaba presente en el 75,8 % de los DMID y en el 36,9 % de los DMNID.
TABLA 2. Distribución de encuestados según el
tipo de diabetes mellitus, tiempo de evolución de la enfermedad
y tipo de retinopatía diabética
| |
Tipo de diabetes mellitus
|
| |
Insulinodependiente
|
No insulinodependiente
|
| |
<= 10 años
|
>10 años
|
<= 10 años
|
> 10 años
|
| Tipo de retinopatía |
No.
|
%
|
No.
|
%
|
No.
|
%
|
No.
|
%
|
| No retinopatía |
15
|
93,8
|
8
|
24,2
|
308
|
89,8
|
192
|
63,1
|
| Retinopatía no proliferativa |
1
|
6,2
|
21
|
63,7
|
34
|
9,8
|
106
|
34,9
|
| Retinopatía proliferativa |
-
|
-
|
4
|
12,1
|
2
|
0,4
|
6
|
2,0
|
| Total |
16
|
100,0
|
33
|
100,0
|
344
|
100,0
|
304
|
100,0
|
La RNP afectó al 47,1 % de los obesos con DMID y al 19,8 % de los
obesos con DMNID, sin embargo, la RP sólo se presentó en
el 5,8 % de los primeros y en el 0,6 % de los segundos (tabla 3).
TABLA 3. Distribución de encuestados obesos según
el tipo de diabetes mellitus y el tipo de retinopatía diabética
| |
Tipo de diabetes mellitus
|
| |
Insulinodependiente
|
No insulinodependiente
|
| Tipo de retinopatía |
No.
|
%
|
No.
|
%
|
| No retinopatía |
8
|
47,1
|
371
|
79,6
|
| Retinopatía no proliferativa |
8
|
47,1
|
92
|
19,8
|
| Retinopatía proliferativa |
1
|
5,8
|
3
|
0,6
|
| Total |
17
|
100,0
|
466
|
100,0
|
En los no obesos, la RNP afectó al 43,7 % de los DMID y al 26,4
% de los DMNID, mientras que la RP estaba presente en el 9,4 % de los DMID
y en el 2,7 % de los DMNID (tabla 4).
TABLA 4. Distribución de encuestados no obesos según
el tipo de diabetes mellitus y el tipo de retinopatía diabética
| |
Tipo de diabetes mellitus
|
| |
Insulinodependiente
|
No insulinodependiente
|
| Tipo de retinopatía |
No.
|
%
|
No.
|
%
|
| No retinopatía |
15
|
46,9
|
129
|
70,9
|
| Retinopatía no proliferativa |
14
|
43,7
|
48
|
26,4
|
| Retinopatía proliferativa |
3
|
9,4
|
5
|
2,7
|
| Total |
32
|
100,0
|
182
|
100,0
|
En los pacientes hipertensos se observó algún tipo de RD
en el 72,7 % de los DMID y en el 19,4 % de los DMNID (tabla 5).
TABLA 5. Distribución de encuestados hipertensos según
el tipo de diabetes mellitus y el tipo de retinopatía diabética
| |
Tipo de diabetes mellitus
|
| |
Insulinodependiente
|
No insulinodependiente
|
| Tipo de retinopatía |
No.
|
%
|
No.
|
%
|
| No retinopatía |
3
|
27,3
|
261
|
80,6
|
| Retinopatía no proliferativa |
5
|
45,4
|
59
|
18,2
|
| Retinopatía proliferativa |
3
|
27,3
|
4
|
1,2
|
| Total |
11
|
100,0
|
324
|
100,0
|
En los encuestados no hipertensos, la RNP se detectó en el 44,8
% de los DMID y en el 25,0 % de los DMNID. La RP afectó solamente
al 2,6 % de los DMID y al 1,2 % de los DMNID (tabla 6).
TABLA 6. Distribución de encuestados no hipertensos según
el tipo de diabetes mellitus y el tipo de retinopatía diabética
| |
Tipo de diabetes mellitus
|
| |
Insulinodependiente
|
No insulinodependiente
|
| Tipo de retinopatía |
No.
|
%
|
No.
|
%
|
| No retinopatía |
20
|
52,6
|
239
|
73,8
|
| Retinopatía no proliferativa |
17
|
44,8
|
81
|
25,0
|
| Retinopatía proliferativa |
1
|
2,6
|
4
|
1,2
|
| Total |
38
|
100,0
|
324
|
100,0
|
DISCUSION
La retinopatía diabética constituye el primer problema oftalmológico
de los diabéticos y es más frecuente en los DMID,10
hecho que fue corroborado en esta investigación al existir una mayor
proporción tanto de RNP como de RP en los DMID en comparación
con los DMNID.
Un factor esencial en la frecuencia de la RD es la antigüedad de
la DM,10 planteamiento que pudo confirmarse, pues los pacientes
con mayor tiempo de evolución de la enfermedad presentaron porcentajes
más elevados de RD; esto se hizo más notable en los DMID.
La obesidad alcanza en nuestro país al 20 % de la población.
Se asocia frecuentemente a la DM y agrava su estado, por lo que se plantea
que el típico paciente con DMNID es obeso.5,11
Los resultados de este trabajo coinciden con esos criterios, pues se
encontró que el 71,9 % de los DMNID eran obesos.
A pesar de no ser frecuente la obesidad en los DMID,4 se
observó una mayor proporción de RNP en los obesos (47,1 %),
que en los no obesos (43,7 %) en este tipo de DM.
La hipertensión arterial afecta al 20 % de la población
adulta;6 aunque su prevalencia en los pacientes DMID y en los
DMNID es discutida, existen estudios que demuestran un aumento de la frecuencia
de la HTA en los DMID.4,12 Sin embargo, en esta investigación
el porcentaje de hipertensos en los DMNID (50,0 %) fue mayor que en los
DMID (20,4 %).
Se ha sugerido una relación entre HTA y el desarrollo de RD en
los DMID y los DMNID. En los pacientes DMID se desconoce en realidad, si
una tensión arterial elevada es importante en la etiología
y progresión de una RD, y por otra parte, está el hecho de
que la RD a menudo aparece en pacientes DMID que son normotensos.13
También se plantea la relación entre HTA y la gran frecuencia
de RD severa en pacientes de edad avanzada con DMNID, por lo que algunos
autores consideran desfavorable la influencia de la tensión arterial
elevada sobre la retinopatía diabética.4,14,15
En esta investigación se encontró una mayor proporción
de RD en los hipertensos con DMID (72,7 %) que en los no hipertensos con
este tipo de diabetes (47,4 %), sin embargo, en los DMNID la frecuencia
de RD fue superior en los no hipertensos (26,2 %) que en los hipertensos
(19,4 %).
Por lo anterior se considera que en un estudio de tipo transversal,
como el realizado, no es posible valorar el efecto de la hipertensión
arterial en la progresión y agravamiento de una RD, por lo que se
pueden esperar mejores resultados en estudios longitudinales a través
de años de seguimiento en estos pacientes.14
SUMMARY
A screening was conducted in 697 diabetic patients from Moron, 648 of whom
presented with non-insulin dependent diabetes mellitus (93.0%), and 49
were insulin-dependent diabetics (7.0%). The relation between the presence
of diabetic retinopathy, type of diabetes, time of evolution of the diabetic
disease, obesity, and arterial hypertension was analyzed. A proportion
of 44.9% with respect to non-proliferative diabetic retinopathy was found
in insulin-dependent diabetics and of 21.6% in noninsulin-dependent diabetics.
It was observed that with a greater time of evolution of the disease, the
frequency of diabetic retinopathy was increased; that with an evolution
time of the disease greater than 10 years, 75.8% of insulin-dependent diabetics
and 36.9% of noninsulin-dependent diabetics were presenting with some type
of retinopathy. Obesity affected 71.9% of noninsulin-dependent diabetics,
who accounted for 19.8% of non-proliferative retinopathy cases. Non-proliferative
retinopathy occurred with a greater frequency in non-obese insulin-dependent
diabetic patients (43.7%) tahn in noninsulin-dependent diabetics (26.4%).
Arterial hypertension did not increase the presence of nonproliferative
retinopathy in patients with noninsulin-dependent diabetes (18.2). Noninsulin-dependent
diabetic and nonhypertensive pateints had 44.8% of nonproliferative retinopathy
while noninsulin-dependent diabetics had 25.0%. Proliferative diabetic
retinopathy was superior in hypertensive insulin-dependent diabetics (27.3%)
than in nonhypertensive patients presenting with this type of diabetes
melitus.
Key words: DIABETES MELLITUS INSULIN-DEPENDENT/complications; DIABETES
MELLITUS NON-INSULIN-DEPENDENT /complications; DIABETES RETINOPATHY/complications;
HYPERTENSION/complications; OBESITY IN DIABETES/complications.
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Recibido: 13 de mayo de 1996. Aprobado: 14 de mayo de 1996.
Dr. Aldo Sigler Villanueva. Hospital General Provincial Docente
de Morón, Provincia Ciego de Avila, Cuba.