Hemodilución aguda inducida normovolémica en adenomectomía prostática

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de 40 pacientes con adenomas de próstata de grados II y III, operados por vía retropúbica con anestesia espinal en el Hospital Militar "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba durante el año 1998-1999. En 20 de ellos (grupo de estudio) se aplicó hemodilución aguda inducida normovolémica, con el objeto de valorar los efectos de dicha técnica en este tipo de intervención quirúrgica y anestésica y proponer generalizar su aplicación por las ventajas fisiológicas y económicas que reporta, entre las cuales sobresalieron: aumento de la diuresis, ausencia de complicaciones atribuibles al proceder, normalización mantenida del estado humoral, disminución del uso de transfusiones sanguíneas y mejor evolución posoperatoria en comparación con el grupo control.

Descriptores: HIPERPLASIA PROSTÁTICA/cirugía; HEMODILUCIÓN;
PROSTATECTOMÍA; ANESTESIA RAQUÍDEA.

Con el aumento de la expectativa de vida en nuestro país, el adenoma de próstata constituye una afección de alta incidencia.

La adenomectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más sangrantes, por lo que comúnmente se precisa de transfusión de sangre homóloga, que luego de realizada puede dar lugar a diversos tipos de complicaciones: desde infecciones y cambios físicos-químicos-metabólicos hasta reacciones de haloinmunización, capaces de comprometer la vida del paciente ¹ y de predisponer a procesos trombóticos.

La hemodilución aguda inducida normovolémica, como forma de autodonación, ² puede resolver muchos de los problemas antes mencionados, puesto que al diluir los elementos formes de la sangre, permite mejorar el estado reológico de la microcirculación, mantener la volemia y transfundir la sangre extraída en el momento necesario, eliminando los peligros del uso de sangre homóloga; de ahí que nos propusiéramos analizar esta técnica de autodonación para valorar sus efectos en la adenomectomía prostática e impulsar su aplicación en nuestro medio.

Métodos

Se realizó un estudio de casos y controles en 40 pacientes con adenoma de próstata de grados II y III, intervenidos por vía retropúbica con anestesia espinal en el Hospital Militar "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba desde abril de 1998 hasta igual mes de 1999. En 20 de ellos se aplicó la hemodilución aguda inducida normovolémica (grupo de estudio) y en los 20 restantes se procedió de forma convencional (grupo control).

Se excluyó a aquellos enfermos cuya afección de base contraindicaba la hemodilución y se indicaron exámenes complementarios preoperatorios (coagulograma y proteínas totales), así como los necesarios según la edad.

La víspera de la intervención fueron hidratados a 1,51/m²de superficie corporal y en el período preoperatorio se monitorizó la presión, tanto venosa central como arterial (sistólica y diastólica), se midió la diuresis y se indicó un electrocardiograma. A los pacientes que tenían prescrita la hemodilución se les calculó el volumen de sangre a extraer según el nomograma de Gross y Messmer, ³para llevar el hematócrito a 30 vol %, y se sustituyó el volumen extraído de forma simultánea por dextrán 40 en igual volumen; al finalizar se realizó un nuevo hematócrito.

La hidratación peroperatoria se efectuó según el esquema de Jenkins, ^2,
3 que comprende:

En el salón de operaciones, ambos grupos fueron valorados nuevamente desde el punto de vista clínico y se les aplicó la técnica de anestesia espinal. En el grupo de estudio, el hematócrito se hizo cada 30 minutos y solo se transfundió cuando el valor de éste descendió de 25 vol % o se produjeron cambios hemodinámicos, en el grupo control el criterio de transfusión dependió del carácter del proceso hemodinámico y de la pérdida del 20 % de la volemia, de modo que el hematócrito se realizó en el momento que se decidió transfundir.

En el período posoperatorio se mantuvo el monitoraje clínico y se transfundió con sangre autóloga a los pacientes cuyo nivel de hematócrito era inferior a 27 vol %.

Al egreso hospitalario se definió el tipo de evolución de los operados, la cual se consideró buena cuando no se administró sangre homóloga, la orina se aclaró antes de las 12 horas, la estadía posoperatoria osciló entre 3 y 5 días y no hubo complicaciones; regular, cuando el aclaramiento de la orina se produjo entre 24 y 48 horas, no se usó sangre homóloga y la estadía fluctuó entre 5 y 7 días; y mala, cuando se utilizó sangre homóloga, el aclaramiento de la orina ocurrió después de las 48 horas y se presentaron complicaciones.

Los datos fueron procesados en una computadora Samsung 3000, mediante el sistema estadístico Microstat. Para la validación de los resultados se utilizó la prueba de Chi cuadrado con un error permisible de 5 %.

Resultados

En ambos grupos, el estado clinicohumoral preoperatorio resultó normal y en 70 % de ellos el patrón electrocardiográfico arrojó trazados inalterados, pero los trastornos cardíacos encontrados en algunos casos no contraindicaban la hemodilución.

Para realizar la hemodilución aguda inducida a los integrantes del grupo de estudio, se les extrajo un volumen medio sanguíneo de 1,275 L, con una desviación estándar (DE) de 0,379 L; maniobra con la cual se logró una media del hematócrito de 30,25 vol % y una DE de 0,63.

En el período peroperatorio, la frecuencia cardíaca media fue menor en el grupo de estudio con respecto al control (tabla 1), pero no así la diuresis.

Parámetros	Grupo de estudio		Grupo control
Parámetros	X	DE	X	DE
Frecuencia cardíaca (lat/min)	79,25	10,44	87,3	18,24
Presión arterial sistólica (mm de Hg)	110	12,14	116,75	12,8
Presión arterial diastólica (mm de Hg)	69	8,52	66	9,4
Presión venosa central (cm H₂O)	7,68	1,46	7,37	1,52
Diuresis (L/h)	0,111	0,017	0,077	0,018

Durante la intervención, en un solo paciente del grupo de estudio (5,0 %) se utilizó sangre autóloga cuando el hematócrito disminuyó a 22 vol %, mientras que en 9(45,0 %) de los controles se empleó sangre homóloga, con una media del hematócrito de 27 vol %.

Después del acto quirúrgico fueron transfundidos con sangre autóloga 5 integrantes (25,0 %) del grupo de estudio y con sangre homóloga 6 (30,0 %) de los incluidos en el control.

En el período posoperatorio, la media de las proteínas totales en el primer grupo fue de 68,8 g/L, con una DE de 6,84; y en el segundo de 72,70 g/L, con una dispersión de 7,60. Los electrólitos, la glicemia y el coagulograma se mantuvieron dentro de valores normales.

Las complicaciones posoperatorias se presentaron solamente en los controles y consistieron en vejiga de coágulo en 3 (15,0 %), así como dehiscencia de suturas y reintervención en 2 (10,0 %, respectivamente).

Todos los pacientes del grupo de estudio tuvieron una evolución posoperatoria entre buena y regular (tabla 2), pero los del control experimentaron las 3 categorías (buena, regular y mala), con predominio de la segunda.

	Grupo de estudio		Grupo control
Evolución	No.	%	No.	%
Buena	16	80,0	5	25,0
Regular	4	20,0	9	45,0
Mala	-	-	6	30,0

Discusión

Los resultados de los exámenes clínico, humoral y electrocardiográfico en el período preoperatorio revelaron que la muestra era homogénea, que los dos grupos (de estudio y control) tenían iguales características y que en ambos se cumplían los requerimientos para la cirugía electiva y la hemodilución.

Para realizar la hemodilución aguda inducida, la media del volumen extraído y el hematócrito logrado se correspondieron con lo expuesto por Gross y Messmer en su nomograma ^{2, 3} y los estudios realizados por Duke y otros autores.

La valoración del estado clínico de los pacientes durante la operación puso de manifiesto que aunque la frecuencia cardíaca mostró valores normales en ambos grupos, en el hemodiluido resultó más baja por los efectos fisiológicos obtenidos con la técnica, como el aumento del retorno venoso y el gasto cardíaco sin intensificar dicha frecuencia. Lo anterior, unido a una mayor potencialidad oncótica del plasma por acción de los dextranos, determinó el incremento de la diuresis a expensas del aumento del filtrado glomerular. ^{2 - 5}

La utilización de sangre en el grupo de estudio fue mínima y siempre autógena, con lo cual se redujo el consumo de sangre homóloga y se evitaron las complicaciones propias de este tipo de transfusión. ⁶Las pérdidas hemáticas se correspondieron con lo esperado en la intervención quirúrgica, sin diferencias entre los dos grupos.

Las proteínas totales disminuyeron en ambos casos, pero más acentuadamente en el grupo de estudio, aunque sin llegar a estar por debajo de los valores normales; ello estuvo relacionado con la fuga de plasma en la zona quirúrgica y la extracción de sangre preoperatoria. ^{2, 3} Por otra parte, a pesar del considerable aumento de la diuresis, tanto los electrólitos como los niveles de glicemia y el coagulograma no arrojaron alteraciones; hallazgos estos que concuerdan con los de Messmer.^4, ^{6 - 8}

La diferencia entre el número de operados transfundidos después de la intervención resultó exigua, en favor del grupo de estudio, en el cual lo más importante fue la no utilización de sangre de banco, así como también el hecho de que aun con estabilidad hemodinámica, los pacientes fueron transfundidos siempre que presentaron hematócrito por debajo de 27 vol %.

Las complicaciones posoperatorias se produjeron solamente en el grupo control, lo cual relacionamos con la no aplicación de la técnica de hemodilución, que hizo que la diuresis y el aclaramiento de la orina fueran menores. Asimismo, en los hemodiluidos se incrementa la oxigenación tisular, que entre otros efectos influye en el proceso de cicatrización. ^{9 - 12}

La favorable evolución posoperatoria mostró una diferencia estadísticamente significativa y previamente esperada, pues en trabajos nacionales y extranjeros se resaltan las ventajas de esta técnica en las intervenciones quirúrgicas que ocasionan grandes pérdidas de sangre; por tanto, conviene plantear que la hemodilución es útil y factible de aplicar en nuestro medio.

Abstract

A descriptive and prospective study of 40 patients with II and III degrees prostate adenomas, operated through a retropubic approach with spinal anesthesia was made at the Military Hospital "Dr. Joaquín Castillo Duany" from Santiago de Cuba during 1998-1999. In 20 of them (study group) acute induced normovolemic hemodilution was applied, in order to evaluate the effects of this technique in this type of surgical and anesthetic intervention and to suggest to generalize its application, as it yields physiologic and economic advantages, among which stood out: an increase in diuresis, absence of complications attributed to the proceeding, maintained normalization of the humoral state, decrease of the use of blood transfusions and better postoperative evolution in comparison with the group control.

Subject headings: PROSTATIC HYPERPLASIA/surgery; HEMODILUTION; PROSTATECTOMY; ANESTHESIA SPINAL.

Referencias bibliográficas

Dra. Xiomara Mora García. Edificio 24, Bloque 1, Apto 3, Reparto Rajayoga, Santiago de Cuba.

¹ Especialistas de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
² Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor.
³ Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.

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MEDISAN 2000;4(4):5-9

ARTÍCULOS ORIGINALES