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La mayoría de las comparaciones de los fármacos antihipertensores se realizan en grupos paralelos. Se efectuó una rotación cruzada de las 4 clases principales de fármacos antihipertensores en pacientes hipertensos jóvenes no tratados, para valorar el índice de respuesta con monoterapia, logrado mediante una rotación sistemática. En la rotación participaron 56 pacientes con una presión arterial media de 161/98 mm Hg, donde 36 re-cibieron los 4 ciclos mensuales de tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE) (A), beta-bloqueador (B), bloqueador del canal del cálcio (C) y diuréticos (D). El mejor fármaco para cada paciente, fue después repetido para valorar el índice de repetibilidad. Se utiliaron 2 mediciones de la variabilidad individual. Primera, el valor de la rotación fue medido según la proporción aumentada de pacientes que alcanzan la presión arterial objetivo con su mejor fármaco versus su primer fármaco. Segunda, se valoró si las respuestas o cada fármaco se correlacionaban entre sí. Se observó una variabilidad significativa. De los 41 pacientes, 20 alcanzaron la presión arterial objetivo (# 140/90 mm Hg), no pudieron lograr este objetivo en su primer fármaco. La rotación aumentó desde 22/56 (39 %) hasta 41/56 (73 %) el éxito de la monoterapia (p = 0,0001); en la mitad de los pacientes, la presión arterial con el mejor tratamiento fue de 135/85 mm Hg o menor. Hubo correlaciones significativas entre las respuestas de la presión arterial al tratamiento A y B ) (r = 0,5; p < 0,01) y C y D (r = 0,6; p < 0,001), pero no entre las otras parejas de tratamiento. Como promedio, las respuestas a la pareja de A y B fueron, por lo menos un 50 % mayor que aquellas a la pareja C y D; esta diferencia fue muy significativa mediante ANOVA multivariado de medidas repetidas. Existe una marcada variabilidad en la respuesta de los hipertensos a diferentes fármacos antihipertensores. La base puede ser una variabilidad subyacente en los tipos de hipertensión esencial. La optimización del tatamiento requiere de una rotación sistemática por varios tratamientos; sin embargo, se propone una regla "AB/CD", en la que una de cada una de las 2 parejas de tratamientos, es de inicio seleccionada para abreviar la rotación en la práctica sistemática.
El clopidogrel (Planix-Sanofl Winthrop/Bristol-Myers Squibb) y la ticlopidina (Ticlid-Sanoft Winthrop) son inhibidores de la función de las plaquetas y se promueven como posibles alternativas frente a la aspirina. El clopidogrel ha sido autorizado para la prevención secundaria de episodios vasculares en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida. El fabricante afirma que el clopidogrel es "mucho más eficaz para reducir los infartos del miocardio, los accidentes cerebrovasculares y la muerte vascular" que la aspirina. La ticlo-pidina ha sido autorizada como alternativa frente a la aspirina para la prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares y las complicaciones coronarias en pacientes con claudicación intermitente. Sin embargo, en el Reino Unido, la ticlopidina se usa más comúnmente junto con la aspirina para prevenir complicaciones tras la inserción de stents coronarios durante la angioplastia. En este artículo se informa si estas afirmaciones sobre el clopidogrel y el uso actual de la ticlopidina están justificadas.
La rabdomiólisis -la desintegración del músculo esquelético es una causa importante de insuficiencia renal aguda. Muchos medicamentos pueden causarla. Algunos, como las estatinas, parecen lesionar el músculo directamente. Otros son de acción indirecta, por ejemplo, al intensificar la actividad muscular o causar coma, junto con compresión y necrosis musculares. Son ejemplos de ello las anfetaminas y los opiáceos, respectivamente. Los pacientes con hiperpirexia maligna presentan anomalías genéticas de la bioquímica muscular y manifiestan rabdomiólisis durante la anestesia.
Se valoró un programa de control de la tuberculosis en una prisión en Bakú, Azerbaijan. El programa utilizó tratamiento de primera línea y de corta duración observado directamente (DOTS). Un total de 467 pacientes tenían tuberculosis con esputo positivo. Su régimen de tratamiento cumplía las normas de la OMS y tuvieron exámenes clínicos regulares y suplementos dietéticos. Los aislados se estudiaron por métodos estándares en busca de resistencia a la isoniazida, rifampicina, etambutol y estreptomicina en 3 laboratorios. El éxito en el tratamiento se definió como 3 frotis consecutivos de esputo negativo al final del tratamiento. Mediante regresión logística, se calcularon los factores indipendientemente asociados con un fracaso en el tratamiento. Existían datos sobre farmacorresistencia al ingresar para 131 pacientes, cuyo 55 % presentaba cepas de Mycobacterium tuberculosis, resistentes a 2 o más antibióticos. La mortalidad durante el tratamiento fue del 11 % y el 13 % de los pacientes no cumplió con el tratamiento. En general, el tratamiento se consideró exitoso en el 54 % de los pacientes y en el 71 % de aquellos que lo completaron. Recibieron 104 pacientes un regimen máximo de tratamiento, y además permanecieron con esputos positivos. La resistencia a 2 o más antibióticos, un esputo positivo al final del primer tratamiento, enfermedad cavitaria y poca adaptabilidad, se asociaron de forma independiente con un fracaso en el tratamiento. La efectividad del programa DOTS con un tratamiento de primera línea, no alcanza el 85 % de objetivo establecido por la OMS. El tratamiento de primera línea puede no ser suficiente para establecer un alto grado de resistencia a los antibióticos.
El deflazacort (Calcort-Shire) es un corticosteroide oral autorizado para adultos y niños. Cuando el deflazacort salió al mercado el año pasado, el fabricante dijo que tenía una incidencia menor de efectos indeseados inducidos por esteroides que la prednisolona. Sin embargo, más adelante retiró esta afirmación a pedido del Organismo de Control de Medicamentos, que hizo un examen de los datos citados. El material promocional actual dice simplemente que el deflazacort es "una nueva opción entre los esteroides orales". En el presente artículo se señala si el deflazacort ofrece alguna ventaja con respecto a los corticosteroides habituales.
ALPRAZOLAM (Xamanx y otros), véase benzodiazepinas.
AMITRIPTILINA (Elavil y otros), véase antidepresivos tricíclicos.
AMOXAPINA (Asendin y otros), véase Antidepresivos tricíclicos.
ANFEBUTAMONA (Wellbutrin).
Frecuentes: Erupciones, ansiedad, agitación, insomnio, temblores, anorexia, estreñimiento, náuseas, xerostomía, cefalea.
Ocasionales: Sudación; acúfenos.
Raros: Convulsiones (relacionadas con la dosis); manía, psicosis.
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina).
Frecuentes: Efectos anticolinérgicos*, hipotensión (menos con la nortriptilina), somnolencia, aumento de peso, taquicardia.
Ocasionales: Manía, psicosis, temblores, bloqueo cardíaco de primer grado, otras anomalías electrocardiográficas, erupciones, sudación, confusión, insomnio, anorgasmia y otras alteraciones sexuales, especialmente con la clomipramina, aumento de las caries dentarias, gingivitis, síntomas de abstinencia.
Raros: Hepatotoxicidad, acúfenos, depresión medular ósea, incluyendo agranulocitosis, neuropatía periférica, efectos cardiovasculares graves en los cardiópatas; fotosensibilidad, disartria; tartamudeo, náuseas, temblores y convulsiones más frecuentes con la clomipramina, síntomas extrapiramidales, discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno con la amoxapina; insuficiencia renal con sobre dosis de amoxapina.
BENZODIAZEPINAS (alprazolam, clordiazepóxido, clonazepam, clorazepato), diazepam, halazepam, lorazepam, oxazepam).
Frecuentes: Somnolencia, ataxia.
Ocasionales: Confusión, amnesia, desinhibición, excitación paradójica, depresión, mareos, síntomas de abstinencia, (incluyendo delirio y convulsiones), al interrumpir bruscamente el tratamiento (la abstinencia puede ser especialmente problemática con el alprazolam); insomnio o excitación de rebote.
Raros: Hipotensión, discrasias hemáticas, ictericia, reacciones alérgicas, reacciones paradójicas de rabia; depresión respiratoria en los pacientes con enfermedad pulmonar.
BUSPIRONA (Buspar).
Frecuentes: Mareos; cefalea.
Ocasionales: Náuseas; parastesias; diarrea.
Raros: Psicosis; manía.
CITALOPRAM (Celexa), véase inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
CLORDIAZEPÓXIDO (Librium y otros), véase benzodiazepinas.
CLOMIPRAMINA (Anafranil y otros), véase antidepresivos tricíclicos.
CLONAZEPAM (Klonopin y otros), véase benzodiazepinas.
CLOROZEPATO (Tranxene y otros), véase benzodiazepinas.
DESIPRAMINA (Norpramin), véase ntidepresivos tricíclicos.
DIAZEPAM (Valium y otros), véase benzodiazepinas.
DOXEPINA (Adapín y otros), véase antidepresivos tricíclicos.
FENELZINA (Nardil), véase inhibidores de la monoaminooxidasa.
FLUOXETINA (Prozac), véase Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
FLUVOXAMINA (Luvox).
Frecuentes: Náuseas, cefalea, insomnio, somnolencia, astenia, disfunción sexual, dispepsia.
Ocasionales: Anorexia, sudación.
Raros: Necrólisis epidérmica tóxica; manía, acatisia, mioclonía, alopecia, secreción inadecuada de hormona antidiurética.
IMAO, véase Inhibidores de la monoaminooxidasa
IMIPRAMINA (Tofranil y otros), véase Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina, tranilcipromina)
Frecuentes: Hipotensión postural; agitación; insomnio; somnolencia diurna
Ocasionales: Manía; retención urinaria; temblores; alteraciones sexuales; parestesias; xerostomía; náuseas; estreñimiento; anorexia; aumento de peso; edema; síntomas de abstinencia.
Raros: Erupciones; hepatitis, acúfenos; espasmos musculares; reacción lúpica; leucocitopenia; hipertermia; hipertensión.
(Nota: Las interacciones con fármacos o alimentos que contienen tiramina pueden ser graves).
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina).
Frecuentes: Náuseas; cefalea; diarrea; agitación; insomnio; somonolencia; mareos; temblores; fatiga; diaforesis; disfunción sexual.
Ocasionales: Xerostomía; ansiedad; manía; parestesias; anorexia; palpitaciones; aumento de la frecuencia urinaria; sofocos; aumento de peso en tratamientos crónicos (estreñimiento; visión vorrosa; mamoplasia; abulia; dispepsia; alopecia.
Raros: Rinitis; disfunción cognoscitiva; erupciones; bostezos, mialgia; hipoestesia; disgeusia; acúfenos, sed, reacciones extrapiramidales, galactorrea, disfunción plaquetaria y hemorragia, secreción inadecuada de hormona antidiurética, bradicardia con síncope, convulsiones; enfermedad del suero, fosfolipidosis pulmonar, leucocitosis; hepatotoxicidad, hiptensión postural con la paroxetina; anemia aplástica con la fluoxetina; anestesia peneana; bruxismo.
ISRS, véase Inhibidores selectivos de la recaptación de serotinina.
LORAZEPAM (Ativan), véase Benzodiazepinas.
Mao, Inhibidores, véase Inhibidores de la monoaminooxidasa.
MAPROTILINA (Ludiomil y otros).
Parecidos a los de los tricíclicos, pero las convulsiones son más frecuentes (especialmente con más de 200 mg/día) y los efectos anticolinérgicos pueden ser menos frecuentes
MIRTAZAPINA (Remeron).
Frecuentes: Somnolencia; aumento de peso; aumento del apetito; mareos; xerostomía; estreñimiento.
Ocasionales: Astenia; aumento de las aminotransferasas; aumento de colesterol y triglicéridos.
Raros: Manía; agranulocitosis; disfunción sexual.
Monoaminooxidasa, inhibidores, véase Inhibidores de la monoaminooxidasa.
NEFAZODONA (Serzone).
Frecuentes: Somnolencia; cefalea; mareos; xerostomía; náuseas.
Ocasionales: Disfunción sexual; confusión; estreñimiento; dispepsia; hipotensión postural; visión anómala.
Raros: Manía; acatisia.
Nortriptilina (Aventyl y otros), véase Antidepresivos tricíclicos.
Oxazepam (Serax, y otros), véase Benzodiazepinas.
Paroxetina (Paxil y otros), véase Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Protriptilina (Vivactil), véase Antidepresivos tricíclicos.
Recaptación de serotonina, Inhibidores, véase Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
SERTRALINA (Zoloft), véase Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
TRANILCIPROMINA (Parnate), véase Inhibidores de la monoaminooxidasa.
TRAZODONA (Desyrel y otros).
Frecuentes: Somnolencia; cefalea; molestias gastrointestinales.
Ocasionales: Arritmias ventrículares; edema periférico; hipotensión postural.
Raros: Priapismo; aumento de la libido.
TRIMIPRAMINA (Surmontil y otros), véase Antidepresivos triciclíclos.
VENLAFAXINA (Effexor).
Frecuentes: Náuseas; somnolencia; mareos; cefalea; sudación; anorexia; insomnio; nerviosismo; ansiedad; disfunción sexual.
Ocasionales: Aumento de peso; xerostomía; estreñimiento; aumento dependiente de la dosis de la presión arterial.
Raros: Prolongación del intervalo QT; hipotensión; convulsiones; aumento de la presión ocular; secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs) inhiben la ciclo-oxigenosa (COX), que da lugar a la supresión de la producción de prostaglandinas protectoras-gastrointestinales mediada por COX-1. La lesión gastrointestinal es una consecuencia común. Se comparó la eficacia, inocuidad y tolerabilidad del tratamiento a largo plazo con celecoxib, un inhibidor de COX-2 que deja indemne a COX-1, con diclofenac, un inhibidor no específico de COX. Un total de 655 pacientes con artritis reumatoidea de comienzo en edad adulta de por lo menos 6 meses de duración, fueron asignados al azar a celecoxib por vía oral (200 mg 2 veces al día) o ciclofenac SR (75 mg 2 veces al día) durante 24 semanas. Se valoraron la actividad antiinflamatoria y analgésica y la tolerabilidad a nivel de base, cada 4 semanas y a la semana 24. Se valoró también la inocuidad gastrointestinal mediante endoscopía gastrointestinal-superior a los 7 días de la última dosis de tratamiento, en centros donde se disponía del procedimiento. El análisis fue mediante intención de cura. A 430 pacientes se les realizó la endoscopia (celecoxib n = 212, diclofenac n = 218). Los 2 fármacos fueron similares en el tratamiento del dolor e inflamación de la artritis reumatoidea. Las úlceras gastroduodenales se detectaron mediante endoscopia en 33 pacientes (15 %) , tratados con diclofenac y en 8 (4 %) en el grupo de celecoxib (p < 0,001). La frecuencia de supresión de cualquier evento adverso relacionado con problemas gastrointestinales, más comúnmente el dolor abdominal, diarrea y dispepsia, fue casi 3 veces mayor en el grupo tratado con diclofenac que en el grupo de celecoxib (16 v.s. 6 %; p < 0,001). El celecoxib demostró una actividad analgésica y antiinflamatoria mantenida, similar al ciclofenac, con una frecuencia menor de ulceración gastrointestinal o eventos adversos gastrointestinales y la tolerabilidad fue mejor.
BMN. Lancet 1999;353(9162):1431-6.
El desarrollo de nuevos agentes antitrombóticos, se ha estimulado por las necesidades clínicas y los avances en la biotecnología, que han hecho posible la producción de fármacos para el tratamiento de la trombogénesis. La heparina tiene limitaciones tanto farmacocinéticas como biofísicas que son superadas por los nuevos anticoagulantes. De éstos, la heparina con bajo peso molecular y los inhibidores directos de la trombina, han sido clínicamente evaluados. Las cumarinas requieren un monitoreo cuidadoso de laboratorio por las preocupaciones acerca de su inocuidad. Los inhibidores directos oralmente activos de la trombina y el factor Xa, pueden sustiuir a las cumarinas. La aspirina es de eficacia limitada porque inhibe sólo un proceso de la activación plaquetaria. Los inhibidores del receptor del difosfato de adenosina y los antagonistas de la glucoproteina IIb/IIIa, son más efectivos que la aspirina y se emplean en la práctica clínica.
Muchos fármacos pueden causar fiebre por diversos mecanismos. Algunos, como los interferones, pueden estimular la producción de pirógenos endógenos, y ciertos antibacterianos, como las penicilinas, pueden matar microorganismos, dando lugar a la liberación de endotoxinas, como en el caso de la reacción de Jarisch-Herxheimer. Los fármacos irritantes pueden producir flebitis localizada. Las alteraciones de la termorregulación producidas por anticolinérgicos, anfetaminas (incluido el "éxtasis") y serotoninérgicos son causas importantes de fiebre inducida por fármacos. Los antituberculosos y los anticonvulsivos también pueden causar fiebre debido a reacciones de hipersensibilidad, y algunos fármacos pueden causar hipertermia grave en personas susceptibles, como ocurre con los anestésicos en pacientes predispuestos a la hipertermia maligna. Se debe sospechar de algún fármaco en los casos de fiebre cuya causa no se pueda determinar.
Los medicamentos empleados para tratar la disfunción eréctil causan dilatación de las arterias del pene. La inyección por vía intracavernosa se puede complicar por dolor local causado por traumatismo o por efectos farmacológicos directos: fibrosis, hemorragia e infección. La administración intrauretral de alprostadil puede causar traumatismo uretral. Pueden ocurrir efectos adversos sistémicos con los agentes de administración local u oral. El sildenafil de administración oral puede afectar a la visión y se ha citado como causa de muerte repentina. El priapismo puede complicar todas las modalidades de tratamiento y causar lesiones graves permanentes.
Un sangramiento excesivo puede complicar la cirugía del corazón y se asocia con una morbimortalidad aumentada. Se han investigado las estrategias farmacológicas para disminuir el sangramiento perioperatorio en numerosos ensayos controlados, cuya mayoría ha demostrado una disminución en la pérdida de sangre. Sin embargo, la mayoría de los estudios carecen de poder suficiente para detectar un efecto beneficioso sobre desenlaces clínicamente más significativos. Se hizo un meta-análisis de todos los ensayos controlados aleatorizados de las tres estrategias farmacológicas más frecuentemente utilizadas para disminuir la pérdida perioperatoria de sangre (aprotinina, análogos de la lisina [ácido amino capróico y ácido tranexámico] y desmopresina). Se incluyeron aquellos estudios que reportaban por lo menos un desenlace clínicamente relevante (mortalidad, retoracotomía, proporción de pacientes que recibían una transfusión o infarto perioperatorio del miocardio), además de una pérdida perioperatoria de sangre. Se hizo además un meta-análisis para los estudios concernientes a una cirugía cardíaca complicada. Se identificaron 72 ensayos (8 409 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. El tratamiento con aprotinina disminuyó la mortalidad en casi el doble (proporción de disparidad 0,55 (95 % de IC 0,34 - 0,90), comparado con el placebo. El tratamiento con aprotinina y con análosos de la lisina, disminuyó la frecuencia de una nueva exploración quirúrgica (0,37 [0,25 0,55] y 0,44 [0,22 - 0,90], respectivamente). Estos dos tipos de tratamiento también redujeron en forma significativa la proporción de pacientes que recibían cualquier tipo de transfusión de sangre alogénica. En contraste, el empleo de desmopresina produjo una pequeña disminución en la pérdida perioperatoria de sangre pero no se asoció con un efecto beneficioso sobre otros desenlaces clínicos. La aprotinina y los análogos de la lisina no aumentaron el riesgo de infarto perioperatorio del miocardio; sin embargo, la desmopresina fue asociada con un aumento de 2,4 veces en el riesgo de esta complicación. Los estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía del corazón complicada, demostraron resultados similares. Las estrategias farmacológicas que disminuyen la pérdida perioperatoria de sangre en la cirugía del corazón, en particular, la aprotinina y los análogos de la lisina, también disminuyen la mortalidad, la necesidad de una retoracotomía y la proporción de pacientes que reciben transfusión de sangre.
A finales de los años 80, los investigadores en Ontario, al estudiar el efecto de la administración de etanol sobre la felodipina, observaron que el jugo de toronja, vehículo utilizado con el etanol, causaba un aumento triple en los niveles plasmáticos de la felodipina. Esto conllevó a otras investigaciones que demostraron que dicho jugo podía aumentar la concentración de una variedad de medicamentos en el área bajo la curva (ABC). El sistema del citocroma P450, contenía isoenzimas causantes del metabolismo oxidativo fase I de muchos fármacos. Aunque la mayoría de estas enzimas eran observadas en el tejido hepático, también están localizadas en el cerebro, intestinos y pulmones. Las isoenzimas CYP1, CYP2 y CYP3 están involucradas en la hidroxilación, desmetilación y desalkilación de los fármacos. La inhibición de estas isoenzimas puede originar un metabolismo disminuído del fármaco y posibles efectos adversos. La eliminación presistémica (o primer paso en el metabolismo), responde por una biodisponibilidad oral inferior de algunos medicamentos. El jugo de la toronja contiene varios bioflavonoides, que se observan en una amplia variedad de frutas y vegetales. Se ha demostrado que algunos flavonoides pueden afectar la actividad del sistema enzimático del citocroma P450. La narinjina es el principal flavonoide en el jugo de toronja, la cual proporciona el sabor amargo. Aunque la narinjina por sí misma, no constituye un potente inhibidor de las enzimas del hígado humano, es parcialmente metabolizada por las bacterias entéricas en naringenina, un potente inhibidor enzimático (en especial de las enzimas del citocroma P450, CYP1A2, CYP3A3 y CYP3A4. Los estudios realizados hasta la fecha han demostrado una considerable variabilidad interindividual en los efectos del jugo de toronja sobre el metabolismo de los fármacos. Ello puede deberse a la cantidad de naringenina formada por cada sujeto en particular, la cantidad de naringina, presente en el tipo o marca del jugo de toronja utilizado y la potencia de dilución del jugo de toronja utilizado. Posiblemente, también existe otra sustancia, hasta el momento no identificada, en el jugo de toronja que es más potente que la naringenina en la inhibición de CYP1A2. La mayoría de los estudios posteriores, implicaron a dosis terapéuticas únicas de los fármacos administrados a voluntarios sanos, excepto donde se observaron. Se hicieron comparaciones a nivel de fármaco, después que los fármacos fueron administrados con agua y con jugo de toronja al mismo sujeto en ocasiones separadas.
Las mujeres que toman anticonceptivos hormonales combinados o terapia de sustitución hormonal (TSH) tienen un riesgo mayor de tromboembolia venosa que las que no usan estos medicamentos. La intervención quirúrgica en sí acarrea el riesgo de tromboembolia, cuya incidencia varía según la índole del procedimiento. En este artículo, el tercero de la serie sobre los tratamiento farmacológicos en el período perioperatorio se analizan los efectos tromboembólicos de los anticoncenptivos orales y la TSH, así como sus efectos en el cuidado perioperatario.
Muchos pacientes hospitalizados para una cirugía reciben medicamentos que afectan a los usados durante ésta o al procedimiento quirúrgico en sí o que podrían ser afectados por dichos medicamentos y procedimientos. Hay pocos datos publicados en los cuales basar las directrices para esta situación, y los médicos generalmente se basan en su propia experiencia. En una serie de artículos se abordarán estos temas. En este primer artículo se observa la forma en que las circunstancias que rodean la intervención quirúrgica podrían influir en la prescripción y se dan ejemplos de medicamentos que es necesario suspender o continuar. En otros artículos se abordará el tratamiento farmacológico perioperatorio de los pacientes que tienen diabetes mellitus o toman corticosteroides, aquellos que reciben terapia de sustitución hormonal o que están tomando anticonceptivos, y los que están tomando medicamentos para enfermedades cardiovasculares.
BMN Lancet 1999;353(9163):1481-4.
Estudios epidemiológicos indican un efecto protector del tratamiento postmenopáusico con estrógenos sobre el riesgo de fracturas osteoporóticas. No se ha aclarado si la exposición premenopáusica al estrógeno, en forma de anticonceptivos orales, también reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas. Se realizó un estudio de casos y testigos fundamentado en la población acerca de la fractura de cadera entre las mujeres postmenopáusicas suecas de 50-81 años de edad, mediante cuestionarios enviados por correo y entrevistas por teléfono. De las mujeres que fueron elegibles, 1 327 (82,5 %) casos y 3 312 (81,6 %) testigos seleccionadas al azar, respondieron. Un total de 130 (11,6 %) casos y 562 testigos (19,1 %) reportaron la utilización mantenida de anticonceptivos orales. El uso permanente de dichos anticonceptivos se asoció a el 25 % de reducción en el riesgo de fractura de cadera (índice de disparidad 0,75 [95 % de IC 0,59 - 0,96]). Las mujeres que siempre utilizaban píldoras en altas dosis (equivalente a $ 50 mg de etinilestradiol por tableta) tuvieron el 44 % de riesgo menor de fractura de cadera que las que nunca lo hicieron (0,56 [0,42 - 0,75]). No se observó una tendencia general con la duración del uso de anticonceptivos orales o el tiempo desde la última utilización. Sin embargo, cuando se hacen comparaciones con las mujeres que nunca utilizaron dichos anticonceptivos, las proporciones de disparidad para la fractura de cadera fueron de 0,69 (0,51 - 0,94) para el uso después de los 40 años, 0,82 (0,57 - 1,16) a los 30 - 39 años y 1,26 (0,76 - 2,09) antes de los 30 años de edad. Los resultados indican que en las mujeres postmenopáusicas, el uso de anticonceptivos orles a finales de una vida reproductiva, puede reducir el riesgo de fractura de cadera, aunque se reconoce las limitaciones del método de casos y testigos.
BMN Lancet 1999;353(9164):1568-73.
Se realizó un ensayo aleatorizado multicentro con un seguimiento de 2 años, para determinar la eficacia y tolerancia del tratamiento combinado (sulfasalazina, metotrexato, hidroxicloroquina y prednisolona) comparado con un tratamiento de sólo un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad, con o sin prednisolona, en el tratamiento de la artritis reumatoidea precoz. Se asignaron en forma aleatoria a 2 grupos de tratamiento 199. Un total de 195 comenzaron éste (97 recibieron tratamiento combinado y 98 monoterapia). La monoterapia en todas las pacientes comenzó con sulfasalazina; en 51 pacientes el metotrexato se sustituyó con posterioridad. En 63 pacientes fue necesario prednisolona por vía oral. La medida primaria del desenlace fue la inducción de la remisión. Pacientes en el grupo de combinación y 91 en el grupo con monoterapia, completaron el ensayo. Después de un año, se logró la remisión en 24 de 97 pacientes con el tratamiento de combinación y 11 de 98 con la monoterapia (p = 0,011). Las frecuencias de la remisión a los 2 años fueron 36 de 97 y 18 de 98 (p = 0,003). La mejoría clínica (criterios del Colegio Norteamericano para un 50 % de respuesta clínica) fue lograda después de 1 año en 68 (75 %) pacientes con tratamiento de combinación y en 56 (60 %) con la monoterapia (p = 0,028) mientras que en la visita a los 2 años, 69 y 57 respectivamente (71 % V.s. 58 %, p = 0,058) clínicamente habían mejorado. Las frecuencias de los eventos adversos fueron similares en ambos grupos de tratamiento. El tratamiento de combinación fue mejor y no más peligroso que la monoterapia en la inducción de la remisión en la artritis reumatoidea precoz. La estrategia de combinación, como tratamiento inicial, parece aumentar la eficacia del tratamiento por lo menos en una proporción de pacientes con artritis reumatoidea precoz.
El corazón de un órgano objetivo para la toxicidad de varios fármacos. Estos fármacos ejercen cardiotoxicidad en general, a través de 4 mecanismos: alteraciones en el flujo iónico de la membrana, estrés oxidativo, sobrecarga de Ca2+ y una inactivación de la mitocondria. Esta revisión enfocará sobre diferentes fármacos cardiotóxicos, en especial, aquellos que expresan su toxicidad mediante el estrés oxidativo.
La vacunación contra la hepatitis A, detiene los brotes de infección por esta clase de hepa-titis, pero no se ha comprobado su eficacia contra la infección después de una exposición. Se investigó el uso de la vacuna contra la hepatitis A, para prevenir infecciones secundarias por virus A de la hepatitis (VAH). Se efectuó un ensayo controlado aleatorizado de esta vacuna en los contactos familiares de las personas con infección esporádica por VAH (casos índices). Los familiares (casos índices y contactos) fueron asignados en forma aleatoria a un grupo vacunado y a otro no vacunado, de acuerdo con la semana estudiada en la cual fueron involucrados. Todos los contactos familiares en el grupo vacunado, recibieron la vacunación al momento de entrar en el estudio. Durante los 45 días de seguimiento, una infección secundaria ocurrió en 10 (13,3 %) de los 75 familiares (2 familias tenían 2 casos cada una) en el grupo no tratado y en 2 (2,8 %) de 71 familiares en el grupo vacunado. La eficacia protectora de la vacuna fue del 79 % (95 % IC 7-95). El número de infecciones secundarias entre los contactos familiares fue de 12 (5,8 %) de 207 en el grupo no vacunado y dos (1,0 %) de 197 en el grupo vacunado. Por lo tanto, 18 sujetos necesitaron vacunarse para prevenir una infección secundaria. Se concluye que la vacuna contra la hepatitis A es efectiva en la prevención de una infección secundaria por VAH y debe recomendarse para los contactos familiares de casos primarios de infección por VAH.
La superfamilia del citocromo P450 realiza una función importante en el metabolismo de los fármacos. Se han descrito muchos factores ambientales y genéticos que regulan la actividad de distintas enzimas, así como sus sustratos farmacológicos. En varios casos, las enzimas citocromo P450 son genéticamente polimórficas, lo cual resulta en metabolizadores deficientes y extensos fenotípicamente diferentes para algunos medicamentos. Los metabolizadores deficientes pueden sufrir reacciones adversas a medicamentos relacionadas con la concentración, mientras que los metabolizadores extensos podrían presentar interacciones medicamentosas. Las interacciones inhibitorias pueden causar toxicidad debido a la mayor concentración en el plasma. La alteración del metabolismo de los fármacos es una causa importante de las reacciones adversas a los medicamentos.
Se han desarrollado antagonistas del receptor H1 de la histamina de segunda generación (antihistaminas) para reducir o eliminar la sedación y los efectos adversos anticolinérgicos que ocurren con los antiguos antagonistas del receptor H1. se evalúan las antihistaminas, que incluyen la acrivastina, astemizole, azelastina, cetirizina, ebastina, fexofenadina, ketotifeno, loratadina, mizolastina y la terfenadina, en busca de los aspectos significativos que afecta la selección. Además de su mecanismo primario de antagonizar la histamina en el receptor H1, estos agentes pueden actuar sobre otros mediadores de la reacción alérgica. Sin embargo, la importancia clínica de la actividad, más allá de la mediada por el antagonismo del receptor H1 de la histamina, está por demostrarse. La mayoría de los agentes estudiados son metabolizados por el hígado para activar los metabolitos que realizan una función importante en su efecto. Las condiciones que provocan una acumulación de astemizone, ebastina y terfenadina, pueden prolongar el intervelo QT y torsades de poointes (tipo de taquicardia). Los otros agentes estudiados no parece tener este riesgo. En el caso de la rinitis alérgica, todos los agentes son efectivos y la selección debe fundamentarse en otros factores. En el caso de la urticaria, la cetirizina y la mizolastina, demuestran una supresión superior de las ronchas y la exacerbación en las dosis recomendadas por los fabricantes. Para la dermatitis atópica, como tratamiento complementario para reducir el pruritos, la cetirizina, el ketotifeno y la loratadina, demuestran eficacia. Aunque las pruebas actuales no indican una función primaria para estos agentes en el tratamiento del asma, existe un respaldo a su empleo para pacientes asmáticos cuando existe además rinitis alérgica, dermatitis o urticaria.
En el Reino Unido, a 1 de cada 3 niños, aproximadamente, se le diagnostica asma en algún momento antes de los 15 años de edad. El uso de corticosteroides inhalados ha influido mucho en la reducción de la morbilidad en estos niños, y en las directrices británicas actuales se recomienda el uso de corticosteroides inhalados en todos los casos de asma infantil excepto los leves. Sin embargo, existe preocupación respecto a la inocuidad a largo plazo de este tratamiento en los niños en crecimiento, y es necesario evaluar con cuidado los beneficios y los riesgos de su uso. En este artículo se estudió la función de los corticosteroides inhalados en el tratamiento del asma infantil.
Se investigó la incidencia del cáncer invasor de la mama, los ovarios y el útero, en un grupo de pacientes con fecundación in vitro (FIV). Se estudió si la causa de esterilidad o exposición a fármacos para la fecundidad con el objetivo de inducir una superovulación, estaba asociada con un riesgo aumentado de cáncer. Diez clínicas australianas de FIV, propor-cionaron los datos de las mujeres que fueron remitidas para FIV antes del primero de enero de 1994. Se valoraron las frecuencias del cáncer invasor de mama, ovarios y útero, mediante una vinculación de la historia clínica con los registros del cáncer fundamentado en la población y el índice nacional de defunción. El número observado de los distintos tipos de cáncer se comparó con el número esperado, calculado por aplicación de los índices de cáncer en la población en general estandardizado por la edad y para el grupo. Las proporciones estadardizadas de la incidencia (PEIs) se derivaron de la proporción de los casos observados/esperados. El grupo estaba compuesto por 29 700 mujeres: 20 656 estuvieron expuestas a fármacos para fecundidad y 9040 no lo estuvieron. Se produjeron 13 tipos de cáncer ovárico y 12 tipos de cáncer del útero entre estas mujeres. En el caso del cáncer de mama y ovárico, la incidencia no fue mayor de lo esperado (PIEs 0,91 (95 % de IC 0,74 - 1,13) para el cáncer de mama y 0,88 (0,42 - 1,84) para el cáncer ovárico en el grupo expuesto y de 0,95 (0,73 - 1,23) para el cáncer de mama y de 1,16 (0,52 - 2,59) para el cáncer ovárico en el grupo no expuesto). La incidencia del cáncer uterino no fue mayor que lo esperado en el grupo expuesto (1,09 [0,45 - 2,61] pero sí fue mucho mayor en el grupo no expuesto 2,47 [1,18 - 5,18]). Las mujeres con esterilidad no explicada tuvieron muchos más tipos de cáncer del ovario y el útero que lo esperado (2,64 [1,10 - 6,35] y 4,59 [1,91 - 11,0]), como grupo en total). El análisis de la incidencia del cáncer a los 12 meses de exposición a los fármacos para la fecundidad por FIV, demostró que la incidencia era mucho mayor que lo esperado para el cáncer de mama y uterino (1,96 [1,22 - 3,15] y 4,96 [1,24- - 19,8]). Las mujeres que habían estado expuestas a los fármacos para la fecundidad con FIV, parecían tener un aumento transitorio en el riesgo de presentar cáncer de mama o uterino, diagnosticado el primer año después del tratamiento, aunque la incidencia general no es mayor que lo esperado. Una esterilidad inexplicable se asoció con un riesgo aumentado de diagnóstico de cáncer ovárico o uterino.