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MEDISAN 2000;4(4):42-48

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad No. 1

Papel de los bloqueadores de los canales de calcio en la prevención de eventos cardiovasculares

Dra. Luisa María Boizant Crombet, ¹ Dra. Sandra Casas Gross, ¹
Dra. Milagros de la Caridad Gross Fernández ² y Dra. Yolanda Martínez Novellas.³

Resumen

Se revisó la evolución del papel que han desempeñado los bloqueadores de los canales de calcio en la terapéutica, los cuales figuran entre los más ampliamente usados en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, aunque su superioridad sobre los diuréticos no ha sido probada en ensayos clínicos controlados. Estos bloqueadores son más caros y no más efectivos para disminuir las cifras de tensión arterial que los diuréticos y los bloqueadores adrenérgicos. Se citan y analizan algunos de los ensayos clínicos controlados, realizados en las décadas de los 80 y 90, así como varios de los metanálisis donde intervienen dichos bloqueadores. También se informan resultados de estudios observacionales analíticos, en los que se demuestra el riesgo aumentado de sufrir un trastorno cardiovascular por consumir bloqueadores de los canales de calcio, específicamente nifedipina de semivida corta, en cuyo caso se quintuplica su probabilidad de ocurrencia en los hipertensos diabéticos que en los no diabéticos. Se detallan las diferencias farmacológicas existentes entre los citados bloqueadores.

Descriptores: BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO/uso terapéutico; ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES/ prevención & control/mortalidad.

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Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) han sido utilizados en pacientes con enfermedades cardiovasculares por más de dos décadas. Las autoridades reguladoras han aprobado su empleo en personas con angina de pecho, dolor torácico o hipertensión arterial (HTA), pues figuran entre las drogas más ampliamente usadas para el tratamiento de los cardiópatas y también incluso para disminuir la tensión arterial en los hipertensos. ¹

Su uso ha sido promovido con la expectativa de que pueden superar a los diuréticos en cuanto a no producir efectos adversos de tipo metabólico; sin embargo, sus ventajas con respecto a los segundos no han sido probadas en ensayos clínicos controlados (ECC). ²

Estos BCC son más costosos y no más efectivos para controlar la tensión arterial que los diuréticos y los bloqueadores adrenérgicos, pero su actual autorización para el uso clínico se ha sustentado en los resultados de análisis de variables subrogadas, tales como la normalización de las cifras de tensión arterial y la disminución de la hipertrofia ventricular izquierda o ambas, de la microproteinuria y de la macroproteinuria. ³

Desarrollo

En la década de los años 80 se realizaron diversos ECC, donde no se demostró la eficacia de los BCC para disminuir la morbilidad y mortalidad por cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular ⁴ (tabla 1); sin embargo, los resultados de otros dos ECC de mediano tamaño ⁵ parecen sugerir que, en efecto, los BCC pueden ser inferiores a los diuréticos y los IECAS en la prevención de la mortalidad, a pesar de una similar reducción de la tensión arterial.

   Tabla 1. Ensayos clínicos con BCC

Dado que la mayor parte de los ECC han contemplado un número limitado de pacientes y carecido de suficiente poder estadístico para detectar efectos beneficiosos o perjudiciales moderados, se han llevado a cabo varios metaánalisis, con el fin de conocer su efecto global. ⁶

Yusufs et al ⁷ evaluaron la mortalidad e incidencia de reinfarto en hipertensos a los cuales se administraron nifedipina y nicardipina, así como placebo al grupo control (tabla 2), mientras Furgherg et al ⁸ analizaron 19 ECC realizados con hipertensos de mediana edad, quienes recibieron nifedipina a diferentes dosis (tabla 3), y de todo ello se ha podido concluir que en los hipertensos tratados con nifedipina de semivida corta, el riesgo de sufrir un infarto agudo del miocardio (IAM) aumenta en relación con las dosis del medicamento consumidas.

          Tabla 2. Evaluación de la eficacia de nifedipina y nicardipina

     Tabla 3.  Resultados de metaanálisis de 19 ECC en hipertensos. Yusufs
                  et  al, 1995

Pahort et al ⁹ desarrollaron un estudio de cohortes en las ciudades de Boston, Connecticut, New Haven y 2 condados de Iowa, donde siguieron durante 4 años a una cohorte de 906 ancianos, de 71 años o más, previamente excluidos los considerados con bajo y alto riesgo. La variable principal de salida (end point) fue la mortalidad global y se dividió a los pacientes en categorías mutuamente excluyentes, según el tipo de antihipertensivo que consumían: bloqueadores betaadrenérgicos 515, verapamil 77, diltiazem 92, nifedipina 74, IECAS 148.

Los resultados fueron los siguientes, tomando los bloqueadores betaadrenérgicos como 1,0: verapamil, 0,8; diltiazem, 1,3; nifedipina, 1,7; IECAS, 0,9. El riesgo relativo (RR) de la nifedipina con respecto a bloqueadores betaadrenérgicos resultó ser de 4,2 con IC de 95 % (1,1-16,1).

En un estudio de casos-controles efectuado por Psaty et al ¹⁰ y publicado en 1996, que se llevó a efecto en una mutualidad de asociados en Seattle para evaluar la asociación entre la ocurrencia de un episodio primario de IAM y el uso de drogas antihipertensivas y que además abarcó a 623 hipertensos con IAM (casos) y 2 032 hipertensos aleatorizados de un registro de pacientes de la mutua (controles), y se obtuvieron estos resultados:

                                    RR              IC 95%

BCC/diuréticos             1,62           (1,11-2,34)

BCC/betabloqueadores  1,57           (1,21-2,04)

En ese estudio se concluyó que el empleo de la nifedipina de semivida corta estuvo asociado a un incremento del riesgo de sufrir un IAM.

Más recientemente se ha publicado un estudio de casos y controles metodológicamente impecable, donde se comprobó la hipótesis de que los efectos cardiovasculares adversos de los bloqueadores de los canales del calcio son superiores en los diabéticos hipertensos con odds ratio (OR) de 6,85 e IC de 95 % (1,50-31,34), lo que supuso 5 veces el valor de OR en los no diabéticos, dado por: 1,35, IC de 95 % (0,88-2,07). ¹¹

Un metaanálisis (DAVIT-II) ha revelado que el verapamil y el diltiazem disminuyen la mortalidad y los eventos cardiovasculares, comparados con placebo, en pacientes con enfermedad coronaria ¹² (tabla 4).

      Tabla 4. Metaanálisis (DAVIT-II) para evaluar la eficacia de verapamil 
                   y  diltiazem en la disminución de la mortalidad cardiovascular

Farmacológicamente, los BCC presentan características que los diferencian, razón por la cual han sido divididos en dihidropiridinas y no dihidropiridinas ^{13, 14} (tabla 5).

     Tabla 5. Algunas características farmacológicas de los BCC con mayor
                  prevalencia de uso

++ Producen una dilatación arterial y coronaria, con disminución de la TA y efecto inotropo negativo.
-? No se conoce o no es importante.
= No modifican la conducción A-V.

Las dihidropiridinas de semivida larga no parecen condicionar el mismo riesgo de eventos cardiovasculares que las de acción corta. En un estudio de casos y controles anidado en una cohorte de hipertensos se comprobó que el riesgo se eleva en las de acción corta: OR de 8,56, IC (1,88-38,97), p = 0,01. ¹⁵

Conclusiones

Las evidencias son tangibles. Los BCC aún no han mostrado ser más eficaces y sí más inseguros y costosos que los diuréticos y bloqueadores betaadrenérgicos. ^{16, 17}

Los estudios observacionales que presentamos, a pesar de los sesgos que les son inherentes, no dejan de constituir un instrumento eficaz para dar consistencia a la teoría de la inefectividad e inseguridad de los BCC. ¹⁸ Ahora bien, esta asociación es real y biológicamente plausible.

Algunos BCC como el verapamil tienen un efecto inotropo y cronotropo negativo, lo que pudiera justificar su acción beneficiosa en hipertensos con enfermedad coronaria; ¹⁹ en tanto otros como las dihidropiridinas de semivida corta, entre los cuales figura la nifedipina, ejercen efectos inotropo negativo, proarritmogénico e isquemiante (robo vascular) y aumentan el reflejo de la actividad simpática. ^{20 - 24} Todo esto explicaría el aumento de riesgo de IAM en hipertensos consumidores de este medicamento.

También se le atribuye un posible terapéutico insuficiente, derivado de una baja disponibilidad por pocas dosis al día; un efecto prohemorrágico y la alteración.de la apostosis (reparación del material del ADN).

Las guías para el tratamiento de la HTA y salidas del INC establecen las siguientes recomendaciones en relación con los BCC. ²⁵

• Dihidropiridinas de acción prolongada en el tratamiento de la HTA aislada en el anciano.

• Diltiazem en la angina vasoespástica que no responde a otros tratamientos.
• Verapamilo en el tratamiento de las arritmias supraventriculares.

Abstract

Role of Calcium Channel Blockers in the Prevention of Cardiovascular Events

The role played by calcium channel blockers in therapeutics, which are among those most widely used in cardiovascular diseases was reviewed, although their advantages on diuretics have not been proven in controlled clinical trials. These blockers are more expensive and not more effective to diminish blood pressure than diuretics and adrenergic blockers. Some controlled clinical trials carried out in the 80's and 90's are quoted and analyzed, as well as several meta-analysis where such blockers are involved. Results of analytic observational studies are also reported, showing the increased risk of suffering a cardiovascular disorder due to the use of calcium channels blockers, specifically short half-life nifedipine, in which case its likelihood of ocurrence in diabetic than in non diabetic hypertensive patients is five-fold. The existing pharmacological differences among such blockers are detailed.

Subject headings: CALCIUM CHANNEL BLOCKERS/therapeutic use; CARDIOVASCULAR DISEASES/prevention & control/mortality

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Dra. Luisa Maria Boizán Crombet. D-27 apto 8. Distrito José Martí. Santiago de Cuba. 90600. Cuba.

¹  Especialistas de I Grado en Farmacología. Instructoras.
²  Especialistas de I Grado en Farmacología. Máster en Medicina Natural y
   Tradicional. Profesora Asistente.
³  Especialista de I Grado en Farmacología. Profesora Asistente.

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