Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico General "Saturnino Lora"

Diagnóstico del asma bronquial. Un dilema aún no resuelto

Dr. Rafael E. Toirac Lamarque, ¹ Dr. Heriberto Fernández Vale, ²  
Dra. Doris Perdomo Leyva, ³ Est. Janet Toirac Perdomo ⁴ y 
Lic. Reyna de la C. García Díaz ⁵

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y aplicado, donde se utilizó un modelo de diagnóstico clínico para determinar la prevalencia de asma bronquial en los adultos de 15 a 45 años pertenecientes al Policlínico Comunitario Docente "Armando García Aspurú", durante el primer semestre de 1998. De las 12 737 personas que cumplían este requisito y habían sido atendidas en los 40 consultorios, se seleccionó una muestra aleatoria y proporcional de 340, a cuyos integrantes se les aplicó una encuesta en busca de antecedentes patológicos personales o familiares, o ambos, de afecciones respiratorias y síntomas respiratorios. Los 64 individuos poseedores de algunos de los aspectos evaluados fueron encuestados en una segunda ocasión, que incluyó examen físico y pruebas de diagnóstico para verificar la presencia o no de asma. En la población investigada se encontró una tasa de prevalencia de 15,9 por cada 100 habitantes, superior en el sexo femenino ( 22,2 por cada 100). Más de un tercio de los casos diagnosticados en el estudio no lo habían sido con anterioridad (subdiagnóstico), mientras que 14,1% de los ya considerados previamente como asmáticos no fueron considerados como tales al final del trabajo (hiperdiagnóstico). El asma definida resultó ser la más frecuente (8,8 por cada 100), seguida por la probable, para una prevalencia acumulada de 15,3. Enunciando y uniformando los criterios clínicos de diagnóstico se pudo demostrar que la prevalencia del asma encontrada duplica la comunicada nacionalmente y cuadruplica la informada en la población de igual grupo de edades, asistida por médicos de familia, así como también que la mitad de los pacientes estudiados estaban erróneamente diagnosticados como afectos de asma bronquial.

Descriptores: ASMA/clasificación; ASMA/diagnóstico; PREVALENCIA.

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El asma bronquial (AB), además de ser una entidad frecuente, es la única enfermedad "prevenible" cuyas tasas de morbilidad y mortalidad han aumentado en los últimos años, a pesar  de  los  adelantos  científicos  recientes. ^{1, 2}

La influencia de una enfermedad sobre el estado de salud de una población puede medirse a través de la morbilidad y la mortalidad, y aunque sin lugar a dudas la más relevante es la segunda, con respecto al asma hay que tener en cuenta lo siguiente: ^{3, 4}

1.  Las enfermedades respiratorias explican 60 % de todas las afecciones, pero solo 20 % de las definiciones, por lo que es evidente la diferencia en la visión global del fenómeno según se analizan unas y otras.
2. Tanto la morbilidad como la mortalidad (en lo que a AB se refiere) presentan limitaciones que deben considerarse al interpretar los datos informados por los países, dadas las divergencias existentes en cuanto a conceptos, criterios de diagnóstico, etc.^{3, 5}  

La influencia de la falta de armonía en estos dos aspectos (determinantes en la certeza del diagnóstico) contribuye a que en la práctica se estime que alrededor de la mitad de los asmáticos no estén diagnosticados, lo cual la convierte en una de las principales enfermedades subdiagnosticadas ^{6, 7}

La gran cantidad de elementos a valorar y la ausencia de síntomas y signos patognomónicos complican el diagnóstico. Si tomamos en cuenta que todos estos datos clínicos deben ser interpretados y evaluados por el médico de asistencia (interpretación que dependerá, entre otras cosas, de sus conocimientos, experiencia, interés y sentido común), es evidente que formular criterios de diagnóstico que permitan no solo facilitarlo, sino también uniformarlo, resulta muy importante.

Hunt, ⁸ quien estudió a los asmáticos fallecidos por esa causa entre 1964 y 1983 en Rochester, al revisar sus historias clínicas utilizó criterios de diagnóstico que le posibilitaron enunciar 3 categorías de asma: definida, probable y simple, lo cual le permitía – sin pasar los límites de la definición– incluir no sólo a aquellos pacientes que habían presentado el cuadro pleomórfico de la enfermedad, sino también a los que reunían una cantidad importante de requisitos para ser conceptuados como tales y que si se dejaban evolucionar libremente, terminarían desarrollándola por completo.

Es válido recordar que desde el punto de vista epidemiológico, determinar la morbilidad facilita diseñar estrategias para prevenir o modificar la evolución del proceso. ⁴ En el caso del asma, la profilaxis contempla 3 niveles: el primario, que consiste en evitar o retardar la sensibilización del individuo con predisposición genética; el secundario, que persigue evitar las crisis cuando la enfermedad ya está establecida; y el terciario, que intenta, mediante un tratamiento enérgico y precoz, impedir el incremento de la inflamación y la aparición de complicaciones. ⁹ A nuestro juicio, la utilización de esas categorías diagnósticas viabilizaría el cumplimiento de estos niveles de prevención.

En Cuba se han realizado 2 encuestas sobre prevalencia de asma: una en 1972, en el municipio San Antonio de los Baños, que arrojó 9,7 %; y otra algunos años después, de carácter nacional, que reveló 8,3 % en la población en general. En 1985, la mortalidad fue de 3,5 por cada 100 000 habitantes, con un pico más alto en el sexo femenino y una tendencia ascendente en ambos ^3,10 En la ciudad de Santiago de Cuba, a pesar de su elevado índice de contaminación ambiental, la prevalencia referida es de 2,5 % y la mortalidad de 4,24 por cada 100 000 habitantes. ¹¹

Sobre la base del conocimiento de las dificultades para el diagnóstico y de lo irreal de los datos de prevalencia existentes, decidimos llevar a efecto un estudio sobre la prevalencia de asma bronquial en un área de salud, partiendo de los criterios de diagnóstico de Hunt modificados por nosotros, de manera que pudiéramos soslayar los errores inherentes a la falta de uniformidad, determinar las características de este indicador y estimar la magnitud del problema.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y aplicado, donde se decidió aplicar un método clínico diagnóstico, partiendo de criterios conocidos con especificidad pero ahora unidos para fortalecer la sensibilidad (criterios de Hunt modificados) (ver cuadro), con vista a determinar la prevalencia de asma bronquial en la población de 15 a 45 años perteneciente al área de salud del Policlínico Comunitario Docente "Armando García Aspurú" de Santiago de Cuba, durante el primer semestre de 1998.

       Cuadro. Criterios de Hunt (modificados)

Se limitó la edad de los adultos a 45 años, por haberse considerado que las dos terceras partes de los individuos sufren algún grado de insuficiencia respiratoria crónica en esta etapa de la vida, lo cual podría provocar un sesgo en los hallazgos. ⁵

Del universo de trabajo, que estuvo constituido por las 12 737 personas que cumplieron este requisito, se calculó una muestra de 340, distribuidas aleatoria y proporcionalmente entre los 40 consultorios. La labor de terreno se llevó a cabo entre el 1 de enero y el 30 de junio.

En nuestra investigación se utilizó un modelo de encuesta (perfectamente generalizable a otras áreas) dividido en 2 partes: la primera, además de incluir variables generales (edad, sexo, talla, ocupación, tabaquismo, etc.), recogía antecedentes patológicos personales y familiares relacionados con el asma, atopia o enfermedades del aparato respiratorio e historia previa de tos, falta de aire o sibilancias. Si el encuestado contestaba afirmativamente alguna de estas preguntas, pasaba a ser considerado como sospechoso de padecer asma bronquial y se le aplicaba la segunda parte del cuestionario; pero si sus respuestas eran negativas, se daba por concluida su participación en el estudio.

En la segunda parte de la encuesta se contemplaron aspectos como: recurrencia de los cuadros, modo de alivio, alteraciones del sueño, etc.; hallazgo o no de alteraciones en el examen físico al encuestar a los pacientes, medición del flujo pico con el espirómetro de Wright y determinación de eosinófilos en suero. El flujo pico se estimó en estado basal, de pie y sin ropas apretadas. Se hicieron 3 mediciones (previa instrucción al individuo) y se tomó el valor más alto, el cual se llevó a la tabla de Bates para de acuerdo con la edad, sexo y talla de la persona poder calcular el porcentaje de variación de éste con respecto al predicho.

Cuando el flujo pico real fue menor de 80 % del valor predicho, se administró aerosol húmedo de salbutamol y se repitió la medición a los 10 minutos. Si esa cifra se incrementaba al menos en 15 %, ^{5, 12} se consideró positivo.

Si a pesar del aerosol broncodilatador no se modificaba el flujo pico, entonces se prescribía un ciclo con prednisona (30 mg diarios por 5 días y luego 10 mg por otros 5 días) ^12,13 y se volvía a efectuar posteriormente la espirometría sobre la base de los mismos principios.

Cuando la determinación del flujo espiratorio máximo inicial fue normal, se indicó al individuo un ejercicio consistente en subir 10 veces las escaleras de 4 pisos (60 escalones) en un intervalo de 4 a 6 minutos. Aproximadamente 10 minutos después se determinó nuevamente el flujo pico y si este se había reducido al menos en 15 % del valor inicial, quedaba catalogado como positivo.

La determinación de eosinófilos en suero se llevó a cabo en el laboratorio clínico del Hospital "Saturnino Lora" por el método habitual y con los valores de normalidad ya señalados.

No fue posible precisar los niveles de IgE en el suero ni realizar pruebas cutáneas y radiografías de tórax. De acuerdo con los datos obtenidos se clasificó el proceso en los pacientes como sigue: asma definida, asma probable y episodio único o sin asma, según los criterios de Hunt, con 2 modificaciones nuestras: la primera concerniente a la caracterización de asma probable, la que se aplicó cuando el enfermo cumplía 2 de las 3 condiciones para la clasificación de asma definida. pues como quiera que nuestro trabajo se realizó en pacientes vivos, no nos vimos obligados a aceptar el diagnóstico previo de la enfermedad; la segunda modificación estuvo relacionada con el porcentaje de variación del flujo pico para conceptuarlo como positivo, pues aunque Hunt es partidario de 20 %, la mayor parte de los autores se inclinan hacia 15 %, y entre ellos nosotros ^{5, 12}.

A partir de estos criterios y de la existencia o no de diagnóstico previo de asma se consideró a los pacientes con diagnóstico correcto, el hiperdiagnóstico (diagnosticados previamente como asmáticos que no fueron ratificados) y el subdiagnóstico (individuos sin diagnóstico previo que fueron considerados como tales luego del estudio

La información obtenida fue procesada por medios computacionales a través de los sistemas Dbase, Epinfo y Microstat, así como plasmada en tablas de contingencia estadística de una y doble entradas, donde se utilizó la media aritmética como medida de resumen para variables cuantitativas, la desviación estándar (DE) como medida de dispersión y el porcentaje y la tasa de prevalencia para variables cualitativas.

La estimación del intervalo de confianza se elevó a 95 % y se aplicaron pruebas de hipótesis de diferencias de medias, así como de homogeneidad por el método no paramétrico de Chi cuadrado, ambas con un error permisible de 5 %.

Resultados

Los pacientes considerados como sospechosos de padecer asma bronquial, sumaron 64; pero luego de aplicar los criterios de diagnóstico utilizados en ese pesquisaje (tabla 1), se obtuvo que solo 54 de ellos eran asmáticos, para una tasa de prevalencia de 15,9 por cada 100 habitantes de 15 a 45 años. La enfermedad fue más frecuente en las mujeres, con una tasa de 22,2 por cada 100; mientras que en los hombres resultó ser de 7,5 %.

     Tabla 1. Tasa de prevalencia de asma bronquial

El asma definida (tabla 2) alcanzó una tasa de prevalencia de 8,8 por cada 100 habitantes, seguida en orden decreciente por la probable y el single asthma, con tasas acumulativas de 15,3 y 15,9 para estas dos últimas categorías, respectivamente.

       Tabla 2. Pacientes según clasificación del asma

  P.A: Prevalencia acumulada                                                                    

Los 64 individuos presumiblemente asmáticos fueron divididos en 2 grupos, según estuvieran o no diagnosticados como tales (tabla 3) y reevaluados en consonancia con los criterios de Hunt modificados. En el primer grupo se incluyeron 40, de los cuales 31 (77,5 %) quedaron ratificados como afectos de asma bronquial; mientras que en el segundo, de los 24 catalogados como no asmáticos, 23 (95,8 %) sí lo eran verdaderamente y no habían sido confirmados al respecto con antelación.

       Tabla 3. Pacientes con asma o no antes y después de las
                    pruebas diagnósticas

                                                                                     P < 0,05

* Calculado sobre la base de 64
** Calculado sobre la base de las categorías Sí y No antes del estudio

En este pesquisaje se comprobó que 32 pacientes (50,0 %) estaban correctamente diagnosticados (31 como asmáticos y 1 como no asmático) (figura); mientras que en la mitad restante el diagnóstico era erróneo: 23 (35,9 %) asmáticos no habían sido diagnosticados (subdiagnóstico) y 9 (14,1 %) no asmáticos, sí (hiperdiagnóstico).

               Figura. Subdiagnóstico e hiperdiagnóstico de asma bronquial 
               en pacientes con síntomas subjetivos
               Pacientes: 64

Discusión

El predominio del sexo femenino entre los asmáticos del grupo poblacional estudiado por nosotros, coincide con lo comunicado por otros autores. ¹⁴

Estos hallazgos muestran una prevalencia mayor que la media informada en el país, a saber: 6,02 % en la población general y 3,6 % en los habitantes de 18 a 44 años atendidos por médicos de familia.¹⁵

Aunque podían argumentarse diversas razones, en otros estudios también se ha señalado que al mejorar y uniformar los criterios de diagnóstico -que fue lo único que hicimos-, se incrementa el nivel de detección de la enfermedad y se elevan consecuentemente sus tasas de incidencia y prevalencia. ¹⁶

El asma bronquial, que constituye hoy en día un importante problema de salud por el aumento significativo de su prevalencia y mortalidad, figura entre las 5 principales afecciones que debe enfrentar el médico en la comunidad, que es donde recae la mayor parte del peso de la atención a estos pacientes. ^{17, 18}

Conviene destacar cómo la tasa del asma definida concuerda con el rango de prevalencia oficial para mayores de 14 años en nuestro país; ¹⁵ pero si aceptáramos que solo estos son asmáticos, ¿qué haríamos con ese otro grupo de probables enfermos? ¿Decirles que se vayan a sus casas y regresen cuando la enfermedad se haya desarrollado completamente?.

Como es natural, esta no sería una prudente ni buena decisión, por cuanto retrasaríamos el diagnóstico y tratamiento, contribuiríamos al progreso de la afección y privaríamos a esas personas, fundamentalmente adultos jóvenes, del beneficio de una terapia precoz.

Con respecto al single asthma (episodio único), categoría en la cual el diagnóstico puede ponerse en tela de juicio, estimamos que desde los puntos de vista epidemiológico y médico (vigilancia y prevención) es importante incluirlo, y que desde un enfoque estadístico, tomarlo en cuenta o no apenas modificaría las tasas obtenidas.

A pesar de que en algunos estudios ¹⁹ el criterio de diagnóstico se ha basado solamente en contestar afirmativamente a la pregunta de si ha padecido o padece de asma, lo que sin dudas conduce al hiperdiagnóstico, ¹⁹ esta es una enfermedad subdiagnosticada y subtratada en el ámbito mundial, ^{6, 20} lo cual condiciona la aparición de alteraciones que pueden ser irreversibles, incapacitar al individuo y comprometer su calidad de vida; por tal razón, para muchos ²⁰ el problema radica fundamentalmente en la falta de uniformidad de criterios de diagnóstico. Estas diferencias son marcadas cuando se evalúa a médicos de distintas especialidades que tienen responsabilidad en la atención al asmático y de una misma especialidad cuando se evalúa a médicos de diferente nivel profesional, todo lo cual impide forjarse una idea acertada de la magnitud del fenómeno y dificulta las comparaciones; no obstante, ya se acepta mayoritariamente que los elementos clínicos y espirométricos constituyen los pilares indispensables para establecer el diagnóstico. Debemos recordar que el estudio de la función pulmonar es para el asmático lo que la determinación de la glicemia para el diabético, pues garantiza corroborar la existencia de un proceso obstructivo bronquial y su evolución.

Resulta evidente que el método clínico utilizado con el objetivo de uniformar el diagnóstico sobre la base de criterios bien definidos, le proporciona a todo facultativo una herramienta de trabajo muy útil para reconocer al enfermo tempranamente, incorporarle al nivel de prevención que corresponda, evitar el libre desarrollo de la afección y mejorar los índices de morbilidad y mortalidad.

Abstract

Bronchial Asthma Diagnosis. An Unresolved Dilemma

A descriptive, cross-sectional and applied study was carried out, in which a clinical diagnosis model was used to determine the prevalence of bronchial asthma in adults from 15 to 45 years old coming from "Armando García Aspurú". Teaching Community Policlynic, during the first semester of 1998. Of 12 737 people that fulfilled this requirement and who had been attended at 40 doctor`s offices, a random and proportional sample of 340 patients was selected, and a survey was applied to them in search of personal and/or pathological background of respiratory diseases and symptoms. The 64 individuals who had some of the evaluated aspects were interviewed in a second time, which included physical examination and diagnostic tests to verify the occurrence of asthma. In the studied population, it was found a prevalence rate of 15,9 per 100 inhabitants, which was higher in the female sex (22,2 per 100 ). More than a third of the cases diagnosed in the study had no previous diagnosis (underdiagnosis), while 14,1% of those with a previously diagnosed asthma were not considered as such at the end of the work (overdiagnosis). The defined asthma was the most frequent( 8,8 per 100 ), followed by the probable one, for an accumulated prevalence of 15,3. Enunciating and standardizing the diagnostic clinical criteria, it could be demonstrated that the prevalence of the asthma found, duplicates the nationally communicated one, and it quadruples the informed one in the population of equal age groups, attended by family doctors, as well as that the half of studied patients were erroneously diagnosed as cases of bronchial asthma.

Subject headings: ASTHMA /classification; ASTHMA/diagnosis; PREVALENCE.

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Dr. Rafael Ernesto Toirac Lamarque. Calle B # 30 e/ 5 y 10, Rpto. 30 de Noviembre. Santiago de Cuba  

¹ Especialista de II Grado en Medicina Interna y Profesor Auxiliar
² Especialista de I Grado en Medicina Interna
³ Especialista de II Grado en Farmacología y Profesora Auxiliar
⁴ Estudiante de 3er Año de Medicina Interna
⁵ Licenciada en Bioestadística

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