* Trabajo galardonado con el Primer Premio del Concurso de la Sociedad Española de Estomatología. Publicado en los números XXXVI y XXXII de la Revista "Anales" de la Sociedad Española de Estomatología.
En 1948, los doctores Elsasser y Wylie, en su artículo titulado "La morfología craneofacial y la retrusión mandibular," que fue publicado en el American Journal of Physical Anthropology, decían con respecto a los casos de clase II, división primera: Estadísticamente hablando, la anomalía parece consistir, en los varones, en un excesivo desarrollo del maxilar superior, y en las mujeres, en una falta de desarrollo de la mandíbula; pero los casos individuales exigen un estudio expecífico y presentan frecuentemente dimensiones que en conjunto no tendrían importancia estadística como variación de lo normal.
Al mismo tiempo, y basándose en la medición de distintos tipos de cráneos, afirmaban también: "La única conclusión lógica a que puede llegarse, después de estudiar estos datos, es que la relación anormal de las arcadas observadas en las maloclusiones de clase II, división primera, obedece ante todo a una relación displástica entre ambos maxilares y que ninguna porción de la anatomía craneofacial puede señalarse como responsable de cada caso."
Los estudios de cráneos eran en esta época el único sistema factible para poder llegar a conclusiones diagnósticas, y así Albin Oppenheim y Milo Hellman deducían: que la arcada inferior estaba en relación distal con el cráneo. Sin embargo, el diangóstico de las alteraciones óseas no fue posible hasta la aparición de la Telerradiografía lateral de cráneo. Fueron B. Holley Broadbent y Brodie, por medio del estudio de las Telerradiografías existentes en el Departamento de Anatomía de la Western Reserve University de Cleveland, quienes corroboraron estas conclusiones.
Observaron las modificaciones del crecimiento y cómo la mandíbula como unidad y su arcada estaban en relación distal con respecto al maxilar superior y al cráneo.
Años más tarde, distintos sistemas de estudios cefalométricos fueron desarrollándose, y así Downs comenzó a utilizar, por ejemplo: para el diagnóstico de las clases II, el ángulo ANB, que se obtenía restando el SNA del SNB.
Así, pues, podemos considerar una clase II ósea todos aquellos casos en los que exista un ángulo ANB mayor de 2 grados. Por supuesto que la gravedad del problema dependerá, sin duda alguna, del valor cuantitativo que este ángulo tenga.
Bajo el punto de vista teórico, una clase II puede producirse tanto por protrusión dentaria superior como por una retrusión dentaria inferior. Puede existir también un problema óseo, y, por tanto, entrar en juego, por un lado, la protrusión alveolar o basal del maxilar superior, y la retrusión o la hipoplasia mandibular, por otro.
Cada día estamos dando más valor al diagnóstico selectivo de las clases II, procurando por todos los medios a nuestro alcance localizar no sólo la anomalía, sino su grado y progresión futura. Sin embargo, la frecuencia con que en los casos de hipoplasia ósea aparecen síntomas de retrusión mandibular con protrusión superior, nos hace considerar como base para la estrategia de tratamiento estos tres síntomas coincidentes:
! Hipoplasia de ambos maxilares.
! Retrusión inferior. Todo ello con falta de espacio más o menos acentuada.
Daremos una primordial importancia a la medición del espacio existente en el paciente y del material dentario que ha de ser ubicado en el mismo. La diferencia entre ambos, denominada en términos ortodóncicos "discrepancia", nos dará el espacio que nos sobra o nos falta para poder colocar los dientes correctamente.
Prescindiendo de la mecánica que hemos de seguir para este tipo de diagnóstico, tan fundamental en los casos de clase II, división primera, con hipoplasia relativa de ambos huesos, vamos a centrar ahora el aspecto que más nos interesa para llegar a la planificación del tratamiento, y este es la clasificación con arreglo a la falta de espacio.
Como premisa anterior a cualquier tipo de elucubración sobre el espacio, hemos de decir que en principio consideramos cualquier clase de maloclusión como de no extracción cuando después de recolocar el grupo de incisivos en la posición correcta de equilibrio no nos falta más de 4 a 5 mm de espacio.
Si la falta de espacio es superior a esta cifra, hemos de pensar normalmente en la posibilidad de extracciones para poder recompensar la deficiencia del tamaño de los huesos y poder, por tanto, colocar los dientes en una correcta y armoniosa posición.
Cuando hemos de extraer, normalmente utilizamos los primeros bicúspides como dientes idóneos por su situación, anatomía y duración, como víctimas de nuestro tratamiento. Es sabido que estos dientes miden aproximadamente entre 7 y 7,5 mm cada uno, lo cual equivale a decir que cada vez que extraemos 2 premolares en una arcada vamos a obtener aproximadamente 15 mm de espacio extra.
Así pues, podemos encontrarnos con 3 tipos de casos fundamentales:
2. Casos en los que necesitemos 10 mm de espacio.
3. Casos en los que necesitemos más de 10 mm de espacio.
Aunque no existan grandes diferencias con respecto a la mecánica general de tratamiento, es de gran valor el poder saber, antes de efectuar nuestro tratamiento, donde está localizado el problema.
Sin embargo, bajo el punto de vista práctico sabemos que en este tipo de casos lo que nos vamos a encontrar casi siempre es un predominó de protrusión en el maxilar superior con una cierta retrusión o hipoplasia mandibular, coexistiendo con una hipotonía muscular del labio superior e hipertonía del labio inferior. Una historia de adenoides o amigdalitis que dificultan la respiración bucal nos ayudarán también a diferenciar un problema muscular de base, localizado tanto en los músculos de la lengua como en los suprahioideos.
2. Una buena apariencia.
Por tanto, para el planteamiento de nuestro trabajo debemos de tomar en consideración los siguientes conceptos:
Este movimiento se lleva a efecto, cuando se corrige con aparato multibandas, mediante unos trozos de arcos especialmente diseñados; denominados arcos seccionales. Este tipo de arcos producen una fuerza de índole contraria sobre los dientes existentes a ambos lados de la extracción. Así, en los dientes de apoyo posteriores, molares y bicúspide, tienen un efecto mesializante, mientras que sobre el canino tienen un efecto de distalamiento.
Si tenemos en cuenta que los molares primero y segundo permanentes tienen un promedio de 2 a 3 raíces, nos encontramos con que el número de raíces distales a la pieza extraída hacen un total de 4 a 6; si a esto le sumamos la raíz del premolar, tenemos un total de 5 a 7 unidades radiculares que van a oponerse al movimiento distal canino.
Bajo el punto de vista teórico sería fácil deducir que en la arcada inferior, si embandamos el 5 y el 7, tendremos aproximadamente cinco veces más resistencia en la zona distal a la extracción que en la zona mesial. Lo cual indicaría la necesidad de cinco veces más fuerza para mesializar la zona posterior que para distalar el canino.
En la arcada superior, sin embargo, tendríamos 4 unidades radiculares contra una, lo que supondría que la fuerza necesaria para producir la mesialización del 6 y el 5 sería 4 ve-ces mayor a la necesaria para distalar el 3.
La realidad es que el espacio producido por la extracción se cubre normalmente, en su tercera parte por la mesialización de los sectores posteriores y los dos tercios restantes por distalamiento del canino. Esto nos lleva a la conclusión de que normalmente el espacio producido por la extracción no es en principio aprovechable en la totalidad para distalar el canino. Sin embargo, de hecho, podemos utilizarle todo o casi todo si contamos con una mecánica adecuada y una buena colaboración del paciente.
Denominaremos, pues, zona de anclaje a la zona posterior a la extracción y denominaremos pérdida de anclaje al espacio que se va a perder por mesialización de estas piezas. Así, pues, podemos clasificar nuestros casos de la manera siguiente:
Así pues, para la corrección de la clase II, cuanto más anclaje podemos perder en la arcada inferior tanto más nos beneficiará para obtener una relación molar correcta. La posibilidad o no de perder anclaje influye, pues, de forma decisivo en la corrección de la clase molar; hemos de tenerla en cuenta, por tanto, a la hora de emitir un pronóstico o de efectuar un plan de tratamiento.
Son comunes las bandas que se cementan al diente, las ligaduras o los medios auxiliares que unen el bracket al arco; son comunes los elásticos o los muelles. La diferencia, pues, reside fundamentalmente en los brackets o apoyos y en los arcos.
Hoy día los problemas de las técnicas de arcos ligeros o de arcos rectangulares, como asimismo sus ventajas, han sido bien sistematizados, y así, desde las variaciones en las fuerzas ligeras descritas por Dimond, que usaba el bracket de Victory diseñado para la técnica universal, podemos detenernos en el trabajo de Stoner sobre el control de la fuerza en la práctica clínica publicado en 1960, donde defiende las enormes ventajas que puede proporcionar dentro de la terapéutica del arco de canto el empleo de diferentes resortes en los arcos redondos, de alineamiento y nivelación para obtener un mejor control del grado, distribución, dirección y duración de las fuerzas.
Diversos autores, desde que Angle diseñara su aparato de arco de canto han ido introduciendo diferentes modificaciones en el aparato. Así, por ejemplo, Jarabak introdujo nuevas modificaciones en la técnica, con el empleo de brackets especiales angulados, que harían más fácil la parelización de las raíces. En los arcos hizo también modificaciones, siguiendo los principios de Beeg, al incorporar distintos tipos de asas que disminuirán la fuerza empleada para mover los dientes.
La técnica preconizada por los hermanos Broussard, de Houston (Texas) aportan a la técnica general de arco de canto un principio mecánico de gran importancia, cual es la separación de un arco guía principal de los resortes que actúan sobre los dientes. Obteniendo de esta forma un mejor control sobre el movimiento dentario, con menos posibilidades de error producidos por las deformaciones o reacciones secundarias del arco principal.
Las variaciones con respecto a la técnica de arco de canto normal estriban, en primer lugar, un diseño de bracket ligeramente diferente, ya que tiene incorporado una ranura vertical, la cual posee una serie de aplicaciones que veremos más adelante.
La segunda modificación, que no por ser la segunda es de menor importancia, es el diseño de una serie de resortes de distintos tipos, según su utilidad, que se preforma independientemente del arco principal y que ejercen una acción selectiva y simple sobre el diente o dientes que se aplican.
Se utiliza en primer lugar un arco trenzado que, por su flexibilidad, produce una hiperemia ligera en la zona radicular, el cual, en muchos casos, no se conforma con esto, sino que produce por sí solo el alineamiento de los brackets. A veces es necesario recurrir a arcos más complejos, a los que se incorporan diferentes tipos de resortes, diseñándolos de acuerdo a la malposición que se pretende corregir.
La ventaja de la técnica preconizada por los hermanos Broussard sobre la clásica de arco de canto es que ya desde el principio de esta fase se puede comenzar la segunda, que consiste en el distalamiento de los caninos.
Hemos de tener en cuenta que es muy importante no ligar el bracket del canino al arco principal, con lo cual obtendremos menores rozamientos y, por lo tanto, será más fácil de controlar la fuerza aplicada.
Las ventajas que estos tipos de arcos seccionados nos proporcionan son las siguientes:
Los arcos de nivelación del frente anterior han de ser diseñados de acuerdo con la sobremordida existente o con la extrusión de este grupo incisivo. Cuando los incisivos se encuentran extruidos, y esto es uno de los problemas más frecuentes de estas anomalías, debemos emplear arcos que tengan en la zona de la extracción, la cual en este momento se encuentra en la situación que tenía el canino al principio del tratamiento, resortes adecuados que, impidiendo por un lado la deformación del arco nos ayuden por otro, aplicando una fuerza suave, a introducir o extruir los incisivos, según el caso.
El resorte más empleado en esta técnica es una combinación de un resorte horizontal y vertical, que puede o no tener helix, y puede emplearse tanto con arcos redondos como rectangulares.
Sin embargo, lo habitual en esta técnica es que esta tercera fase de nivelación del frente anterior se funda con la cuarta fase, que veremos a continuación.
Lo único que hemos de tener en cuenta es de aplicar una dorsión adecuada al arco rectangular. Aunque, como veremos más adelante, esto no es un grave problema para la técnica de Broussard, ya que dispondemos de resortes especiales de torsión cuyo efecto es realmente rápido.
Una vez retraído y nivelado el frente anterior podemos pasar a la quinta fase.
Sin embargo, podemos utilizar también resortes para producir una torsión selectiva a nivel de cada diente o del grupo incisivo en general utilizando un arco auxiliar, que iría colocado a nivel del tubo vestibular, donde encaja normalmente el aparato extraoral.
El problema fundamental de la torsión con arcos rectangulares se produce cuando en el mismo arco incorporamos torsiones incisivas, pre-molar y molar. En estos casos hemos de tener en cuenta que siempre existe una acción recíproca y de signo contrario entre la torsión acentuada a nivel de incisivos y la torsión molar. Cuanto más acentuamos la torsión incisiva más tiende a quitarse la torsión molar de cada lado, y recíprocamente, cuanto más acentuamos la torsión molar a ambos lados, menos torsión incisiva estamos dando en el caso.
Por otro lado, cuando aumentamos en la arcada superior la curva de Spee, más estamos acentuando la torsión incisiva. Es decir, y en resumen, que existe una interacción de torsiones a todos los niveles, que muchas veces confunden al ortodoncista, llegando a producir auténticas catástrofes a la hora de la terminación del caso.
Estos y otros parecidos son los problemas que pueden simplificarse sobremanera con esta técnica.
Por supuesto que la terminación de los casos con la técnica de arco de canto, modificada por Broussard, se hace a base de arcos ideales de 016 a 018 por 022 a 025. En estos arcos se efectúan dobleces de primero, segundo y tercer orden correspondientes adecuando los arcos a cada caso, de manera que la forma de arcada original sea respetada.
Si en el curso del tratamiento observamos que el anclaje perdido es menor del necesario, acudiremos al recurso técnico de aumentar la zona de anclaje anterior. Para ello embandaremos los incisivos, y tras nivelarlos los ferulizaremos por medio de un arco rectangular con asas de cierre.
Emplearemos al mismo tiempo de gomas de clase II, que irán colocadas en el asa vertical de cierre superior y en un gancho soldado en la zona vestíbulo mesial del último molar inferior embandado.
De esta forma la acción de cierre del arco superior, que normalmente se descompondría en una fuerza mesializante para la zona de canino bicúspide y molar y otra de acción lingual para el grupo incisivo con predominio de esta última por tener menos unidades de anclaje, se reforzaría por acción de estas gomas de clase II, produciendo una acción final de predominio distal sobre las zonas premolar y molar.
En la arcada inferior, la acción de este tipo de elásticos tendería a mesializar más aún los sectores laterales, y de esta manera la clase dentaria se corrige mucho más fácilmente.
Este anclaje extraoral se emplea normalmente durante 16 horas diarias, con una fuerza aproximada de 16 onzas como término medio. Las ramas extrabucales estarán paralelas con las intrabucales y tendrán una longitud de aproximadamente tres centímetros más larga que las intraorales.
el problema se centrará en aplicar mayor o menor cantidad de tiempo e intensidad el anclaje extraoral. Pero en realidad, los casos más difíciles son aquellos en los que no puede perderse nada de anclaje. Estos casos presentan dificultades, particularmente importantes en el caso del uso del aparato del arco de canto en cualquiera de sus otras versiones. Sin embargo, por lo que se refiere a la técnica de Broussard, el ahorro de anclaje, como podremos observar por la simplicidad de su procedimiento un poco más adelante, es un problema relativo.
Las diferencias fundamentales con el procedimiento general estriban, en primer lugar, en que el canino no se distala totalmente desde el principio, sino que se distala solamente el espacio suficiente como para favorecer el embandado de los incisivos. Cuando los incisivos pueden embandarse se efectúa esta operación, y entonces se coloca un arco de nivelación completamente pasivo en su zona anterior, teniendo que adaptarse por tanto a cualquier tipo de irregularidad de la arcada e incluso, si se cree necesario puede destemplarse para asegurarse que no ejerza cualquier tipo de fuerza sobre el grupo anterior.
Se construye entonces un tope mesial al tubo bucal de los molares, de manera que este tope quede tropezando con la parte más mesial del mismo.
Se distalan entonces los caninos hasta su totalidad, teniendo en cuenta que para el molar pueda mesializarse tendría que empujar el tope que hemos efectuado antes y, por tanto, vestibulizaría los incisivos. Lo que estamos haciendo con este recurso técnico es proporcionar una zona supletoria de anclaje que corresponde a los 4 incisivos, con lo cual aumentamos en cuatro unidades de anclaje los tres o cinco que teníamos ya con anterioridad.
Una vez que los caninos están distalados se procede a la nivelación de los frentes siguiendo el procedimiento general. En casos graves no se retruye el frente inferior al mismo tiempo que el superior, sino que se retruye primero el inferior utilizando gomas de clase II para asegurar que no exista pérdida de anclaje en el espacio de extracción que tenemos ahora situado en el mismo lugar que ocupaba el canino al principio del tratamiento.
Una vez que hemos conseguido la retrusión del frente inferior y estabilizado dicha arcada con un arco rectangular de 016 x 025, procederemos al distalamiento, o mejor dicho, a la retrusión del frente superior utilizando como base el anclaje extraoral para evitar cualquier desplazamiento mesial de los sectores posteriores. No hemos de olvidar en esta fase el estabilizar previamente la arcada inferior.
De esta manera llegamos a la fase final de terminación, en la cual nos pueden quedar todavía pequeños ajustes de oclusión, los cuales pueden deberse o bien a alteraciones bucolinguales o a inclinaciones anómalas de las raíces, las cuales pueden corregirse con resortes auxiliares, torsionando o adecuando el arco rectangular conforme creamos conveniente. También porque todavía no exista una correcta relación en sentido anteroposterior de la arcada superior con la inferior. En estos casos últimos podremos utilizar más anclaje extraoral, o por el contrario, si vemos que la posición del incisivo nos lo permite utilizar incluso gomas de clase II para ayudar a la correcta interdentación.
En algunos casos puede suceder que la correcta interdentación no se haya producido, y es precisamente en éstas donde hemos de conjugar nuestros aparatos adecuando la cantidad, dirección y punto de aplicación de la fuerza para obtener el resultado propuesto.