Formato .PDFDirección Provincial de Salud Pública
Dr. Carlos Felipe Domínguez Eljaiek,1 Dra. Inés María Rodríguez Hechavarría,1 Dra. Diana Romero Calzado 2 y Dra. Nilia Escobar Yéndez3
El embarazo implica toda una serie de transformaciones fisiológicas, que
modifican el reconocimiento físico de la mujer y generan manifestaciones clínicas
consideradas como inherentes a ese estado, que muchas veces son confundidas con
trastornos característicos de ciertas enfermedades. El conocimiento de los
procesos que ocurren durante la gravidez, ya sea mediante el interrogatorio o a
través del examen físico general, regional y por aparatos y sistemas, permite
definir en un momento determinado cuál corresponde a una alteración fisiológica
y cuál merece otro tipo de atención. Al respecto se realizó una revisión
bibliográfica acerca del tema, donde se exponen elementos útiles para
establecer estas diferencias, provechosas para el médico general y los
especialistas en medicina interna, medicina general integral, así como
obstetricia y ginecología.
Descriptores: EMBARAZO; ATENCIÓN PRENATAL; MÉDICOS RECIÉN GRADUADOS; MÉDICOS DE FAMILIA; EXAMEN FÍSICO
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Se consideró muy oportuno exponer algunos aspectos de gran utilidad para el médico práctico que debe atender a una embarazada, pues a veces el desconocimiento de las variaciones fisiológicas conduce a la indebida ejecución de interconsultas y exámenes complementarios, con abuso de la terapéutica, que lejos de ayudar en estos casos, incrementan el temor de las pacientes y sus familiares ante determinados procesos que, de hecho, son inherentes a la gravidez.
El interrogatorio a la gestante
El interrogatorio a la embarazada no debe diferir del que se realiza a una mujer no grávida; pero hay algunos elementos medulares que se impone preguntar a la gestante.
La entrevista, además de favorecer la interrelación médico / paciente, permite aclarar las dudas que puedan tener las mujeres y que generalmente varían de acuerdo con la edad, estado social o situación económica; sin embargo, el formato de la historia clínica no es igual que el de una fémina no embarazada, pues debe insistirse en datos que habitualmente no se indagan:
antecedentes de problemas en embarazos anteriores, empleo de anticonceptivos y factores de riesgo actuales para la aparición de complicaciones inherentes a la gestación, entre otros.
Aunque para la mayor parte de las mujeres se trata de un acontecimiento esperado, la preocupación por el resultado de la gravidez suele variar dentro de ciertos rangos, por lo cual se precisa un enfoque personalizado. Así, por ejemplo, la adolescente pudiera estar preocupada por los cambios que el embarazo produciría en su cuerpo, pero es posible que las mujeres de mayor edad se angustien por los riesgos genéticos u obstétricos.
Examen físico de la embarazada normal 1
El error más grave que puede cometer un profesional de la salud al examinar a una gestante, es no hacerle un reconocimiento físico completo, pues algunos se limitan a palpar el abdomen y otros se ocupan solamente del aparato cardiovascular y los edemas; sin embargo, como existen grandes diferencias fisiológicas entre una grávida y una mujer no embarazada, se irán describiendo algunas de estas a lo largo del estudio.
Durante el embarazo se espera un aumento progresivo de peso, aunque su cuantía
difiere de una gestante a otra. El feto en crecimiento solo aporta entre 2,5-5
kg de la ganancia total de peso, puesto que el resto se debe al incremento de
los tejidos maternos: placenta, líquido amniótico, útero, sangre, líquidos
corporales, mamas y reserva de grasa. 2
La ganancia ponderal adecuada sigue una curva mantenida en los 3 trimestres, que va aumentando con lentitud durante el primero, acelerando durante el segundo y disminuyendo durante el tercero. El crecimiento de los tejidos maternos genera la mayor parte del aumento de peso durante los 2 primeros trimestres, mientras que el crecimiento fetal provoca el incremento durante el tercero.
El aumento de peso durante la gestación debe calcularse a partir del peso de
la mujer antes del embarazo, que según la Organización Mundial de la Salud
debe oscilar entre 8 y 18 kg. 1
Uno de los asuntos fundamentales que ha de tratar el clínico al atender a
una embarazada normal, consiste en la nutrición, puesto que esa condición
(favorable o desfavorable) influye grandemente en el bajo peso al nacer.
Estudios realizados al terminar la II Guerra Mundial revelaron un descenso mayor
de 500 g en el peso promedio de los niños nacidos en Leningrado, en contraste
con una disminución de 250 g en los que nacieron en Holanda, teniendo en cuenta
que la hambruna fue mayor y más prolongada en el primero que en la segunda. 3,
4
Otro de los problemas radica en la obesidad, como situación contrapuesta. De acuerdo con nuestra experiencia al respecto, no ha podido demostrarse que la obesidad incrementa el peso promedio, así como tampoco que la ganancia ponderal se relaciona con ella.
La deficiencia de vitaminas y minerales constituye otro factor de negativas
consecuencias. Trabajos bien documentados registran la estrecha vinculación
existente entre deficiencia de ácido fólico y la aparición de malformaciones
congénitas del sistema nervioso central. Igualmente se ha comprobado que la
insuficiencia de cinc suele asociarse con complicaciones obstétricas y
neonatales. La deficiencia de vitaminas A y D, de yodo y tiamina, causa beriberi
neonatal; pero si bien es cierto que unas resultan dañinas en defecto, lo son
también en exceso, y ese criterio de que las vitaminas que no se absorben, se
eliminan, no se cumple en la embarazada, de modo tal que un exceso de vitaminas
A, C y D en el primer trimestre de la gestación puede ocasionar lesiones
fetales irreversibles. 5 - 7
La dieta está diseñada en el embarazo y su aplicación se basa esencialmente en la acción de múltiples factores.
·
Piel, pelos y uñas 8 - 10
El mayor flujo sanguíneo hacia la piel, especialmente de manos y pies, es el resultado de la vasodilatación periférica y de un mayor número de capilares. Durante la gravidez se aceleran la sudoración y la actividad de las glándulas sebáceas, lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo más activo del embarazo.
La piel se engruesa durante la gestación y se deposita grasa en el tejido celular subcutáneo. Debido a la mayor fragilidad tisular conectiva puede producirse distensión por estiramiento (estrías). Las modificaciones hormonales también incrementan la pigmentación en la cara, los pezones, las areolas, las axilas y la vulva. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas.
Las estrías de la gravidez aparecen en el abdomen, los muslos y las mamas durante el segundo trimestre de la gestación y se difuminan durante el parto, pero nunca llegan a desaparecer. En ocasiones se presentan telangiectasias (arañas vasculares) en la cara, el cuello, el pecho y los brazos durante el segundo a quinto meses de embarazo, pero suelen remitir después del parto. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamaño o aparecer otros nuevos.
Los moluscos fibrosos de las gestantes pueden ser pediculados o sésiles y se localizan con particular frecuencia en el cuello y parte superior del tórax; son producidos por hiperplasia epitelial y no tienen carácter inflamatorio.
Durante la gestación, el crecimiento del pelo se ve alterado por las hormonas circulantes, cuyo resultado es la caída de este unos 3-4 meses después del parto, lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea remplazado en un término de 6 a 9 meses. El acné vulgar puede agravarse en el primer trimestre del embarazo, pero mejorar en el tercero.
·
Cabeza y cuello
El tiroides aumenta ligeramente de tamaño, palpable al examen físico,
debido a hiperplasia en el tejido glandular y una mayor vascularización. 1
·
Ojos
La función de las glándulas lagrimales puede modificarse durante la gestación, de manera que los ojos se tornan más sensibles y a veces la embarazada se queja de sequedad en ellos.
El examen de la retina puede ser útil para diferenciar la hiperpigmentación
crónica de la inherente al embarazo. 1
·
Oídos, nariz y garganta
Las elevadas concentraciones de estrógenos incrementan la vascularidad de
las vías respiratorias altas; los capilares de la nariz, la faringe y las
trompas de Eustaquio se ingurgitan y producen síntomas de congestión nasal,
epistaxis, sensación de plenitud en los oídos y dificultad en la audición.
También aumenta la vascularización en las encías, que presentan un aspecto
enrojecido y esponjoso, así como la proliferación del tejido conjuntivo que
las forma, como signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto. 1
·
Soma 11-13
El aumento de niveles de hormonas circulantes coadyuva a la elasticidad de los ligamentos y ablandamiento de los cartílagos de la pelvis. Como consecuencia se genera un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígea y sínfisis del pubis, que unida a la inestabilidad de las articulaciones sacroilíacas y de la sínfisis del pubis contribuyen a la "marcha de pato" característica en la última fase de la gestación.
Para compensar el aumento de tamaño del útero durante las últimas semanas del embarazo, se producen una progresiva lordosis y una flexión cervical compensatoria hacia delante, que intentan desviar hacia atrás el centro de gravedad sobre las extremidades inferiores.
Los hombros cargados y el agrandamiento de las mamas exageran la curvatura de la columna. Los ligamentos y músculos de la parte inferior de esta última pueden distenderse y provocar dolor en la parte inferior de la espalda.
Los calambres musculares dolorosos, normalmente en el gastrocnemio, muslos o nalgas, aparecen durante la segunda mitad del embarazo en más de 25 % de los casos, generalmente de noche o al levantarse e iniciar la actividad muscular; pero su causa se desconoce.
No es infrecuente que algunas mujeres presenten el síndrome del túnel carpiano en el tercer trimestre de la gestación, asociado a la retención de líquido durante el embarazo; sin embargo, los síntomas ceden después del parto.
·
Tórax y aparato respiratorio 14, 15
Los factores mecánicos y bioquímicos, tales como el aumento de tamaño del útero y nivel circulante de progesterona, influyen en los cambios de la función respiratoria en la embarazada; pero los anatómicos que se producen en el tórax, son:
1. Incremento del diámetro transverso en 2 cm y del perímetro en 5-7 cm.
2. Aumento del ángulo costal, que de 68 grados antes del embarazo llega hasta 103 en el tercer trimestre
3. Elevación del diafragma en reposo hasta 4cm por encima de su posición habitual
4. Ascenso del nivel de progesterona, que se supone actúa como estímulo respiratorio e incrementa el volumen real sin modificar la frecuencia respiratoria, sobre lo cual repercuten las semanas de gestación y el embarazo múltiple.
La disnea es frecuente durante la gravidez y normalmente obedece a cambios fisiológicos. La frecuencia de disnea en las embarazadas aumenta desde 15 % en el primer trimestre hasta 75 % a las 31 semanas gestacionales. La progesterona influye tempranamente sobre la sensibilidad de la gestante a los niveles de CO2 y provoca una hiperventilación, conocida como disnea de la embarazada. Aunque la función pulmonar no se ve afectada en el embarazo, las enfermedades del tracto respiratorio suelen ser más graves.
Las prostaglandinas de todo tipo se elevan durante la gestación, pero sobre todo al final y en el trabajo de parto.
La placenta es una gran productora de histamina, cuyos niveles resultan hasta mil veces mayores que en la mujer no grávida.
·
Corazón y vasos sanguíneos 16 - 18
El volumen de sangre materna aumenta en 50 % en los embarazos sencillos y hasta 70 % en los gemelares, debido a la elevación del volumen plasmático, que comienza en el primer trimestre y alcanza un nivel máximo a partir de la trigésima semana. Lógicamente, el trabajo del corazón es más fuerte para acomodarse al incremento de la frecuencia y la relación volumen/latido que se requiere para el volumen ampliado. El ventrículo izquierdo aumenta en espesor y masa, en tanto los orificios de salida de la arteria pulmonar y válvula mitral se agrandan a las 12 semanas gestación y alcanzan sus valores máximos de 12 a 14 % sobre el valor normal antes del embarazo entre las 32 y 38 semanas.
Como el útero aumenta de tamaño y el diafragma se dirige hacia arriba durante la gravidez, la posición del corazón se desplaza hacia arriba e izquierda y al mismo tiempo gira, de forma que la punta se mueve lateralmente. El latido de la punta está más alto y más lateralizado (1 a 1,5 cm), de modo que la radiografía muestra un corazón aumentado que dificulta diagnosticar los diferentes grados de cardiomegalia mediante un examen clínico e imagenológico. El volumen cardíaco se incrementa aproximadamente 75 mL o algo más de 10 % desde el comienzo hasta el final del embarazo.
Son de esperar algunos cambios en la auscultación de los ruidos cardíacos, atribuibles al aumento del volumen sanguíneo y de la sobrecarga cardíaca. El desdoblamiento de R1 y R2 se torna más audible y a partir de las 20 semanas gestacionales se puede escuchar fácilmente el R3, además de soplos sistólicos de eyección de grado II en 90 % de las gestantes. El soplo se intensifica durante la inspiración o espiración.
Sistemáticamente disminuyen las resistencias vasculares y se produce una vasodilatación periférica, que se manifiesta por eritema palmar y telangiectasias o arañas vasculares, como ya fue descrito en los cambios de la piel.
La sangre de las extremidades inferiores tiende a la estasis al final del embarazo (excepto cuando la gestante se encuentra en decúbito lateral) como resultado de la oclusión de las venas pélvicas y cava inferior por parte de un útero agrandado, que deriva en aumento del edema, várices en las piernas, vulva y hemorroides.
La frecuencia cardíaca se incrementa gradualmente durante el embarazo hasta superar los 10-15 latidos al finalizar el tercer trimestre, en tanto la presión sanguínea disminuye en el segundo trimestre y luego puede elevarse. También varía con la posición de la mujer: mayor cuando está sentada, menor en decúbito lateral izquierdo y media en decúbito supino. Un aumento de más de 30 mm de Hg de la presión sistólica o de 15 de la diastólica sobre los valores basales se considera anormal.
El gasto cardíaco experimenta un incremento de 8 % entre las 20 y 24 semanas, 14 % entre el séptimo y octavo meses y 35 a 50 % en el noveno mes.
En resumen, los cambios hemodinámicos durante el embarazo son:
1. Aumento del gasto cardíaco, determinado por la hipervolemia.
2. Aumento del volumen circulante.
3. Aumento del volumen sistólico.
4. Aumento del gasto cardíaco en reposo.
5. Aumento de la frecuencia cardíaca, que alcanza el máximo valor a las 32 semanas y luego disminuye.
6. Aumento del trabajo cardíaco.
7. Soplos sistólicos (por debajo de III/VI).
8. Aumento de la excitabilidad cardíaca.
9. Disminución de la potencia contráctil.
10. Disminución de la resistencia vascular periférica en el primer trimestre y aumento en el segundo.
11. No cambios en la presión venosa central.
12. Elevación del corazón por el diafragma y rotación sobre su eje. Protrusión del arco pulmonar en el telecardiograma.
13. Cambio del eje cardíaco en el electrocardiograma.
14. Aumento del lecho circulatorio (la placenta actúa como un aneurisma arteriovenoso).
15. Aumento de la viscosidad sanguínea (incremento de los factores I, II, VII, VIII, IX y X de la coagulación) y disminución moderada de las plaquetas. El tiempo de coagulación no varía.
16. Disminución de la resistencia arteriolar.
17. Aumento de la permeabilidad capilar.
18. Aumento de la presión venosa del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar, sobre todo hacia las 28 semanas.
19. Aumento del consumo de oxígeno y de la ventilación pulmonar durante el embarazo.
20. Disminución de la tensión arterial hasta las 18 semanas y luego ascenso hasta alcanzar valores pregravídicos.
Durante el trabajo de parto se producen:
1. Aumento de la frecuencia cardíaca.
2. Aumento de la presión arterial.
3. Aumento del consumo de oxígeno.
4. Hemoconcentración durante las contracciones del trabajo de parto.
5. Compresión de estructuras vasculares por contracción uterina, que provoca una redistribución del gasto cardíaco.
6. Aumento de la tensión arterial y taquicardia durante el período expulsivo.
·
Abdomen 1
Al final del embarazo se produce un desplazamiento del estómago hacia arriba, que puede provocar una herniación de su parte superior a través del diafragma en 15-20 % de las embarazadas después del séptimo u octavo mes, con predominio en mujeres mayores, obesas y multíparas.
El aumento de producción de progesterona disminuye el tono y la motilidad de los músculos lisos, lo cual se revierte en una reducción del tiempo de vaciamiento gástrico y regurgitación esofágica.
La vesícula puede distenderse, en cuyo caso reduce su vaciamiento y se espesa la bilis. Estas características, junto con la hipercolesterolemia causada por el incremento de los niveles de progesterona, pueden ser la causa de mayor incidencia de cálculos biliares durante el embarazo.
El colon se desplaza lateralmente, hacia arriba y en sentido posterior, además de reducir su actividad peristáltica. Como resultado de ello, los ruidos intestinales decrecen y abundan los estreñimientos, las náuseas y los vómitos. El apéndice está desplazado hacia arriba y lateralmente, de forma que el punto de McBurney aparece arriba y a la derecha. El flujo sanguíneo hacia la pelvis aumenta, al igual que la presión venosa, lo cual contribuye a la formación de hemorroides.
·
Hígado 1
El hígado es uno de los pocos órganos que no altera su forma ni tamaño; pero al no incrementarse el flujo sanguíneo, adquiere cierto carácter de insuficiencia al estar aumentado el volumen plasmático.
Entre los cambios que se producen, figuran:
· Reducción de la albúmina y ligero aumento de las globulinas, con lo cual se invierte el índice.
· Disminución de algunos factores de la coagulación (protrombina, factores V y XII)
· Aumento de la calidad del fibrinógeno; factores VII, VIII y IX, así como plasminógeno.
Entre las pruebas de laboratorio que permanecen intactas, se encuentran:
· Transaminasas
· 5 nucleotidasa
· g glutamiltranspeptidasa
· Isoenzima 5 de la deshidrogenasa láctica
· Tiempo de protrombina
Los principales problemas de diagnóstico consisten en:
· Elevación de la fosfatasa alcalina del suero
· Aumento de la bilirrubina
· Disminución de la capacidad excretora de la bromosulftaleína
·
Riñones 19 - 21
Se agrandan ligeramente durante el embarazo. La pelvis renal y los uréteres se dilatan por los efectos de los estrógenos y la progesterona, la presión de un útero aumentado y la acción de la volemia. La dilatación uretral es más frecuente del lado derecho, ya que el útero suele desplazarse hacia esa posición por el aumento de la vena ovárica derecha, mientras que el uréter izquierdo queda protegido por el colon sigmoide. Los uréteres también se alargan y forman curvas de diferentes tamaños y angulaciones. Estos cambios conducen a un estasis urinario.
La función renal es más eficaz en decúbito lateral izquierdo, pues ayuda a evitar que la cava y la aorta sean comprimidas. La anatomía renal de la mujer y su función se normalizan a las 6 u 8 semanas después del parto.
La vejiga resulta más sensible a la compresión durante el embarazo, lo cual aumenta la frecuencia y urgencia en las micciones en el primer y tercer trimestres; pero a partir del cuarto, el agrandamiento del útero, la hiperemia y la hiperplasia del tejido muscular y conectivo elevan el trígono vesical y engruesan su borde posterior, lo que da lugar a una acentuada profundización y ensanchamiento del trígono al final de la gestación. Durante el tercer trimestre, la compresión también puede deberse al descenso del feto en la pelvis, que produce a su vez una sensación de urgencia, incluso cuando la cantidad de orina en la vejiga es mínima.
Existen múltiples factores que influyen en el control renal del sodio durante el embarazo, algunos de los cuales lo elevan en algún momento y en otro lo disminuyen:
·
Excreción aumentada
1. Incremento en 50 % de la filtración glomerural.
2. Aumento de la producción de progesterona.
3. Factores físicos
· Disminución de la albúmina plasmática (de la presión oncótica posglomerular).
· Reducción de la resistencia vascular.
1. Posible incremento de factores natriuréticos y hormonas, incluidos el péptido atrial natriurético y los factores digital-like endógenos.
·
Excreción disminuida
1. Aumento de la concentración plasmática de aldosterona.
2. Incremento de la conversión de progesterona en desoxicorticosterona.
3. Altos niveles de otras hormonas (estrógenos, prolactina, angiotensina, cortisol y lactógeno placentario).
4. Factores físicos
· Semejanza de la placenta con la fístula arteriovenosa.
· Postura de pie y del lado derecho.
· Elevación de la presión uretral.
Sistema hemolinfopoyético
Durante el embarazo disminuye fisiológicamente la hemoglobina, como
resultado del aumento del volumen sanguíneo dependiente del incremento del
plasma por encima de los eritrocitos; aunque estos también se tornan más
numerosos y su destrucción se mantiene prácticamente inalterada. 16
La gestante absorbe una mayor cantidad de hierro en el tercer trimestre, pero sus necesidades también aumentan; y si las demandas rebasan los 2 mg y la absorción es de 10 %, se requieren al menos 20 mg de ese elemento en la dieta, lo cual resulta bastante difícil de obtener.
Los mecanismos inmunológicos que hacen posible que el organismo femenino tolere la implantación y el desarrollo del feto, no se conocen perfectamente. Se sabe que el número de leucocitos asciende durante la gestación desde valores normales de 7 200 células/mm3 hasta 9 400 en el primer trimestre, 10 700 en el segundo y 10 350 en el tercero, pero solo a expensas de los polimorfonucleares, pues el volumen de linfocitos permanece relativamente constante. Las medidas grupales de concentración de IgG disminuyen ligeramente durante el segundo y tercer trimestres de la gravidez, las defensas maternas están alteradas y condicionan que la gestante se encuentre en una situación de mayor riesgo con referencia a ciertos tipos de infección como la neumonía bacteriana y la gripal.
En el embarazo normal se producen cambios en los mecanismos homeostáticos, los cuales determinan condiciones particulares que promueven la activación de este sistema biológico ante estímulos que en otra situación serían adecuadamente controlados por el organismo y que provocan la aparición de un estado de hipercoagulabilidad, en cuyo desarrollo participan elementos esenciales del mecanismo homeostático, tales como el sistema de la coagulación, las plaquetas y el mecanismo fibrinolítico.
Los cambios fundamentales en el mecanismo de la coagulación son los siguientes:
· Aumento del fibrinógeno
· Aumento de los factores VII, VIII, IX y de von Wilebrand.
· Aumento de los complejos solubles de fibrina.
· Activación de la coagulación.
· Aumento de los complejos trombina-antitrombina III.
· Aumento de la proteína C reactiva.
· Disminución del inhibidor de la proteína C activada.
Las plaquetas desempeñan también una importante función en la tendencia trombótica que ocurre durante el embarazo:
· Aumento de la coagulación plaquetaria.
· Disminución de la sensibilidad plaquetaria a la prostaciclina.
· Disminución del AMPc.
Igualmente aminora la activación del sistema fibrinogenolítico; mecanismo que contribuye de manera decisiva al estado de hipercoagulabilidad observado durante la gestación:
· Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1).
· Aumento del inhibidor activador del plasminógeno 2 (PAI-2).
· Disminución del activador tisular del plasminógeno.
Sistema nervioso 1
Durante la gravidez ocurren cambios neurohormonales hipotalamohipofisiarios,
que se asocian con los procesos neurológicos propios de la gestación; sin
embargo, las alteraciones neurológicas específicas en el sistema nervioso
todavía no han sido bien identificadas. Los cambios fisiológicos más
frecuentes que pueden producirse durante el embarazo son: cefalea de contracción/tensión
y acroestasia (hormigueo y entumecimiento de las manos). 22
La exploración de los reflejos tendinosos profundos es igual a la de los adultos.
Finalmente, durante la gravidez pueden generarse numerosas complicaciones,
muchas de las cuales pueden evitarse si son detectadas y tratadas oportuna y
adecuadamente. 23 -29
Como ha podido apreciarse, los cambios fisiológicos que se generan durante la gestación son múltiples y se diferencian incluso en los distintos trimestres del proceso, lo cual impone la imperiosidad de reconocerlos para no alarmar innecesariamente a la gestante y sus familiares y para que no pasen inadvertidos síntomas y signos que pudieran estar relacionados con alteraciones patológicas de enfermedades que se asocian o incrementan con el embarazo.
The Internist in the
Gynecological and Obstetrical Care
The pregnancy implies
an entire series of physiologic transformations that modify the woman's physical
examination and generate clinical manifestations considered as inherent to that
state that many times are confused with characteristic dysfunctions of certain
illnesses. The knowledge of the processes that take place during pregnancy,
either by means of an inquiry or through the general, regional physical
examination and through devises and systems, allows to define in a certain time
which corresponds to a physiological change and which deserves another type of
attention. On this regard, a bibliographical review about the topic was carried
out, where useful elements are exposed to establish these differences,
profitable for the General Practitioner and the specialists in Internal
Medicine, General Comprehensive Medicine, as well as for Obstetrics and
Gynecology.
Subject headings:
PREGNANCY; PRENATAL CARE; PHYSICIANS, JUNIOR; PHYSICIANS, FAMILY; PHYSICAL
EXAMINATION
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Dr. Carlos Felipe Domínguez
Eljaiek. Calle D #4 entre 4ta y carretera de
El Caney, Reparto Ampliación de Terrazas, Santiago de Cuba
1 Especialistas de I Grado en Medicina Interna. Profesores
Asistentes
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna
3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora
Titular
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Domínguez Eljaiek CF, Rodríguez Hechavarría
IM, Romero Calzado D, Escobar Yéndez N. El internista en la atención
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