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MEDISAN 2000;4(4):10-14  

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Hospital Provincial Docente "Dr. Ambrosio Grillo"

El abdomen abierto en la sepsis intraabdominal grave

Dr. Alberto Jardines Abdo ¹

Resumen

Se trató a 80 enfermos con sepsis intraabdominal grave mediante la técnica de abdomen abierto en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial "Dr. Ambrosio Grillo" de Santiago de Cuba, de 1993 a 1999, tomando en cuenta: edad, sexo, tiempo previo del cuadro clínico, número de operaciones antes de aplicar el proceder, grupos según asociación o no de enfermedades y otras variables de interés para el estudio. La mortalidad fue mayor después de los 55 años y en la tercera y cuarta reintervenciones quirúrgicas, pero menor en los pacientes sin enfermedades asociadas. Se halló un predominio de las complicaciones relacionadas con la sepsis en los operados que fallecieron, así como también que la combinación medicamentosa más útil en estos casos resultó ser la de antibióticos con heparina y dobutamina.

Descriptores: ABDOMEN/cirugía; SEPSIS/complicaciones/mortalidad/terapia/ cirugía.

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La sepsis intraabdominal es un proceso frecuente y altamente mortal, aun a pesar de los adelantos terapéuticos actuales. ^{1 - 4} La aplicación de la técnica del abdomen abierto, con aceptación más generalizada, ha tenido el propósito de mejorar los resultados de esta grave afección; ^{5 - 8} razón por la cual también se llevó a la práctica en nuestro centro hospitalario, con el ánimo de disminuir la mortalidad, que fue de 74 % desde 1987 hasta 1993.

Métodos

Se aplicó el método del abdomen abierto en 80 pacientes con sepsis intraabdominal grave de 1993 a 1999, tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, tiempo previo del cuadro clínico, número de operaciones antes de su ejecución, grupos según asociación o no de enfermedades, intervenciones de fármacos principales y mortalidad.

Dicho proceder estuvo basado en: ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tratamiento de reanimación intensiva, así como lavados diarios con solución salina fisiológica al 0,9 %, Dakin o acriflavina, para los cuales se administró anestesia o analgesia endovenosa (o ambas), protegiendo las asas intestinales con el epiplón mayor o gasa vaselinada o crema de nitrofurazona y dejando un esculteto ajustado, con acercamiento de los bordes de la pared abdominal.

Se determinó el intervalo de confianza (IC) al 95 % y se utilizó la prueba de hipótesis de diferencia de medias, con a = 0,05.

Resultados

La diferencia general del promedio de edades fue inferior en los sobrevivientes: 45,5 y 58,5 años, respectivamente, e igual ocurrió en los dos sexos: 43,6 y 55,6 años en los hombres y 47,6 y 62,3 en las mujeres; todos con significación estadística (tabla 1).

   Tabla 1.Pacientes según edad promedio, sexo y estado al egreso

Estado al egreso	Hombres			Mujeres			Total
	No.		DE	No.		DE	No.		DE
Vivos	28	43,6	18,5	24	47,6	12,2	52	45,5	15,1
Fallecidos	16	55,6	14,2	12	62,3	12,0	28	58,5	14,0
Total	44	48,0	19,1	36	52,3	13,6	80	50,0	16,9

                           P < 0,05                         P < 0,05                     P < 0,05  

La supervivencia en las 3 primeras operaciones se elevó a 67 %, con tasas individuales de 68,5; 66, y 67 % (tabla 2). Con las últimas relaparotomías, para aplicar el proceder, sólo 50 % de los pacientes sobrevivieron. El intervalo de confianza más estrecho se obtuvo con la primera reintervención: 19,0- 39,0.

     Tabla 2. Fallecidos según orden de operaciones previas

                                                                        * Reintervención quirúrgica

La tasa de mortalidad en el grupo con enfermedades asociadas resultó ser de
38,4 %, y en el que no las tenía, de 32,0 %.  Entre  los  primeros  (tabla 3), 
75,0 % presentaron graves complicaciones como dehiscencia de suturas digestivas, que incidió en 46,3 % y provocó una mortalidad de 52,6 %; y fallo multiorgánico, entre otras.

       Tabla 3. Complicaciones

Con antibióticos asociados a la heparina y dobutamina (tabla 4), las tasas de mortalidad fueron de 35; 32 y 33 %, pero no falleció paciente alguno tratado con antibióticos y levamisol.

      Tabla 4. Mortalidad según intervenciones de fármacos

Discusión  

En los resultados del método del abdomen abierto, que se rige por los principios básicos para el tratamiento de la sepsis intraabdominal, ⁹ influyen varios factores: la edad, por ejemplo, lo hace negativamente mientras mayor sea la persona, entre otras causas, por las deficiencias inmunológicas en los ancianos y su pobre reserva orgánica para enfrentar el grave estrés,^{10 - 13} aunque también el tiempo de evolución de la sepsis antes del método incrementó el riesgo, ¹⁴ sobre todo a expensas de las relaparotomías. ^{4, 13, 15, 16} No obstante, con el abdomen abierto, las tasas de mortalidad fueron inferiores y muy similares en la segunda y tercera reintervenciones quirúrgicas con respecto a la primera operación; cifras que se asemejan a los resultados globales obtenidos en otros trabajos, ^{3, 9, 15} pero no así en relación con las últimas relaparotomías para realizar el proceder, pues la mitad de los pacientes fallecieron.

La dehiscencia de sutura digestiva, previa a la apertura del abdomen, constituyó una de las causas para su aplicación, pues de las 19 que reincidieron, 11 devinieron fístulas de alto gasto, en cuya aparición y persistencia repercutieron las más pobres condiciones de salud de los enfermos; aunque en relación con el abdomen abierto, su génesis no se atribuyó al proceder. Camacho¹⁷ informa una incidencia de 15,3 % en su casuística y una mortalidad de 33,3 %; pero la cifra más cercana a la nuestra es la de Sleeman, ⁷ con 46,1 % de frecuencia.

Excepto en los pacientes con infarto agudo del miocardio y accidente vascular encefálico, que tenían factores de riesgo, las restantes complicaciones estuvieron muy relacionadas con la gravedad séptica; fenómeno que se reflejó en los resultados de las intervenciones de fármacos y ha hecho pensar que, a pesar de ello, la sepsis grave sigue conduciendo a tasas de morbilidad y mortalidad ¹⁸ inaceptables. Entre los operados que recibieron la asociación medicamentosa y no hubo fallecidos, posiblemente pueda ser atribuible a la juventud y la ausencia de las más graves complicaciones, lo cual podría precisarse en posteriores estudios.

Coincidimos con el criterio de que la conducta del médico es lo más importante ante una peritonitis; ^{15, 19} y sobre esa base pensamos que la asumida en nuestro Servicio fue decisiva para disminuir la mortalidad a 35 %, por debajo de algunas series donde no se aplicó este método: 45 y 51 %, ^{3, 15} y similar a otras en las que sí se empleó: 36,3; 35; 34,2; y 33,3 %, ^{2, 6, 11, 17} aunque se ha notificado hasta 54 %; ¹⁰ ello refuerza la determinación de practicar el proceder antes de que el enfermo llegue a un estado extremo. ²⁰

Concluimos que la ejecución del abdomen abierto redujo la mortalidad en nuestro hospital y que la acción médica garantizó la obtención de ese resultado.

Abstract

The Opened Abdomen in the Critical Intraabdominal Sepsis

Eighty sick persons with critical intraabdominal sepsis were treated through the opened abdomen technique at the Intensive Care Unit of the Provincial Hospital "Dr. Ambrosio Grillo" from Santiago de Cuba, between 1993 and 1999, taking into account: age, sex, previous time of the clinical picture, number of surgeries before applying the proceeding, groups according to association or non-association, illnesses and other variables of interest for the study. Mortality was higher after 55 years and in the third and fourth surgical procedure, but smaller in the patients without associate illnesses. A prevalence of the complications related with the sepsis in the surgical patients who died was found. It was also found that the most useful drugs combination in these cases was to be that of antibiotics with heparine and dobutamine.

Subject headings: ABDOMEN/surgery;SEPSIS/complications/mortality/therapy/ surgery.

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Dr. Alberto Jardines Abdo. 3er paso, Edificio 12, Apto 8. Rpto. Vista Hermosa. Santiago de Cuba.  

¹ Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizado en
  Cuidados  Intensivos. Profesor Asistente.  

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