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Revista Cubana de Oncología, enero-junio, 1995

LA ONCOLOGIA EN CUBA

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Desarrollo de la autotransfusión en el INOR

Dra. Guillermina Alujas Sotolongo,1 Dra. Mayra Pino Santiesteban,2 Dr. Gilberto Fleites González3 y Téc. Zenaida Companioni Ayala4
  1. Especialista de I Grado en Hematología. Jefa de la Sección Inmuno-Hematología.
  2. Especialista de I Grado en Inmunología.
  3. Especialista de I Grado en Cirugía General.
  4. Técnica en Inmuno-Hematología.

RESUMEN

La transfusión de sangre presenta múltiples riesgos, incluyendo la inmunodepresión, la cual puede facilitar el desarrollo de tumores malignos. La autodonación/autotransfusión es una alternativa valiosa que desde 1990 se ha realizado en 349 pacientes con cáncer en el INOR; de ellos, 156 con factor Rh negativo. El estado de hemodilución normovolémica ligera a moderada logrado, mejora los parámetros hemodinámicos y disminuye el potencial de agregación de elementos formes, lo que puede influir en la siembra metastásica transoperatoria. Es una vía para resolver la escasez de sangre donada y puede ser valiosa en la preparación para una operación en enfermos hipertensos o hiperglobúlicos.

Palabras clave: TRANSFUSION DE SANGRE AUTOLOGA; CUBA.

INTRODUCCION

Las transfusiones de sangre alogénicas tienen muchas posibles complicaciones. Mientras que antes de 1970 se les consideraba inmunoestimulantes, hoy se conoce su efecto depresor sobre el sistema inmune, cuya integridad nos protege contra infecciones y contra el desarrollo de neoplasias malignas. Francis y Shenton1 demostraron que las transfusiones alogénicas estimulan el desarrollo tumoral en ratas. En 1981, Gantt sugirió que las transfusiones -beneficiosas para el receptor de un trasplante renal, al disminuir el rechazo- podrían tener un efecto perjudicial en las personas con cáncer.2

Los estudios sobre los efectos de la transfusión alogénica perioperatoria en pacientes neoplásicos y su posible influencia en la recaída tumoral, han sido muy controvertidos. Tartter3 revisó 15 publicaciones sobre los efectos adversos de las transfusiones, y aunque aporta elementos en favor de esta relación, no pudo obtener una conclusión estadísticamente clara, por los múltiples parámetros que no habían sido estandarizados en los diferentes estudios: duración y magnitud de las operaciones, cuantía de las pérdidas sanguíneas transoperatorias, etcétera. Otro estudio de pacientes con cáncer de colon comprobó una mayor incidencia de recaídas tumorales en los pacientes transfundidos.4

En los últimos años se ha desarrollado la autotransfusión, la cual presenta beneficios claros:5 a) la sangre autóloga es más segura, pues se evitan reacciones por incompatibilidad, sensibilizaciones y la transmisión de infecciones; b) enriquece las reservas de sangre del hospital; c) influye positivamente en los patrones de conducta de los médicos en cuanto a la indicación de hemoderivados.

La sangre extraída varios días antes de la operación, se reinfunde durante o al terminar ésta. La autotransfusión sola o combinada con la hemodilución normovolémica mejora la hemodinamia, al aumentar la velocidad de deslizamiento, reduce espectacularmente la viscosidad sanguínea6 y disminuye el potencial de agregación de neutrófilos, plaquetas y posiblemente células neoplásicas, que, liberadas durante el acto quirúrgico, se detienen y adhieren a estructuras vasculares, facilitando las metástasis.7 Así, mientras que el 99 % de las células tumorales que penetran en el torrente circulatorio no sobreviven para formar metástasis, gracias a los mecanismos inmunitarios normales y la destrucción por la turbulencia del flujo,8 la inmunodepresión perioperatoria combinada con un agravamiento de la hipercoagulabilidad sanguínea podría precipitar la metastatización, precisamente cuando intervenimos enérgicamente para tratar de curar enfermos.

MATERIAL Y METODO

Entre enero de 1990 y enero de 1993 se realiza la autodonación y ulterior autotransfusión en 349 pacientes operados en el INOR. Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

PROCEDIMIENTO DE AUTOTRANSFUSION

El enfermo se valora en la consulta de autotransfusión, donde se planifica la fecha de las extracciones. Si el cirujano solicita sólo 500 cm3, se extraerá esa cantidad de 2 a 3 días antes de la intervención; si solicita 1 000 a 1 500 cm3, se harán varias extracciones de 500 cm3, los días 10, 7 y 2 antes de la operación, y se administra a la vez fumarato ferroso por vía oral. La última extracción (día 2), se puede realizar en el salón de operaciones, si se va a combinar con hemodilución transoperatoria. La sangre se desplasmatiza, los glóbulos se almacenan a 4-6 0C, y el plasma a 0 0C, hasta el día de la operación. En caso de no utilizarse, se conservan hasta 15 días posteriores a la extracción.

RESULTADOS Y DISCUSION

La autodonación/autotransfusión se realizó en 349 pacientes en 3 años. El tipo de operaciones realizadas se muestra en la figura 1.

En 32 de estos pacientes al momento de la autodonación se encontraron tensiones arteriales superiores a 140 y 80, sin alcanzar valores excluyentes, y la sangría contribuyó a la estabilización tensional preoperatoria. En 48 pacientes existía poliglobulina (Hb > 160 g/L) antes de la autodonación. En ellos este proceder permite reducir la viscosidad de la sangre y aumentar la perfusión hística durante el acto quirúrgico, disminuyendo el riesgo de complicaciones, sobre todo trombóticas.

Es importante recordar que muchos tumores frecuentes -de pulmón, páncreas, estómago, colon- se asocian a hipercoagulabilidad y consiguientes tromboembolismos, llegando al clásico síndrome que Trousseau describió en 1865 (tromboflebitis migratoria), o el desarrollo de coagulación intravascular diseminada,9 trastornos que pueden deberse a: a) activación plaquetaria por células tumorales; b) producción de sustancias procoagulantes por macrófagos/monocitos activados; c) producción de procoagulantes por el tumor.10 A partir de los trabajos pioneros de Burrows y Tartter en 1982 sobre la relación entre transfusión perioperatoria y recaída tumoral, existen múltiples estudios que indican una influencia negativa sobre el intervalo libre de enfermedad y la sobrevida de pacientes transfundidos antes, durante o después de una operación potencialmente curativa.11

En las 3 neumonectomías la autotransfusión se asoció con hemodilución transoperatoria. Esto es particularmente valioso en la cirugía del cáncer de pulmón, por necesitar con frecuencia sangre y por el frecuente estado de hipercoagulación en estos enfermos.12

Los grupos sanguíneos de los pacientes estudiados se señalan en la figura 2. Casi la mitad de los enfermos pertenecía a grupos Rh negativos. Con el desarrollo de los grandes procederes quirúrgicos y la reducción de la masa de donantes en la población, se dificulta cada vez más mantener las reservas de estos grupos escasos. Con la autotransfusión se garantizaron operaciones que hubiera sido necesario aplazar por falta de sangre.

Como complicaciones, sólo ocurrieron 12 hipotensiones banales después de la sangría (3,4 % del total de pacientes). Luego del alta hospitalaria, en 80 pacientes persistía una anemia ferripriva ligera, tratada con vitaminas y hierro. Modernamente se acepta la anemia normovolémica, incluso en el período posoperatorio inmediato, que no debe tratarse con transfusiones.13 Sin embargo, en 60 pacientes que autodonaron (17,2 % del total) se administró, además, sangre alogénica (18 durante la operación y 42 en el período posoperatorio). Es posible que muchas de estas transfusiones pudieran haberse evitado.

CONCLUSIONES

La autotransfusión evita las complicaciones más temidas de las alotransfusiones, garantiza las reservas de sangre y contribuye a preservar la población de donantes especiales. Es ventajosa en pacientes hipertensos o hiperglobúlicos. Debemos luchar por incrementar la práctica de la autodonación /autotransfusión y la hemodilución normovolémica transoperatoria. Debe evitarse la indicación rutinaria de transfusiones ante una anemia normovolémica ligera a moderada, tanto antes de una operación como después de ella, sobre todo por los efectos inmunodepresores de las trans-fusiones alogénicas, que pueden tener un efecto negativo sobre la evolución del cáncer.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Francis DMA, Shenton BK. Blood transfusion and tumor growth: evidence from laboratory animals. Lancet 1981;2:871.
  2. Gantt CL. Red Cells for cancer patients. Lancet 1981;2:363.
  3. Tartter PI. Does blood transfusions predispose to cancer recurrence? Am J Clim Oncol (CCT) 1989;12:169-72.
  4. Busch OR, Hop WC, Hoynek MA, et al. Blood transfusions and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993;328:1372-6.
  5. Goodnough LT. Erythropoietin therapy as a blood conservation intervention in orthopedic surgery. Med Care Int 1993;3:11-3.
  6. Messmer K. Hemodilution. Surg Clin North Am 1975;55:659-78.
  7. Grignani G, Pacchiarini L, Pagliarino M. The possible role of blood platelets in tumour growth and dissemination. Haematol 1986;71:245.
  8. Fidler IJ. Metastasis: quantitative analysis of distribution and fate of tumor emboli labeled with deoxyuridine. J Natl Cancer Inst 1970;45:773-82.
  9. Brown J, Karlan BY, Greenspoon JS, et al. Perioperative caogulopathy in patients undergoing primary cytoreduction. Cancer 1993;71:2557-61.
  10. Cohen JR, Grella L, Citron M: Greenfield filter insteat of heparian as primary treatment for deep venous thrombosis or pulmonary embolism in patients with cancer. Cancer 1992;70:1993-6.
  11. Matsumata T, Ikeda Y, Hayashi H, et al. The association between transfusion and cancer-free survical after curative resection for hepatocellular carcinoma. Cacner 1993;72:1866-71.
  12. Gabazza E, Taguchi O, Yamakami T, et al. Correlation between increased granulocyte elastase release and activation of blood coagulation in patients with lung cacner. Cancer 1993;72:2134-40.
  13. Goodnough LT. Transfusion practice in coronary artery bypass surgery; Med Care Int 1992;1-2: 14-25.
Recibido: 28 de noviembre de 1994. Aprobado: 20 de diciembre de 1994.

Dra. Guillermina Alujas Sotolongo. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 y E, Veado, Ciudad de La Habana 4, Cuba.

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