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Rev Cubana Ortod 1996;11(1)

ARTICULOS EXTRANJEROS

Crecimiento, desarrollo y maduración. Parte I

Dr. Luis Zielinsky

1 Tomado de: Ateneo Argentino de Odontología 1980;16(1):7-23.

CONCEPTOS GENERALES

FINALIDAD DEL TRATAMIENTO  Estética  
ORTODONTICO Oclusión  
  Morfología  
INDICE: SEVERIDAD Morfología + función
DEL PROBLEMA OCLUSION Morfología + necesidad
  Psicología (estética)

NIVELES

- ¿Qué hay detrás del superficial (dentario)?

Hueso: alveolar, basal

OCLUSION NORMAL

- Cuestionamiento del concepto. Implicaciones de su aceptación.
- Armonía morfofuncional.

LOS TRES FACTORES DETERMINANTES DE LA OCLUSION

- Crecimiento = aumento de tamaño.
- Desarrollo = aumento de tamaño + diferenciación.
- Maduración + aptitud para la función.

FACTORES QUE RIGEN EL CRECIMIENTO

- Genéticos y ambientales
- Niveles de influencia.
- Preprogramación.

CRECIMIENTO Y PREDICCION

- Temporal y estructural.

INDIVIDUALIZACION DE LA OCLUSION

- No hay oclusión ideal.
- Variaciones.

TIPOLOGIAS

- Estructurales (morfología cuspídea, curva lateral y frontal -inclinación del plano- forma del arco dentario en plano horizontal).
- Comportamiento muscular.

Maseterino.

Pterigoideo.
Temporal.

Esta es la forma más elaborada de la relación morfología-función.

FINALIDAD

El primer problema que se plantea cuando se habla de crecimiento está vinculado con la finalidad del tratamiento ortodóntico y en función de esto es que cobra su real dimensión el papel que tiene que jugar en el delineamiento de un plan de tratamiento.

Desde el origen de la especialidad, la estética ha sido el motivo que ha llevado al paciente al consultorio de un dentista para someterse a un tratamiento. Pero nosotros, como agentes de salud, no debemos dejar de considerar la oclusión como una necesidad, porque si bien el paciente casi nunca es consciente de esto al concurrir al ortodontista, es deber del especialista considerar que la oclusión se organiza, especialmente en el niño que es objeto de un tratamiento ortodóntico, y en ese proceso de organización es en el que se debe llevar una conducta de trabajo que vaya a permitir una forma equilibrada de esta oclusión, siempre y cuando la intervención del profesional no cree interferencias. En cambio, el tratamiento que busca solamente la estética corre riesgo de crear problemas de oclusión donde antes no existían.

Esto tiene mucha importancia porque en todos los países donde los problemas de ortodoncia y ortopedia se solventan por medio de seguros de salud (o sea que están o cargo del Estado o de instituciones privadas) fue estudiado concienzudamente y se determinó en estudios hechos al efecto cuando se justifica un tratamiento de ortopedia u ortodoncia solamente ante problemas de morfología y/o problemas de morfología más necesidades de función. Con la morfología nosotros nos referimos al alineamiento dentario (que es lo que más frecuentemente conduce a buscar un tratamiento).

La función se relaciona con las vinculadas con la oclusión, de las cuales, sin ninguna duda, es la masticación la que ocupa el primer lugar. Y por último, la tercera justificación de un tratamiento de oclusión es la necesidad psicológica, que sí puede servir de base a que se considere la estética realmente como un elemento que debe tenerse en cuenta en el resultado del tratamiento.

NIVELES

Ahora bien, el segundo de los problemas que tenemos que considerar es el que se refiere al nivel que está afectado en una disgnacia. Generalmente el observador no avisado contempla solamente la disposición dentaria, además condicionado por un hábito muy especial del dentista de considerar las relaciones dentarias desde un punto de vista lateral, pues su costumbre es hacer abrir la boca y por Angle, cuál es la relación molar, cuál es la relación incisiva y canina y establecer, por lo tanto, a cuál de los tipos de la clasificación de Angle pertenece. Pero, hay que tener en cuenta que cualquier problema que se presente en realidad es la combinación de problemas en los 3 planos del espacio. Es decir, que una distoclusión, por ejemplo, tal cual lo muestra el esquema de Sassouni (figura 1), puede presentarse con un problema de mordida profunda o con un problema de mordida abierta o con una relación vertical armónica. De la misma manera que una relación progénica en el sentido ánteroposterior de las basales puede combinarse con una mordida profunda o una mordida abierta o una relación intermedia, lo que hace totalmente distintos los casos entre sí. La variabilidad es la norma, por lo tanto nunca vamos a encontrar 2 casos iguales.

Fig.1

Ahora bien, esta variabilidad en la oclusión no solamente se refiere a la idea de las 3 dimensiones del espacio, sino a los niveles. Esto es muy importante para considerar: los dientes que presentan posiciones que no son las posiciones armónicas, pero que pueden reflejar alteraciones de distinto tipo, a saber: de la alveolar y de la basal. Y en ese sentido la distoclusión permite concebir casos en que existe protrusión dentaria superior o retrusión dentaria inferior o combinación de las 2.

Puede haber protrusión basal, o sea, de toda la cara media superior y retrusión basal o las combinaciones posibles entre sí: protrusión basal superior con retrusión alveolar inferior o protrusión dentoalveolar superior con retrusión basal inferior (figura 2).

Fig. 2

Quiere decir que la introducción de la idea de niveles en relación con cualquier disgnacia, lleva a una gran cantidad de posibilidades que deben ser diferenciadas en el diagnóstico.

OCLUSION NORMAL

Hasta ahora hemos dejado de lado el término maloclusión, pues lleva implícita la valoración del término oclusión normal. Este concepto nosotros lo cuestionamos porque la idea de normal fue formulada en 1898 por Angle, como basada en la ubicación del primer molar superior con la cúspide palatina en la fosa central del primer molar inferior, como indicación de que una intercuspidación de todo el resto de las facetas dentarias de esa relación era lo que debía obtenerse en el tratamiento. Y sigue siendo todavía el objetivo de casi todas las técnicas. Esa definición dada por Angle no tiene pruebas valederas a la luz de los conocimientos actuales, ni tampoco la idea de oclusión ideal, es decir no existe un solo arquetipo de oclusión. Decimos esto porque se sabe hoy en día que hay una constelación multifactorial de elementos que determinan las relaciones oclusales, y estos factors se dividen en esqueletales, musculares y dentales.

Factores esqueletales: se refieren al proceso de crecimiento y desarrollo.

Factores musculares: a la organización de los sistemas masticatorio, deglutorio y postural de la mandíbula.

Factores dentales: se refieren al tamaño, formas cuspídeas, la organización de las posiciones dentales dispuestas en la zona anterior con el overjet y el oberbite, en la zona lateral como un plano oclusal que tiene una inclinación determinada con respecto a las estructuras craneofaciales.

A la relación armónica de los 3 factores la llamamos armonía morfofuncional, que se va organizando con el transcurso del tiempo y éste es el concepto fundamental que sustenta nuestro planteo de objetivos de tratamiento.

La existencia de estos 3 factores se puede encontrar hasta en la forma más elemental: por ejemplo un diastema. Un diastema es el más simple de todos los problemas que se puede encontrar en relación con la oclusión. Puede ser esqueletal, cuando las 2 mitades del maxilar superior no se han fusionado totalmente; de tipo dentario, cuando simplemente hay cambio de posición dentaria y muscular cuando existe una brida muscular que no permite formar la unión interdentaria en el nivel del punto incisivo, que determina la existencia de lo que llamamos diastema.

Por lo tanto, nosotros consideramos como el objetivo que debe buscarse en los problemas de oclusión y al cual debe atender fundamentalmente un ortodontista u ortopedista a la armonía morfofuncional.

CRECIMIENTO

Hemos referido que el primero de los tipos de factores son los esqueletales, determinados en el crecimiento y desarrollo y que en esto entra también la maduración en una doble acepción.

Aceptamos con respecto al crecimiento la definición dada por Krogman1 que es "aumento de tamaño, cambio de proporciones y complejización progresiva". Estos 3 elementos que forman la definición son sumamente importantes porque evidentemente el órgano de un niño no es el de un adulto y esto es lo que trae implícito lo que ya formuló Gauss: que toda afirmación trae implícito un error. Y en el crecimiento, cuanto más temprana es la estructura susceptible de un ulterior aumento de tamaño, es también susceptible de un cambio de proporciones, que es lo que sucede en la realidad, ya que la estructuración se va enriqueciendo con una complejización progresiva.

Por otro lado hay otra definición, la de Huxley: es un proceso físico-químico de la materia viva, por el cual un organismo se hace más grande. Precisamente por eso es que existe un factor que incide en que no se pueda prescindir del error posible de diagnóstico, que es la existencia en la intimidad de los tejidos de procesos físico-químicos muy dificilmente predecibles.

La maduración, por último, es la aptitud para la función. En la maduración hay que diferenciar una maduración esqueletal y una maduración funcional. Las 2 no tienen un ritmo igual, pero deben coincidir en determinado momento para que las estructuras funcionen en armonía. La armonía morfofuncional pues, es el objetivo fundamental de nuestro tratamiento con respecto a la función y a la estética.

Resumiendo: Crecimiento es aumento de tamaño, desarrollo es diferenciación y maduración es aptitud para la función.

FACTORES QUE RIGEN EN EL CRECIMIENTO

En términos generales, para la existencia de armonía entre forma y función los factores son de tipo genético y ambientales.

La predisposición genética es el elemento fundamental que rige la morfología que va a adoptar el caso que tenemos siempre delante de nosotros.

Los factores ambientales los podemos dividir en actividad funcional y movimiento. La actividad funcional es el factor morfogenético que más incide dentro del cuadro adoptado por la predisposición genética en las estructuras craneofaciales, especialmente cara media. Porque está vinculada con la información de los exteroceptores, la olfación, la visión, la audición, los órganos del equilibrio y por último la respiración. Pero el elemento de tipo funcional no suficientemente atendido es el movimiento, que sobre todo incide en la cara inferior y es elemento morfogenético del maxilar y la mandíbula.

De todos los tipos de factores que intervienen, los fundamentales son los de tipo predisposición genética. Basta observar la morfología del maxilar y la mandíbula de un niño que tiene dentición temporaria al cual se le elimina el periostio para ver que en realidad se trata de una cáscara ósea dentro de la cual están contenidas las coronas en formación de todos los dientes permanentes. Por lo tanto, a partir de esa masa ósea que junto con los músculos va a ir creciendo en forma centrífuga, tiene que armonizar los dientes que van creciendo, por ser de naturaleza ectodérmica, en forma centrípeta y que va a poder por la preprogramación conseguir una coincidencia de las estructuras en una forma armónica.

PREDICCION

El carácter predictivo de toda afirmación en el crecimiento es otro de los rasgos característicos. Durante los últimos años se han desarrollado una cantidad de investigaciones sobre la forma de poder encarar el problema fundamental que plantea todo niño en el cual tiene que hacerse un diagnóstico, en realidad nosotros tenemos siempre que hacer una predicción, sobre cómo va a ser ese niño cuando llegue a ser un adulto. Por lo tanto podríamos acá describir muchos métodos de predicción, algunos de los cuales -como el de Ricketts, por ejemplo- son utilizados sobre la base de una serie de esquemas, una cantidad de datos sacados de una serie de estadísticas, pero que son válidas para algunas poblaciones pero habiendo poca seguridad de que realmente coincida con nuestros casos concretos y modalidades.

Preferimos, como lo vamos a explicar más adelante, hacer una predicción de tipo estructural, es decir qué tipo de estructuras van tomando las relaciones entre la mandíbula y el macizo craneofacial, que nos va a orientar con mucho más valor clínico que una determinada fórmula matemática sobre cuáles son las perspectivas y las condiciones de estructura ósea dentro de la cual tiene que desarrollarse la oclusión.

Hay que puntualizar también que la oclusión, al no ser ni oclusión ideal ni oclusión normal debemos aceptar como elemento fundamental que si hay algo permanente es la variación. Pero la variación no significa un número infinito como teóricamente podría encontrarse sino que nos circunscribimos a hablar de tipología de la oclusión.

Dentro de la tipología consideramos que el elemento fundamental es la tipología estructural, es decir la estructura ósea, dentro de la cual y en la forma en que tiene lugar, la mejor explicación es la dada por la escuela danesa de Björk como comportamiento rotacional; aceptada luego por Williamson y por Isaacson y también por gran parte de los investigadores de Estados Unidos. Esa estructura ósea sumada a la estructura de tipo dentario que comprende la morfología cuspídea, la curva lateral y frontal, la inclinación del plano oclusal, la forma del arco dentario visto en los 3 planos del espacio.

La suma de esos 2 tipos de estructuras, la ósea y la dentaria, determina el comportamiento muscular, que puede ser con predominio de movimiento horizontal, que llamaremos con predominio de los músculos maseteros; con predominio de movimiento anterolateral, que llamaremos pterigoideo; y con predominio del movimiento masticatorio vertical, que llamaremos temporal (figura 3).

Fig.3

Esta tipología de la oclusión que representa el objetivo final del tratamiento es la forma más elaborada de la relación morfofunción que es lo que nosotros entendemos debe ser lo que se estipula como objetivos de tratamiento, mucho más racional y con mucha más base científica que la que puede ofrecer el concepto de oclusión normal y oclusión ideal.

PROBLEMAS INVOLUCRADOS

El abordar la problemática del crecimiento y desarrollo implica una serie de cuestiones que han sido formuladas en torno del tema. Moyers los ha sintetizado en 6 capítulos a saber:
  1. Naturaleza.
  2. Dirección.
  3. Cantidad.
  4. Tiempo.
  5. Influencia del crecimiento en el tratamiento.
  6. Influencia del tratamiento en el crecimiento.

NATURALEZA

La esencia que atañe al comportamiento del crecimiento significa abordar las distintas teorías que se han formulado con respecto a los mecanismos íntimos; pero ésta no es nuestra intención, pues nos proponemos presentar el enfoque operativo que hemos adoptado para servir de sustento a una aplicación práctica, y desde hace años seguimos en general el criterio de la escuela de Björk, con algunos agregados, retoques y modificaciones.

Básicamente considera que existen 2 tipos de comportamiento: DISPLASICO y COMPENSADOR.

¿Qué se entiende por comportamiento displásico? Es la tendencia a la desarmonía que está latente en el proceso de crecimiento y desarrollo (C. y D.). El crecimiento compensador es la tendencia opuesta, o sea la que tiende a armonizar las estructuras para que el todo resulte un conjunto equilibrado de estructuras. De este juego contradictorio de tendencias, resula la morfología de las estructuras craneofaciales.

La razón por la que existe este tipo de tendencia displásica resulta de 2 tipos de razones:

A)Diversidad de los mecanismos osteogenéticos:

A.1. Crecimiento encondral.
A.2.Crecimiento sutural.
A.3.Crecimiento de tipo remodelativo.
B) Diversidad de tipo de relaciones entre las regiones y partes craneofaciales: B.1.Calota craneal - Suturas y remodelación.
B.2.Base craneal - Sincondrosis.
B.3.Cara - Suturas y remodelación.
B.4.Mandíbula y cráneo - ATM.
B.5.Maxilar y mandíbula - Articulación dentaria.

A.1. CRECIMIENTO ENCONDRAL

Este tipo de crecimiento se basa en el desarrollo previo de un cartílago que luego es reemplazado íntegramente por hueso. Pero este cartílago de crecimiento es de 2 tipos: el llamado cartílago primario, que se caracteriza por su naturaleza íntegramente genética y que por lo tanto no guarda relación con la función, y el cartílago secundario que si bien tiene casi todas las características de aquél, sin embargo tiene algunos rasgos propios, como ser, el de jugar un rol adaptativo y, por lo tanto, guardar alguna relación con la función. Esta diferenciación fue marcada muy especialmente por Petrovic para aplicarla a la interpretación de la acción del activador.

A.2. CRECIMIENTO SUTURAL

Es el que se produce por la generación de nuevo tejido conjuntivo en las suturas, que mantiene por un largo tiempo su potencial de generar osteoblastos que van a permitir los cambios dimensionales y de proporciones entre las partes, propios del C. y D.

Este mecanismo, juntamente con el de remodelación, es el predominante en la calota craneal y en la cara.

A.3. CRECIMIENTO DE TIPO REMODELATIVO

Es el que tiene lugar por reabosorción, fundamentalmente en el endostio, y por aposición, predominantemente por acción osteoblástica del periostio. Este mecanismo, prolijamente estudiado por Enlow2 y todo el Centro de Crecimiento de Ann Arbor (Michigan) , lo planteamos aquí como una formulación de tipo general, pues más adelante nos referiremos a las particularidades del predominio de la reabsorción o de la aposición en cada nivel del macizo craneofacial.

Vamos a desarrollar brevemente las características de crecimiento de cada una de las regiones craneanas, de lo que podremos extraer fácilmente conclusiones sobre la complejidad de los dispositivos biológicos en juego, que concurren a lo que Björk denominó tendencias displásicas, precisamente a causa de esta diversidad de formas de crecer y causas que la determinan.

CRECIMIENTO DE LA BASE CRANEAL

Tiene un especial interés para el ortodontista, pues constituye lo que De Coster llamó la "haft portion", o sea la porción del cráneo de la que se toma la cara especialmente en sus primeras etapas, y con la que sigue guardando íntimas relaciones durante todo el proceso de C y D (figura 4).

Fig.4

Desde la 5a. semana, pero muy especialmente a partir del 3er. mes de vida intrauterina, a partir de las llamadas sincondrosis comienzan a crecer formaciones cartilaginosas. Estas son las sincondrosis prehipofisarias, a saber la interetmoidal y la etmoidofrontal, que van a osificarse tempranamente formando el etmoides, el esfenoides, el peñasco y gran parte del occipital. Todo este crecimiento precoz tiene una causa aparente bastante clara: prestar sustento y protección a la porción basilar del cerebro que va a constituir el núcleo fundamental de la vida del nuevo ser en desarrollo. Surge claramente porque este conjunto cartilaginoso que va a constituir juntamente con sus prolongaciones inferiores, el cartílago de Meckel, el llamado cartílago primario es de raigambre puramente genética y de manera alguna ligado a la función.

Hasta aquí no nos hemos referido a la sincondrosis esfenooccipital, a partir de la cual se forma toda la porción retrohipofisaria del condrocráneo y que tiene características biológicas distintas del resto de la base craneal.

Mientras la base craneal anterior, siendo precoz su crecimiento lo es también su osificación y el cierre de estas sincondrosis, por lo que se calcula que alrededor de los 5 años de edad prácticamente queda muy poco crecimiento en este nivel, pero la parte posthipofisaria guarda posibilidad de crecimiento hasta una edad lo suficientemente tardía como para que se le pueda imputar capacidad de modificación por la acción del tratamiento ortodóntico, especialmente por la acción de la tracción extraoral con fuerzas anteroposteriores. Esto fue formulado por Björk,3 Wieslander1, Koski5 y muchos otros autores.

Existirán algunas bases biológicas que alientan la credibilidad de esta hipótesis, y es uno de los principios fundamentales.

Existe un principio muy importante para tener en cuenta en la remodelación de los huesos de la calota, y es el de la complejización creciente, que hemos señalado como una de las características liminares del C y D. Se puede ver esto examinando las capas que tiene el parietal del recién nacido con las que tiene en el adulto. El mismo criterio es aplicable en las distintas especificidades que conciernen a la organización de la forma.

Por ejemplo, todas las suturas que interesan la línea media responden al principiio de simetría, pues uno de los más importantes principios de la especie humana es que las estructuras favorezcan la bipedestación en la posición postural y, como veremos más adelante, este principio de simetría se respeta en todas las estructuras del macizo craneofacial.

Este tipo de relación concreta entre forma y función para responder a la teoría de la Matriz Funcional de Moss (derivada de Van der Klaaw, uno de cuyos principios dice que las estructuras óseas crecen en función de la víscera que albergan. El cerebro es el que rige la remodelación de la calota, y resulta comprensible por su rápida expansión.

Nos interesan en especial las fosas craneales laterales, una parte de las cuales están formadas por parte de las alas del esfenoides, pero fundamentalmente por parte de la escama, y su remodelación responde a las necesidades de expansión del lóbulo temporal del cerebro. Esto tenemos que ubicarlo en relación con la situación espacial de la articulación temporomandibular, pues cuando ésta -por consecuencia de una insuficiente masa del lóbulo lateral- está muy alta con respecto al plano oclusal, hace necesario que la mandíbula tenga que dirigirse al encuentro de la interdigitación dentaria con un crecimiento predominantemente vertical, lo que hace que si las compensaciones intrínsecas no son suficientemente eficaces, la morfología mandibular traerá una predisposición a la displasia (desequilibrio).

Esto es un buen ejemplo de la afirmación de Storey, Enlow y Moffett6 de que el distinto tipo biológico de relación entre las partes del macizo craneofacial conspira contra las relaciones armónicas entre las partes que componen la oclusión.

CRECIMIENTO DE LA CARA MEDIA

La síntesis que antecede resume los aspectos fundamentales del C y D atinentes a la organización dentaria del maxilar superior.

La cara media es en el crecimiento pre y posnatal el primero en organizarse. Conviene abordar aquellos aspectos que atañen a nuestro interés aspecífico.

De los estudios en ofidios de Dulljeimer7 se deducen los fundamentos de la afirmación de que el factor funcional morfogenético (matriz funcional) del nivel superior de la cara son los ojos, y en la especie humana la distancia interpupilar se establece muy tempranamente, por que debe ser lo mayor posible para permitir la visión estereoscópica, pues en el hombre es el factor fundamental para orientar la cabeza en la correcta posición postular. El niño comienza a erguirse en la medida en que la cabeza puede organizar los reflejos posicionales guiados fundamentalmente por la visión y modulados para el ajuste fino de motricidad por los conductos semicirculares.

Esta distancia está limitada por la necesidad de que no exista una masa ósea tan pesada que no permita ser sostenida por los todavía débiles músculos pre y retrovertebrales del cuello.

Además, todo ese espacio está ocupado por el etmoides, que tiene una estructura papirácea constituida por la lámina cribosa que da soporte al bulbo olfatorio y pasa a los filetes del primer par craneal, y el conjunto de senos etmoidales, esfenoidales y frontales, que forman parte del condrocráneo. Este conjunto de celdillas, por una parte aligeran la estructura y, tapizadas íntegramente por pituitaria, están dedicadas a la función olfatoria. Por ello este conjunto de senos constituye el paleoseno (seno primitivo) pues en casi todo el período de la dentición primaria las órbitas están muy cercanas a la base del maxilar superior y prácticamente no existe el seno maxilar.

La arquitectura ósea de este primer modelo de cara media (maquette) casi no tiene trabeculación para fines mecánicos de resistencia, pues la masticación no ejerce fuerzas importantes. Pero, con la aparición del primer molar permanente y el grupo dentario anterior, cambia el carácter y sobre todo la calidad de fuerza de la actividad muscular masticatoria.

En este momento podemos decir que EL ESPACIO CREADO POR LA VISION ESTEREOSCOPICA ES ALIGERADO Y FORTALECIDO POR LA NEUMATIZACION DEL SENO MAXILAR, Y ORGANIZADO EN LINEAS DE FUERZA POR LA INFLUENCIA MATICATORIA.

Esta segunda maquette que se va organizando sobre la base de la modificación de la anterior, conserva algunas limitaciones que le fijó la primera.

Las consecuencias prácticas de estos principios son:

  1. Las anomalías transversales deben tratarse tempranamente, pues las restricciones del hueso basal se fijan tempranamente.
  2. Cuando todavía no se ha operado la remodelaión de la cara media, es aún temprano para saber si van a tener discrepancias menores o medianas. No así las grandes.
  3. Existen zonas de la oclusión que siguen una secuencia paralela a la estructura de la cara media.
  4. Conviene que los primeros molares se ubiquen tempranamente en su posición axial tridimensional más conveniente, y que no sea luego sacada de ella por necesidades del tramiento en la zona anterior y formar su adecuada curva de Spee y Wilson (figura 5).
Fig.5

CRECIMIENTO DEL SECTOR ANTERIOR

Hemos visto que el sector lateral de la oclusión (1er. molar y premolares) está vinculado con la neumatización y trabeculización de la cara media (Fluttes). En cambio, el sector anterior en toda la escala zoológica está vinculado con la lámina cribosa del etmoides (Enlow y Mc Namara). Ellos enfatizan un hecho muy conocido en antropología y es que los ejes de los incisivos están ubicados siempre perpendiculares a la lámina cribosa del etmoides, pues la olfación es la matriz funcional predominante del complejo nasomaxilar (Moss) (figura 6).

Fig.6

La consecuencia importante es que el sector anterior es totalmente independiente del sector lateral, y pueden o deben ser tratados por separado, especialmente teniendo en cuenta que lo precede por mucho tiempo.

Una ley fundamental de la fitogenia expresa que cuanto más reciente es un cambio, mayor variabilidad existe en ese nivel de estructura.

La homonización de los últimos primates implica un gran cambio en la inclinación de la frente, que se verticaliza en el paso al Homo Sapiens y los arbotantes anteriores tanto en su inclinación como en la extrusión o intrusión del proceso alveolar anterior puede epresentar diversas formas o variantes (figura 7).

Fig.7

El hueso premaxilar que alberga los cuatro incisivos, tiene suturas que lo sueldan tempranamente al resto del maxilar, pero el que está habituado a ver telerradiografías de perfil puede comprobar la independencia de ese sector con respecto al cuerpo del maxilar. Delaire señala justamente que en las disyunciones maxilares la premaxila rota en un plano distinto que las alveolares laterales.

CRECIMIENTO DEL MAXILAR SUPERIOR

Hasta aquí nos hemos ocupado del crecimiento de la zona anterior y lateral. La zona posterior corresponde a la de la tuberosidad.

De acuerdo con los trabajos de Enlow y Bang8 el vector de aposición se hace hacia atrás en contacto con la apófisis pterigoides, y da origen a la fisura pterigomaxilar. A raíz de esto el crecimiento es hacia adelante.

Enlow considera que la fisura pterigomaxilar es el límite que marca la traslación mutua de la base craneal y el maxilar, y un lugar en el que se efectúan las compensaciones intrínsecas. Esto tiene gran importancia práctica cuando se enfoca el tratamiento.

La tracción extraoral con aplicación de fuerzas anteroposteriores actúa justamente en este nivel y produce una acción de cuña y deformación que, si no es debidamente controlada, produce extrusión en los molares que es beneficiosa en las mordidas profundas basales, pero perjudicial en las rotacioes divergentes.

En la tracción posteroanterior existen 2 métodos: uno, como la máscara de Delaire y otras similares, aplican fuerzas intensas que producen disyunción en la fisura pterigomaxilar, método que no busca estimular un proceso normal de crecimiento sino una separación ósea en un lugar que alberga vasos y nervios que necesitan protección y no trauma. En cambio la tracción de Oppenheim se hace aplicando fuerzas no demasiado enérgicas que van de anclajes distales en la zona molar a vástagos verticales unidos a una mentonera, con lo que se acentúa el desplazamiento de la alveolar superior hacia adelante.

También el activador puede actuar como inhibidor del crecimiento vertical molar, y ésta es la base racional planteada por Woodside,9 para efectuar los desgastes en la superficie molar inferior, lo que hace de la permanencia del acrílico en la zona molar un elemento guía de crecimiento en el tratamiento de las distoclusiones con basales divergentes, y por ello lo hemos adoptado en el tratamiento sistemático de estos casos clínicos.

La rotación divergente, de la que nos ocuparemos in extenso en el próximo número, tiene un componente mandibular y otro maxilar. Respecto de este último, el desplazamiento del maxilar hacia arriba y adelante, o hacia abajo y atrás, depende de las relaciones verticales de cantidad de crecimiento entre la zona posterior y el complejo nasomaxilar anterior.

La disyunción es la tracción efectuada en el nivel de la sutura media, que puede hacerse lenta o rápidamente, y que puede producir un aumento de la dimensión transversal maxilar. Sus resultados son mucho más estables que los de la simple expansión, y no trae expansiones siempre y cuando esté acompañada de una dimensión vertical normal o disminuida. En cambio, se debe ser muy cauteloso cuando hay tendencia hacia mordida abierta o a biprotrusión.

CRECIMIENTO MANDIBULAR

La mandíbula presenta la particularidad de ser el elemento activo y móvil del sistema masticatorio.

La acción mecánica necesaria para el corte y trituración del alimento, se realiza, como el resto del trabajo mecánico del organismo, por la acción de palanca.

Para ello el macizo craneofacial debe estar fijado en una posición cercana a la postural y los músculos masticatorios deben llevar los bordes, aristas y puntas de las cúspides inferiores contra los elementos homólogos superiores.

De aquí se desprende que la mandíbula presenta, además de este vínculo intermitente destinado a transmitir la potencia muscular, otro vínculo de carácter totalmente disímil.

Se trata de la articulación temporomandibular que, tal como lo señalaron Storey10, Enlow11 y Moffett12, está relacionada fundamentalmente con el movimiento y su estructura hística está preparada para conseguir el máximo de deslizamiento y no a soportar presiones.

Esto es debido a que también la mandíbula debe moverse libremente y sin ningún tipo de tropiezo para poder trasladar los labios, lengua y carrillos para la realización de una fonación y deglución normales.

Lo hasta aquí señalado, ilustra que la evaluación de la corrección de las relaciones morfológicas de contactos dentarios no puede basarse en su vinculación estática (modelos de yeso zocalados) sino de la relación en movimiento, atendiendo al principio de no discordancia de los 2 vínculos. Y esto es fundamental para la formulación de un plan de tratamiento ortodóntico, aunque hasta el momento no suficientemente tenido en cuenta por los especialistas.

NOCION DE COMPLEJIDAD

La Naturaleza ha tenido en cuenta estas 2 necesidades mediante de la morfogénesis mandibular.

Pese a tratarse de un hueso único pueden reconocerse varias regiones en su anatomía, a saber: cuerpo y rama, apófisis coronoides, mentón, zona gonídea y las 2 partes relacionadas con el movimiento cóndilo y proceso alveolodentario.

Resulta muy interesante observar la mandíbula fetal que está casi exclusivamente reducida al cuerpo y al esbozo de la rama mandibular, con la apófisis coronoides bastante demarcada; incidentalmente conviene señalar que se ha demostrado que el temporal es el músculo que primero comienza a funcionar en el antro materno.

En la dentición temporaria sigue predominando la zona coronoidea y comienza a delinearse el ángulo goníaco y el cóndilo.

En el período mixto estos elementos se acentúan, pero recién al operarse todo el cambio y erupcionar el segundo molar aparece el mentón y el cuello del cóndilo se reorienta al estilizarse ubicándose en posiciones cercanas a la definitiva.

Este mismo proceso puede observarse filogenéticamente en la rata. Como lo señala Petrovic,13 constituyen segmentos óseos distinguibles, y más en los reptiles. En antropología este proceso, por el que a medida que se avanza en la escala zoológica va disminuyendo el número de músculos y huesos, pero cada uno de ellos al englobarlos se va haciendo más complejo, se denomina Ley de Willingston (Gregory14).

Lo antedicho afirma la profundidad conceptual de la definición de W. Krogman15 del crecimiento, que lo hace diciendo que es "Aumento de tamaño, cambio de proporciones y complejización creciente".

La implicación clínica de esto es que la estructuración morfogenética va cambiando de carácter en un niño en crecimiento en cada una de las partes y en el conjunto (que es algo distinto de la suma de las partes), por ello en nuestros días términos como "Patrón general de Crecimiento" ha perdido toda validez clínica. Y que los métodos de predicción cuantitativa son altamente cuestionables (Charron16).

INTERPRETACION FUNCIONAL DE LA MORFOLOGIA MANDIBULAR

Scott hace ya muchos años formuló este esquema en el que están indicadas las partes que se forman bajo influencia genética y las que, a través del genotipo, además del código genético, son modulados de alguna manera con la acción muscular (figura 8).

Fig.8

Como puede advertirse, la mayor parte de la porción basilar deriva de lo que primitivamente era el cartílago de Meckel.

Este forma parte del condrocráneo y, por lo tanto, se trata de cartílago primario (genético); como todas las estructuras que se forman por osificación encondral están determinados por los vasos y nervios a los que van a recubrir y prestar protección, para este caso particular se trata del paquete vásculo-nervioso dentario inferior.

En torno de éste, y por un mecanismo yuxtaparacondral (figura 9), se forma la mandíbula fetal. Es de hacer notar que del comienzo del cartílago de Meckel derivan los huesecillos del oído medio y no es de extrañar que su agenesia esté ligada a hipoplasias mandibulares.

Fig.9

Otra estructura del mismo origen es el cartílago de Relchert, del que derivará la apófisis estiloides en el que se insertará el ligamento. Estilo mandibular de la ATM, y el ramillete de Riolano, del que forma las periestafilinos muy ligados a la deglución y la fonación.

Conviene inferir de aquí que desde la vida fetal, el vínculo craneomandibular que establece la ATM para el movimiento masticatorio, deglutorio y fonatorio está correlacionado genéticamente.

Siguiendo el mencionado esquema de Scott, podemos comprobar que la basal presenta otras zonas que están bajo la influencia muscular, pero que no responden linealmente a la ley de Wolf, en que las zonas de tracción son de aposición ósea y las de presión son predominantemente de reabsorción.

Enlow comprobó en sus estudios de histoquímica que las zonas de predominancias resortivas y aposicionales se van trasladando espacialmente a medida que el macizo craneofacial aumenta de tamaño por múltiples factores que se suman a la acción muscular.

Parecida es la concepción de Moss, que habla de microestructuras que en su conjunto constituyen las macroestructuras y que cada una de las cuales se va moviendo en el tiempo y en el espacio, las unas con respecto a las otras. En este caso la microestructura sería la mandíbula y la microestructura la analizaremos a continuación.

Para Enlow, el principio que él cree que guía este desplazamiento sería el que llama el de la "V". Mientras que M. Moss, basándose en que los puntos que se utilizan para predicción en cefalometría corriente estudiándolos tridimensionalmente permiten trazar curvas logarítmicas que se asemejan al principio de simetría helicoidal que guía, por ejemplo, la estructuración de las valvas de los moluscos, el hueso parietal de la rata o el pabellón de la oreja.

De todas maneras es muy importante conocer el comportamiento de cada una de las partes, para comprender que la acción de la función es muy selectiva sobre algunas de las microestructuras de naturaleza compleja por la multifactoriedad.

La conclusión clínica de todo esto es que la interpretación de la acción del tratamiento sobre el crecimiento no puede hacerse con fórmulas simplistas.

Las zonas que no corresponden al primitivo cartílago de Meckel y que corresponden al cartílago que Petrovic llama secundario, que en rigor sólo existe en la vida fetal son: la zona angular sujeta a la influencia del pterigoideo interno por dentro y el masetero por fuera, la apófisis coronoides vinculada al músculo temporal y el cuello del cóndilo en relación con la acción del pterigoideo externo.

MENTON

Es una estructura muy particular, cuya razón de ser responde a varias causas.

La primera de ellas es antropológica. El hombre es la única especie que posee mentón, ello se debe a que al pasar los últimos monos antropoides a la posición erecta el agujero occipital se acerca al centro geométrico de la base craneal.

Esto determina que las relaciones de tamaño entre la cara y el cráneo cambien drásticamente; la zona anterior de la cara deja de ser hocico, pues los dientes pierden su acción de prehensión que es ejercida por las manos que ya no son más elemento de locomoción.

Ello hace que los incisivos se coloquen en una posición más perpendicular a su basal y las ramas se abran separándose los 2 lados del cuerpo mandibular para permitir el ascenso de la lengua, condición indispensable para el lenguaje articulado.

Aquí aparecen las razones mecánicas de su existencia, pues dadas las condiciones antedichas para efectuar la poderosa fuerza de trituración molar del lado activo de masticación, de un extremo no puede apoyar, ya mencionamos la labilidad histológica de la ATM y para funcionar como palanca de tercer género (para la que está preparada), del lado del mentón funciona como una viga empotrada, y como ha sido demostrado por Haskell17 mentones más vigorosos corresponden generalmente a mayor fuerza masticatoria de los elevadores.

Este rasgo de valor estético del mentón sirve de base para las decisiones del tratamiento ortodóntico.

Rickets denominó tríada clave a las relaciones mutuas entre incisivos, labios y mentón, y para evaluarla es conocida la fórmula de Holdaway de que la distancia del borde incisivo inferior al plano nasión-punto B debe ser aproximadamente igual a la distancia del pogonio, al mismo plano.

Desde el punto de vista predictivo, si la mandíbula crece con una dirección hacia abajo (rotación dorsal) con valores del ángulo Go-Gn-SN mayores de 38 oC es muy poco probable que esta relación se cumpla, por lo tanto las relaciones entre labios, mentón e incisivos serán desfavorables.

CUERPO MANDIBULAR

Enlow realizó cortes de diversos niveles: resultan especialmente interesantes los realizados en el nivel de molares de caninos y en la zona de incisivos.

Ya hemos dicho que la oclusión tiene 3 zonas: la anterior, la canina y la que corresponde al grupo dentario anterior.

Todos los autores están de acuerdo con que las limitaciones para los movimientos dentarios en sentido vestíbulo-lingual están dados por la estructura mandibular.

En el nivel de los molares se puede ver que los ejes siguen una línea convergente hacia arriba como lo muestra la figura 6.

Es de hace rnotar que el arco alveolar inferior está ubicado como un balcón sobre la lengua, de manera que la posición de ésta no influye sobre aquellos, y que además el corte frontal muestra que el distalamiento o ensanche inferior está absolutamente contraindicado, pues sacaría a estos dientes de la carga axial que es necesaria para su salud periodontal.

Esa misma dirección es la de los caninos, lo que reafirma que la distancia intercanina es absolutamente invariable y que las giroversiones o apiñamientos de incisivos deben resolverse.

En la alveolar anteroinferior predomina la reabsorción sobre la aposición. Por ello, cuando hay interposición del labio inferior es de la mayor importancia hacer terapia interceptiva, cerrando el overjet, pues al perpetuarse esta situación la retrusión se hace irreversible.

ANGULO GONIACO

En su morfología intervienen los 2 músculos que en él se insertan, pero de ninguna manera representa un rasgo de la forma general mandibular, y es por ello que si bien los primeros cafalogramas lo fueron teniendo en cuenta, luego se lo dejó de lado porque además la proyección en una radiografía lateral no refleja realmente su conformación, aunque en las mandíbulas con ángulo Go-Gn-SN de valores " 32o son menos obtusos que cuando esos valores son mayores de 38o.

APOFISIS CORONOIDES

Constituye una unidad funcional con las fibras del músculo temporal anterior. Por ello resulta interesante comprobar que Enlow presenta este caso como el típico en que la tracción teórica no se corresponde con la aposición ósea, pues en realidad como el temporal tiene funciones complejas y cambiantes, como ser la de actuar como elevador, retrusor y estabilizador sagital, resulta comprensible que la acción de las fuerzas (inclusive momentos de torsión) den una respuesta no lineal (figura 10).

Fig.10

La vinculación con el temporal tiene otro aspecto que desarrollaremos más adelante y que se refiere a la tipología18 (figuras 11 y 12).

Figs. 11 y 12

Las mordidas cubiertas, para usar la terminología alemana, más o menos coincidente con lo que Angle describe como II clase, 2a. División, se caracteriza por tener bloqueado el movimiento lateral y son masticadores predominantemente en sentido vertical, por lo tanto es el temporal el músculo dominante, y por esa razón el eje de los premolares y molares debe seguir en una vista frontal la misma dirección de la apófisis coronoides, es decir de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro.

Clínicamente es muy importante que en estos casos no se intente siquiera efectuar ensanche, porque significaría sacar a esas piezas de sus ejes naturales y además explica la rapidez con que el caso recidiva cuando se lo trata por ese medio.

CONDILO

Conjuntamente con la porción alveolar (cuyo comportamiento analizaremos en el próximo capítulo) el cóndilo es un elemento compensador de las eventuales discrepancias entre el cráneo y los contactos dentarios.

Como lo demostró Bjök, tiene una tendencia tipológica determinada genéticamente de dirección de crecimiento que puede ser hacia arriba y adelante o hacia arriba y atrás.

Pero además existe una acción modeladora de la función muscular que se ejerce a través del pterigoideo externo.

Este músculo a través de su inserción en el cuello del condilo, lo hace girar en su remodelación en los tres planos del espacio como el cuello de un cisne hasta que adopta la posición más conveniente para facilitar el deslizamiento en el movimiento.

Toda la terapéutica funcional que deriva fundamentalmente del uso del activador se basa en la respuesta biológica del cartílago de crecimiento a la hiperpropulsión mandibular, tal como lo han mostrado tanto los trabajos de Petrovic como los de James Mc. Namara.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Salzman JA. Orthodontics W.G. Saundors, 1962.
  2. Enlow D. Facial Growth, 1966.
  3. Björk A. Prediction of mandibular growth rotation Am J Orthod 1969;55:585-99.
  4. Wieslander L. The efects of orthodontic treatment on the concurrent development of the craniofacil complex. Am J Orth 1963;49:15-27.
  5. Koski K. Cranial growth centers: facts or fallacies. Am J Orth 54:566-583,1968.
  6. Moffett B. C. Remodelling of the cra iofacial aticulations by various appliances in Rhesus Monkeys. Trans. Europ. Orth. Society, 1971:207.
  7. Dullmeijer P., Growth and Size of the eye in viperid Snakes. Nether lands Journal of zoology 19(2):249-276, 1969.
  8. Enlow D., & Bang. S, Groth and remodelling of the human maxilla American J. ot Orth. 51 446-464, 1995.
  9. Woodside D., en: Grabet Orthodentics. Saunders, 1972.
  10. Storey E., The nature of tooth movement. Am J of Orth 66:3.292-314. March, 1973.
  11. Enlow. Facial growth.
  12. Moffett B., Transaccions of the European Orthodontic Society, 1971. 207-216.
  13. Petrovic y Charlier, Recherches sur la mandibule de rat en culture d'oganes. Othod Francais. 38:165-175, 1967.
  14. Gregory E., The face fom fish to man. Pergamon Pess, 1960.
  15. Salzman. T, Orthodontics, Saunders.
  16. Mugnier A. Charron C. Previsions de croissance. Actualités Odonto Stomatologiques No. 128, 597-617, 1979.
  17. Haskell Bruce S. Angle Othr 49. 153-166.3, 1979.
  18. Zielinsky L., Oclusión y Ortodoncia. Rev Ortodoncia, No. 78.
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